INDICATIONS OPÉRATOIRES DANS LES APPENDICITES

tions peuvent s'enkyster et rester un long temps dans le petit bassin sans provoquer d'ascension thermique; pas un de nous qui n'ait enlevé des annexes distendues par du pus depuis des semaines et des mois, au milieu de l'apyrexie la plus complète. L'élévation ou la chute de la température et la résolution du foyer ne suffisent donc pas pour révoquer en doute l'existence du pus. Mais ce qui nous permet d'en affirmer la présence, c'est le fait sur lequel nous ne saurions trop insister qu'on Ta trouvé toutes les fois qu'on a incisé la tuméfaction de la fosse iliaque. Sonnenburg, Roux, nous-mêmes, nous ouvrons systématiquement les appendicites dès que nous constatons un foyer; nous avons toujours rencontré l'abcès; toujours au milieu des fausses membranes, en un point variable autour du vermium, se montrait une collection purulente, petite ou grande, simple ou multiple, mais jamais, quel que soit le moment de l'intervention, rapide ou retardé, l'abcès n'a fait défaut. Or il ne faudrait pas prétendre que nos cas fussent exceptionnellement graves. Et les observations des interventionnistes ne se distinguent en aucun point de celles de nos collègues qui s'en remettent au simple traitement médical. Nous avons cité ailleurs des exemples démonstratifs de ce que nous avançons ici.

Il y a donc du pus dans ces appendicites accompagnées d'empâtement de la fosse iliaque. Mais pourquoi, objectera- t-on, inciser cette collection que nous vous accordons être purulente, puisqu'elle peut, tout de même, se résorber seule? Pourquoi ne pas faire bénéficier le malade de l'économie d'une opération? A cela nous répondrons que les guérisons médicales ne sont peut-être pas aussi durables qu'on l'espère : une longue série d'observations ne permettent-elles pas déjà de porter un jugement sur leur valeur? Et presque tous les malades que nous opérons, que, de l'avis de tous, nous devons opérer pour une appendicite, ne racontent-ils pas, que si six mois, un an, deux ans auparavant, ils ont eu une crise semblable traitée par le repos, la diète, l'opium, les saignées ou la glace! Ils en ont guéri, non pas une fois, mais trois, sept fois comme dans un cas que nous avons sous les yeux, seize comme dans une observation publiée. Ils n'en ont pas moins eu à réclamer plus tard une intervention chirurgicale devenue indispensable.

Donc, pour nous, et sauf à modifier notre opinion par des statistiques bien faites, sur des malades nombreux, observés de longues années, — la réponse ne saurait être douteuse : Puisque dans les appendicites véritables, où une tuméfaction nette soulève la fosse iliaque, le traitement médical ne donne qu'une guérison souvent précaire, puisque la récidive est toujours à craindre, puisque le pus collecté peut se résorber sans doute mais d'une manière incomplète, puisque dans l'appendice lui-même persistent des foyers mal éteints qui peuvent se rallumer sous l'influence du moindre écart de régime, du plus léger traumatisme, d'un simple refroidissement, puisque le patient est toujours sous le coup d'une rechute, pourquoi ne pas en finir une bonne fois? Certes nous conseillerions l'abstention si l'opération était dangereuse ; mais elle ne l'est aucunement, et nous n'avons pas le souvenir d'une observation, d'une seule, où la terminaison fatale

soit survenue de son fait. A la suite des opérations d'appendicite on ne meurt que dans les cas graves, justement ceux où la question d'intervention ne se pose pour personne ; elle est résolue à l'avance par l'affirmative et commandée à la fois par l'état général et par l'état local.

S'il en est ainsi, si l'opération n'a aucune gravité par elle-même, si elle donne plus de garantie de guérison définitive, pourquoi la repousser ? D'autant que l'abstention n'expose pas seulement à une série de récidives; il y a des dangers plus redoutables. Nous connaissons bien des observations où les accidents d'appendicite semblent s'apaiser et l'on s'abstient ; puis ils reparaissent tout à coup et la mort en est la conséquence. Nul ne prévoit ce que deviendra le foyer purulent; le plus souvent, dira-t-on, il se résorbe; mais il peut s'ouvrir dans le péritoine, fuser autour du rein, sous la veine cave, le hile du foie, pénétrer dans la plèvre et provoquer des accidents mortels. Cet argument domine notre conduite chirurgicale et c'est par crainte d'une crise nouvelle dont nul ne peut mesurer la gravité à l'avance que nous intervenons dès que le plastron dans la fosse iliaque vient nous révéler l'existence d'un foyer.

2° Opération retardée. — Dans ces derniers temps l'abstention éventuelle vient de prendre une autre forme et se présente avec des arguments plus spécieux. Plusieurs de nos collègues, et non des moindres, n'opèrent pas une appendicite à foyer localisé lorsque l'état général s'amende, lorsque la fièvre tombe et que la tuméfaction tend à s'affaisser. S'il s'agit d'une première crise, il peut survenir, nous dit-on, une guérison durable, et le malade aura fait l'économie toujours appréciable d'une opération. Lorsque la guérison n'est pas définitive ; qu'il reste une douleur fixe ou intermittente, des troubles digestifs, la crainte d'un abcès nouveau, dans ces cas on intervient; mais, ajoutent les partisans de cette opinion, dans des conditions bien meilleures : il n'y a plus de pus; le foyer s'est résorbé, parfois même les néomembranes. L'appendice est libre d'adhérences; on le résèque sans danger, et, argument qui n'est pas sans valeur, on n'a pas besoin de drainer le foyer; on reconstitue la paroi abdominale, que l'on vient de diviser; on suture le péritoine, les muscles, les aponévroses, la peau, et cette paroi est à l'abri des éventrations que l'on observe souvent à la suite des incisions de collections purulentes péri-appendiculaires suivies de drainage du foyer.

Nous ne méconnaissons pas la valeur de ces arguments ; nous les acceptons dans une certaine mesure et nous nous rattachons même à cette manière de voir dans les cas très légers, dans les crises sans gravité où la maladie tourne court dès les premières trente-six heures. Mais dans des cas plus aigus, et lorsque l'existence d'un foyer devient évidente, nous n'oserions nous abstenir. Et pour deux raisons, la première, la plus importante, c'est que nous ne pouvons jamais prédire quel sera le lendemain d'un appendicite, d'apparence même légère; n'y a-t-i pas des cas où le médecin, peu au courant de la question, croit à une simple indigestion, et puis tout à coup les symptômes s'aggravent et la mort survient? Ces cas sont rares, mais ils existent, et cette considération est