VICES DE CONFORMATION DE L'ANUS ET DU RECTUM

1° Examen, dès la naissance, des orifices naturels. — Une règle est importante : examiner, dès la naissance, l'état des orifices naturels, de façon à constater immédiatement les vices de conformation. Il est vrai que cet examen peut être déçu par l'existence d'un orifice anal coïncidant avec un rectum imperforé. On apprend, dans ce cas, que le méconium n'est pas expulsé ; les langes restent propres ; parfois, les tentatives faites pour administrer un lavement ont fait reconnaître à l'entourage l'existence d'un obstacle. Le médecin doit alors s'assurer d'abord qu'il n'y a point obstruction d'un orifice anormal, situé vers le scrotum, ou à l'entrée du vagin. Si un anus existe, le stylet ou la sonde seront introduits dans sa cavité ; il sera quelquefois possible d'apprécier si l'on est arrêté par une cloison membraneuse peu épaisse ou bien si l'on bute contre une lame de tissu résistante. Quand il n'existe pas de traces d'anus, ce qui coïncide presque constamment avec un abouchement anormal, mais ce qui peut aussi s'observer dans le cas d'une atrésie rectale simple, il faut s'efforcer de préciser à quelle hauteur se trouve l'ampoule rectale. Dans quelques cas, on a pu la sentir bombant vers le plancher périnéal à l'occasion des efforts et des cris ; mais ce renseignement est rare. Une sonde introduite dans l'urètre chez le garçon, dans le vagin chez la fille, a pu parfois apprécier l'absence de l'ampoule interposée en avant du sacrum; mais cette sensation est délicate et peut tromper, témoin le cas de Danyau où la sonde avait touché le sacrum dans toute sa courbure et où l'on avait conclu à une absence complète du rectum, alors que l'oblitération consistait en un simple diaphragme.

S 1er. Cas d'un abouchement anormal. — Quand le méconium sort par un orifice anormal, ce symptôme est remarqué dès les premières heures et le siège de l'abouchement ectopique est souvent facile à reconnaître, quand il siège sur le périnée, sur le scrotum ou le pénis, à l'entrée de la vulve ou du vagin. Une sonde introduite dans la bouche anormale révèle le degré de perméabilité et lalongueur du canal allant de lanus à l'ampoule. Forgue et Reclus. — II. 54

On peut parfois sentir, surtout si une ébauche d'anus existe le bout, de sonde butant contre le cul-de-sac rectal qu'il déprime vers le doigt. — Quand l'abouchement se fait dans la vessie ou dans l'urètre, le mélange de l'urine et des matières révèle la communication anormale. Mais il est difficile de préciser si c'est la vessie ou l'urètre qui reçoivent la fin de l'intestin. Roux, de Brignolles, a dit que, si la totalité de l'urine rendue est colorée par le méconium , l'ouverture est vésicale, tandis que , si les premières gouttes ont seules la teinte verdâtre, l'abouchement a lieu dans l'urètre.

Dans le cas d'abouchement anormal à la vulve et au vagin, l'intervention peut se poser parfois avec le même caractère d'urgence que pour l'imperforation vraie :1a fistule d'échappementfécal est insuffisante, lastercorémie s'accentue ; ouvrez alors un anus périnéal à la façon d'Amussat : c'est l'opération des tout jeunes enfants, des cas pressants, du praticien insuffisamment outillé. On avisera plus tard à guérir la fistule rectovaginale : le temps et la nature en prépareront parfois l'occlusion ou tout au moins la diminution spontanée, quand le courant stercoral aura été divisé ; l'avivement de l'orifice et sa suture par le procédé américain en assureront la clôture.

Si, au contraire, le chirurgien est maître de son moment, s'il a affaire à un anus vaginal de siège peu élevé, fonctionnant assez bien pour ne point compromettre la santé, il attendra que l'enfant ait dépassé la première année et se proposera, en un seul temps opératoire, de créer un anus artificiel et d'oblitérer le trajet anormal : c'est l'extrémité inférieure même du rectum anormalement abouché qui entrera dans la constitution de l'orifice nouveau ; c'est donc la restauration du type normal. Les procédés ne manquent point, et Puech en a fait une judicieuse critique. Le procédé de Rizzoli donne un anus qui présente dans sa constitution ses éléments normaux, et les deux ordres de fibres sphinctériennes ; un périnée solide favorable aux accouchements ultérieurs — deux faits de Rizzoli en témoignent — sépare l'anus de la commissure postérieure de la vulve ; la disparition de la fistule est sûrement obtenue. L'opérée est dans la position de la taille : faites une incision cutanée médiane, étendue de la fourchette au coccyx; séparez les fibres musculaires sousjacentes jusqu'à la mise à nu de l'intestin ; le doigt introduit dans le rectum par l'anus vulvaire va vous servir de conducteur pour disséquer l'orifice vulvaire de son abouchement anormal ; ménagez les fibres musculaires qui peuvent s'y trouver. A l'aide de ciseaux mousses, détachez le rectum de toutes ses adhérences, mais en respectanttoujours les tuniques de l'intestin. La portion inférieure du rectum, ainsi séparée des tissus voisins et du vagin, se porte presque d'elle-même vers le coccyx et l'angle postérieur de la plaie périnéale : là elle est fixée par trois points de suture en arrière et sur les côtés ; les lèvres de l'incision primitive sont ensuite affrontées et réunies en avant du rectum. Dans un fait récent, de notre service à Montpellier, nous avons procédé au clivage du rectum et du vagin suivant le procédé de Lawson Tait et appliqué intégralement les règles de <;ette périnéoplastie.