TECHNIQUE DE L'INTERVENTION DANS LES APPENDICITES

faite pour vous mettre vite le bistouri en main. La deuxième raison, c'est qu'il est vraiment dur de laisser guérir un malade, et lorsqu'il est bien, et lorsqu'il voudrait jouir de sa convalescence, de le prendre en pleine santé pour lui ouvrir le ventre et lui extirper son appendice. 11 y a là des difficultés de pratique dont il faut tenir compte : en pleine maladie on se soumet facilement aux exigences de la chirurgie; on les discute lorsque le mal est passé.

3° Technique opératoire. — L'incision directe nous semble seule admissible lorsqu'il s'agit d'extirper un appendice enflammé ou d'ouvrir une collection péricsocale. On a beaucoup préconisé l'incision verticale sur le bord externe du muscle droit; elle passe, nous dit-on, sur l'appendice vermiculaire et permet en outre, mieux que toute autre, d'atteindre les collections qui fusent vers le petit bassin; c'est possible, mais, d'ordinaire, l'abcès, ou les abcès, sont dans la fosse iliaque, en bas et en dehors, et les collections contournent le bord externe du cœcum baigné en avant, en dehors ou en arrière par la nappe purulente. Aussi, l'incision oblique qui commence vers la partie moyenne du ligament de Fallope, à 2 centimètres au-dessus de ce ligament, dont elle suit la direction jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure, dépassée d'une longueur à peu près égale au trajet déjà parcouru, nous semble la meilleure de toutes ; Roux y a constamment recours dans ses opérations; à son exemple, nous l'avons adoptée et n'avons eu qu'à nous en louer.

Le foyer est largement ouvert; on évacue le pus; on cherche, sous les fausses membranes, plutôt légèrement soulevées que déchirées, s'il n'existe pas une collection nouvelle, quelque fusée indépendante. On les trouvera en cherchant à dégager l'appendice ; n'est-ce pas lui, en effet, qui est le centre de toutes les inoculations? Aussi, c'est en avant, en arrière, sur ses côtés que les abcès se formeront. Perdu dans les néomembranes, infléchi sur lui-même, fixé souvent contre la paroi postérieure du cœcum, cet appendice est parfois très difficile à découvrir; lorsqu'on y parvient, on le résèque à sa base, et l'on oblitère l'orifice anormal si le trajet n'est pas oblitéré; une double rangée de sutures y suffit, l'une portant sur la muqueuse et l'autre sur la séreuse. Si les adhérences sont trop épaisses, on laisse l'appendice et la guérison n'en est pas moins obtenue dans la plupart des cas. Le foyer purulent est essuyé, drainé par des chiffons de gaze iodoformée; l'incision de la paroi abdominale est diminuée par quelques points de suture; on panse, et la cavité se comble jusqu'à cicatrisation complète.

Cette incision oblique est l'incision de choix. La lecture d'un grand nombre d'observations nous prouve qu'elle répond aux exigences de la plus grande majorité des faits; cependant, il peut y avoir des cas exceptionnels, et les abcès péri-appendiculaires ne sont pas toujours adhérents en avant au péritoine pariétal. L'adhérence peut se faire en un autre point qu'il faut connaître ; il y a grand intérêt, en effet, à aborder La collection purulente au niveau de cette adhérence ; on évite ainsi d'ouvrir la grande cavité séreuse, et de pénétrer dans « le lac péritonéal. » Il est inutile de

risquer l'inoculation de la séreuse et de provoquer une inflammation généralisée lorsqu'on peut se contenter d'inciser un abcès déjà séparé, par les néomembranes, des anses intestinales voisines.

Gerster étudie plusieurs types d'abcès pérityphlitiques : le premier, le plus connu, c'est la collection « ilio-inguinale » que nous avons déjà décrite et sur le mode d'incision de laquelle nous avons insisté plus haut. La collection purulente adhère à la paroi abdominale qui recouvre la fosse iliaque. Ici, pas de discussion possible, et l'incision oblique est vraiment le procédé de choix; Gerster l'admet et Roux le prouve par une longue série d'interventions heureuses. — Un deuxième type est l'abcès pérityphlitique « antérieur » qui peut se combiner avec la forme précédente; mais parfois la fosse iliaque est parfaitement libre, et la collection purulente vient saillir plus haut et plus en dedans, vers l'ombilic. Dans ce cas, l'incision sera élevée aussi et reportée plus haut que de coutume ; on la pratiquera d'ailleurs sur la tuméfaction elle-même, en son point le plus saillant.

Chez plusieurs malades, nous avons eu affaire à cette localisation antérieure. La tumeur était à mi-chemin entre l'épine iliaque antéro-supérieure et l'ombilic; nous l'avons ouverte par une incision directe située plus haut que l'incision classique. C'est ainsi qu'on agira ; le bistouri sectionnera les tissus au point où le pus soulève la paroi abdominale. Mais on n'oubliera pas que l'adhérence antérieure est souvent peu étendue et difficilement appréciable par la palpation ; Gerster propose alors de pratiquer la laparotomie médiane, d'introduire la main dans le ventre, de saisir le point où l'abcès adhère, de le fixer, puis d'y planter un trocart sur lequel on incisera la collection purulente après avoir tiré la main et suturé la plaie de la laparotomie. Il nous cite deux cas personnels où cette pratique a été suivie avec succès. Nous ne saurions la préconiser.

Le troisième type est l'abcès pérityphlitique « postérieur » qui se développe en arrière et qui fait parfois saillie au-dessus de la crête iliaque, tout près de la région rénale. L'incision postérieure serait alors recommandée ; une ponction avec une aiguille aspiratrice, enfoncée au point où l'on soupçonne la présence du pus, indiquerait le trajet que suivra le bistouri. Mais, ici encore, Gerster conseille la laparotomie médiane qui donnera d'utiles renseignements sur la situation de l'abcès et ses adhérences au péritoine pariétal. Nous avons pu ouvrir plusieurs de ces abcès sans recourir à cette exploration. Notre incision, qui partait de l'épine ibaque antéro-supérieure, se dirigeait en arrière et en dehors et n'était, en définitive, que la moitié supérieure — un peu agrandie — de l'incision classique.

Le quatrième type est le type « rectal ». Dans de rares cas, l'appendice, au lieu de se recourber en arrière, contre le ca>cum, pénètre dans le petit bassin, et l'abcès que provoque sa perforation se collecte près du rectum ; une incision de cet intestin a, dans une observation de Gerster, suffi pour amener la guérison. La variété « mésocadiaque » constitue le cinquième et dernier groupe ; l'abcès se développe au milieu même des anses intes-

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tinales et ne présente, en aucun point, d'adhérences avec la paroi ; la masse conglomérée est limitée par l'agglutination de quelques anses entre elles. Il faut alors, par une laparotomie médiane ou par une incision sur le bord externe du muscle droit, arriver sur la collection purulente, séparer doucement et sans rupture deux anses agglutinées ; dès que sourd une petite quantité de pus par un pertuis presque invisible, on l'éponge avec soin, en protégeant de toute inoculation les anses voisines et la séreuse péritonéale ; puis, lorsque la collection est presque tarie, on la désinfecte, on la draine avec un tube entouré de gaze iodoformée qui sort du ventre suivant un trajet aussi direct que possible, par un des angles laissé sans suture.

Toutes ces variétés existent ou même coexistent et une appendicite peut provoquer l'apparition d'un ou de plusieurs de ces types d'abcès. Nous pensons toutefois que Gerster exagère leur importance au point de vue opératoire et multiplie, sans grande utilité, la technique et le lieu de l'intervention. L'incision oblique nous paraît répondre a presque tous les besoins. Dans les abcès du premier type, il n'y a pas de discussion, puisque l'incision passe sur le foyer même de la tumeur. Dans le deuxième type — type antérieur — si la paroi abdominale soulevée n'indique pas le point où l'incision sera faite, la main, introduite dans la plaie oblique, permettra tout aussi bien qu'après la laparotomie médiane de fixer l'endroit où l'incision directe sera pratiquée ; de même pour les abcès postérieurs : nous nous imaginons que, dans le type rectal et mésocadiaque, la désinfection et le drainage de l'abcès à travers le péritoine ouvert se feront aussi bien en ce point que sur la ligne médiane. Quant aux abcès à distance, sur lesquels on a beaucoup appelé l'attention en ces derniers temps, abcès de la fosse iliaque gauche, abcès de la cavité prévésicale, nous n'avons pas à tracer ici les règles qui président à leur ouverture.

En résumé, pour nous, dès que l'appendicite se traduit par une tuméfaction appréciable dans la fosse iliaque droite, nous incisons pour guérir le mal présent, pour éviter des récidives probables et pour conjurer les complications redoutables possibles. De telle sorte que, en définitive, nous conseillons d'intervenir dans toutes les formes d'appendicite : appendicites tuberculeuses, appendicites provoquées parles actinomyces, appendicites purulentes généralisées, appendicites à collections localisées.