CHAPITRE XVII BASSIN

SUPPURATIONS ILIAQUES.

1° Évacuation précoce du pus. — Les suppurations aiguës du grand 'bassin réclament une évacuation hâtive et large, un drainage total, une désinfection assidue. Qu'il s'agisse d'un adéno-phlegmon iliaque, d'une psoïtis, d'une ostéomyélite phlegmoneuse de l'ilium, le péril est le même des fusées à distance, des clapiers anfractueux et stagnants, de la résorption purulente. Dès que vous soupçonnez la formation du pus, et sans attendre une fluctuation nette, souvent occulte en ces collections profondes et tendues, marchez vers le foyer phlegmoneux : des frissons irréguliers, la fièvre vespérale, l'accroissement douloureux de la tuméfaction iliaque sont, à défaut d'un flot nettement perçu, des raisons suffisantes pour agir. Parmi les malades qui meurent à la suite des abcès iliaques, disait Grisolle, « il y en a un sixième au moins qui est emporté par la péritonite » : et cela parfois à une époque très rapprochée du début. Pour la psoïtis, si vous attendez que les lombes ou la région inguino-anale fluctuent manifestement, vous pouvez être certain de la désorganisation totale du psoas iliaque, de l'existence d'un foyer anfractueux difficile à combler et à antiseptiser ; vous avez grande chance enfin d'observer l'envahissement de la hanche : or, pas plus que Gangolphe, nous ne connaissons aucune observation de psoïte suppurée avec envahissement secondaire de l'article coxo-fémoral, qui se soit terminée par guérison. L'atermoiement est surtout funeste dans ces tumeurs phlegmoneuses des fosses iliaques, développées sous l'influence d'un état infectieux comme la puerpéralité, ou par transmission d'une phlegmasie septique voisine, inflammation péricœcale ou appendiculaire ou angioleucite du membre inférieur. Quant à l'ostéomyélite phlegmoneuse, elle peut rapidement « dépérioster » l'ilium, décoller ses épiphyses marginales, nécroser partiellement le corps même de l'os; Konig et Playfair ont signalé de ces formes graves. Le bistouri du chirurgien doit devancer ces dénudations, et, comme pour toutes les ostéites infectieuses, ouvrir une voie précoce au pus et aux antiseptiques.

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Les collections à évolution franchement iliaque seront attaquées par l'incision classique de la ligature de l'iliaque externe. A 10 ou 15 millimètres au-dessus de l'arcade crurale, faites une incision de quatre ou cinq travers de doigt, arrêtée à 3 centimètres de l'épine pubienne et se recourbant en haut, à 2 centimètres en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. Incisez l'aponévrose du grand oblique, et comportez-vous comme l'a si bien réglé Farabeuf, pour désinsérer et soulever le bord inférieur du petit oblique et du transverse. Effondrez sous la pression du doigt ou déchirez à la pince le fascia transversalis : votre index gauche va, en remontant, décoller la graisse, et le tissu cellulaire sous-péritonéal qui peuvent être, d'ailleurs, le foyer même de la suppuration, et écarter le péritoine, souvent épaissi par le travail phlegmasique. Grâce à cette laparotomie sous-péritonéale, le chirurgien reste dans l'espace de Bogros, en dehors de la séreuse : toutes les collections du grand bassin lui deviennent accessibles : il s'ouvre même une voie, comme nous le verrons plus tard, vers les foyers suppures pelviens, d'origine péri-métro-salpingique. C'est l'incision de choix pour les adéno-phlegmons, pour les « souspéritonites », pour les cellulites sous-péritonéales des fosses iliaques : dans les collections prof ondes de la psoïte et des ostéites pelviennes, bridées, les premières par le fascia iliaca, les secondes par le périoste, elle est parfois l'ouverture suffisante, elle reste toujours la contre-ouverture nécessaire.

Car le pus doit être guetté et évacué partout où il pointe, partout où il peut stagner, dans tous les points de déclivité maxima. S'il a eu le temps de fuser vers la racine de la cuisse, en passant sous l'arcade crurale, de migrer vers la fesse, ou, grâce au décubitus dorsal, de cheminer vers les lombes, au-dessus de la crête iliaque, il faudra, en tous ces lieux, établir des contre-ouvertures de drainage.

2° Trépanation du bassin. — Une voie toute naturelle est désignée pour accéder vers les collections iliaques profondes, vers celles surtout qui répondent au plan osseux interne : c'est le passage direct à travers l'os. Dès longtemps, on a troué l'ilium pour aller à la recherche d'esquilles ou pour suivre un trajet llstuleux : les premières tentatives de Ledran, de Bouchet, de Percy sont classiques. Mais c'est Ollier qui a méthodisé la trépanation du bassin, et l'a appliquée à l'écoulement des collections purulentes de la fosse iliaque interne, à l'accès vers des foyers fongueux, à l'arrêt du décollement périostique dans les abcès d'origine ostéale, à l'ablation ou à l'évidement des portions osseuses nécrosées ou cariées, au traitement des affections suppurées de l'article sacro-iliaque ; la thèse de Goullioud (1) a bien exposé cette pratique du chirurgien lyonnais. Verneuil aussi a trépané le bassin pour racler d'anciens foyers d'ostéite ; et la thèse de Weiss (2) a signalé ces observations. Terrillon, en 1889, a porté la question devant la Société de chirurgie; Condamin, dans sa thèse de 1888 et par son mémoire complémentaire de 1893, a bien établi quel est le point de déclivité maxima pour une collection purulente occupant

(1) Goullioud, Des ostéites du bassin. Thèse de Lyon, 1883.

(2) Weiss, Étude sur la trépanation de l'os iliaque. Thèse de Paris, 1880.

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le canal iliaque et, partant, quel doit être le lieu d'élection pour une trépanation typique du bassin, destinée à donner issue au pus et place au drain. De l'autre côté des Vosges, Fischer (1), Kônig, Madelung, Helferich et Rinne (2) ont employé la trépanation iliaque à l'évacuation et au drainage de vieilles cavités pelviennes suppurantes : Rinne la croit, sans doute, une invention allemande, car il n'accorde aucune mention aux travaux français.

La méthode est applicable à toutes les tumeurs phlegmoneuses des fosses iliaques : elle est le traitement de choix des abcès sous-périostiques; Gangolphe (3) vient de la recommander pour l'ouverture des psoïtes ; elle convient aux cellulites sous-péritonéales, aux adéno-phlegmons iliaques, peut-être même aux pérityphlites suppurées, sinon comme incision préférée, du moins comme contre-ouverture utile aux larges foyers rétrocsecaux, bien placée au point déclive.

Enfin, ce n'est point aux suppurations aiguës seulement qu'elle s'adresse : elle s'applique aux abcès osseux chroniques, originaires de l'ilium, du sacrum, de l'articulation sacro-iliaque, et même aux collections ossifluentes dépendant d'une ostéite vertébrale du voisinage : le malade auquel Fischer a trépané l'os iliaque était atteint de carie lombaire, et présentait un gros abcès par congestion, infructueusement incisé, drainé et irrigué par une ouverture sus-crurale. Une des opérées de Rinne avait un gros abcès pelvien, consécutif à une perforation du fond cotyloïdien, 4 au cours d'une coxite tuberculeuse. Ces suppurations chroniques sont parfois intarissables ; le pus stagne et croupit dans des clapiers profonds et tortueux qui peuvent plonger dans le petit bassin ; la désinfection et l'évacuation complètes sont malaisées ; peut-être, suivant l'hypothèse de Condamin (4) et de Terrillon (5), la rigidité des parois est-elle un obstacle au comblement et à la guérison de ces cavités suppurantes, comme c'est le cas des vieux abcès pleuraux? La trépanation assure leur « vidange », facilite leur irrigation, donne accès sur les foyers fongueux pariétaux, et permet la suppression des parties osseuses malades.

Lorsque des trajets fistuleux montrent le chemin, il n'y a qu'à les débrider et à les suivre pour arriver à des points de carie ou de nécrose qu'on gougera et réséquera, à des clapiers fongueux qu'on devra curetter, à des foyers purulents qu'il faudra irriguer et drainer. Il n'y a, en pareils cas, qu'à se laisser guider par le mal lui-même; et, comme l'a dit Ollier, la trépanation du bassiû peut se faire sur la plupart des points de la surface évasée lorsqu'elle est commandée par la nécessité d'évider un foyer tuberculeux intra-osseux ou sous-périostique. La zone juxta-épiphysaire est le lieu d'élection de ces ostéites. De la naissance à la puberté,

(1) Fischer, Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, Bd. XIII, p. 551, 1880.

(2) Rinne, Zur Drainage von Beckensabscessen... Archiv fur klin. Chir., Bd. XXXIV, p. 842 à 848, 1886.

(3) Gangolphe, De la trépanation du bassin dans la psoïte suppurée. Revue de chirurgie, p. 241, 1889.

(4) Condamin, Thèse de Lyon, juillet 1888.

(5) Terrillon, Société de chirurgie, 6 novembre 1889.

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l'ossification de l'acétabulum est le centre maximum d'accroissement et d'activité maxima des éléments médullaires : à cet âge, c'est donc au fond de la cavité cotyloïde qu'est le siège initial et dominant des ostéites, prenant la forme de coxalgies acétabulaires. Au delà de la puberté, c'est au pourtour de l'os iliaque, et vers le cartilage marginal, que le travail d'ossification se complète : donc, c'est au niveau de la crête où, dès l'âge de dix-huit ans, s'est formée une bande osseuse continue entre les épines antérieure et postérieure, c'est vers la tubérosité de l'ischion, l'angle et l'épine du pubis, l'épine sciatique, que les localisations inflammatoires prédominent. L'extrémité du rebord iliaque, entre les deux épines postérieures, est particulièrement signalée par Ollier et Kônig. Les sacrocoxalgies, comme Tindique Ollier, sont le plus souvent consécutives à des iléites postérieures ou à des sacrites latérales ; car, plus que l'articulation sacro-iliaque, le tissu spongieux des épines iliaques postérieures et des