VICES DE CONFORMATION DE L ANUS ET DU RECTUM

§ 2. Cas d'une imperforation complète. — Dans le cas d'une imperforation complète, le chirurgien, comme le dit S. Cooper, doit se décider à l'instant à créer une issue aux matières, car l'enfant est menacé de périr avec les symptômes d'une hernie étranglée : l'enfant refuse de prendre ou de teter ; les vomissements apparaissent : d'abord constitués par les liquides avalés, lait ou eau sucrée, ils se colorent et prennent un aspect fécaloïde. Le ventre se tend, la face se tire, les cris sont continus, la peau prend une teinte terreuse, le petit malade se refroidit, se cyanose, et, si aucun secours ne lui est apporté, ne va point au delà du 4° ou du 6e jour. L'urgence est moins pressante s'il existe une voie de dérivation, si l'anus est simplement rétréci, ou s'il y a un abouchement anormal préalable. Mais, toujours, l'intervention doit devancer les symptômes graves de rétention et il y a tout avantage à rétablir de bonne heure le type anatomique normal ou à établir une voie dérivée, permanente et bien placée, d'évacuation fécale.

A quelle hauteur le rectum se termine-t-il ? Voilà une question intéressante à trancher, car le choix de l'intervention se subordonne à cette situation du cul-de-sac terminal.

I. Choix de l'intervention. — Le débat, en effet, s'établit entre ces deux méthodes : l'anus ouvert au périnée, suivant les règles surtout tracées par Amussat, c'est-à-dire placé en un point conforme ou très analogue au siège normal; l'anus contre nature, dont l'emplacement de choix est à la région iliaque, selon la méthode de Littre. Or, si l'anus périnéal est la méthode d'élection, chaque fois que l'ampoule rectale est accessible et que ses parois peuvent être mobilisées et amenées à la peau, l'anus iliaque s'impose dans les cas où le cul-de-sac terminal est haut situé , restant au voisinage du promontoire, échappant aux recherches et ne pouvant être descendu vers le périnée. Ce diagnostic, comme nous allons le voir, reste trop souvent en suspens. L'étroitesse du bassin, caractérisée par le rapprochement des ischions, est un indice assez constant d'un arrêt de développement du rectum et une indication assez nette de l'opération iliaque ; mais ni la tension du périnée pendant les cris de l'enfant, ni la présence d'un anus bien constitué, ni le cathétérisme vésical ou vaginal ne permettent d'affirmer qu'il existe une ampoule assez basse pour être amenée au périnée. Il est donc fréquent que l'on commence par entreprendre une intervention périnéale ; mais il est indiqué, devant une recherche infructueuse, de ne point la poursuivre à outrance, de ne pas la compliquer d'une prolongation opératoire dangereuse ou d'une dissection aveugle. L'anus iliaque, grâce à sa précision technique et à la protection antiseptique du péritoine, est devenu d'une telle bénignité qu'il vaut mieux alors commencer par parer au plus pressé en ouvrant une issue aux matières retenues. Au moment où on l'établit, on pourra d'ailleurs explorer avec une sonde la profondeur du cul-de-sac rectal et apprécier s'il sera possible ultérieurement d'ouvrir un orifice au périnée, auquel cas on s'efforcerait d'établir un anus artificiel provisoire, curable, c'est-à-dire étroit et sans éperon saillant. Et même, comme vient de le proposer Delagenière, on

peut profiter de l'incision au-dessus de l'arcade pour se porter vers l'articulation sacro-iliaque gauche, chercher le bout de l'intestin, le mobiliser, -et s'efforcer de l'amener vers le périnée incisé, quitte à établir un anus iliaque si cette mobilisation paraît irréalisable. L'adoption de l'anus iliaque, opération de désobstruction sinon de réparation anatomique parfaite, s'impose avec d'autant plus de netteté que les signes de rétention fécale se dessinent avec plus de gravité : tel enfant, né depuis 2 ou 3 jours, présente des vomissements répétés, s'affaiblit, se refroidit : il n'y a pas de temps à perdre et, hormis le cas de l'obturation par une membrane peu épaisse ou d'une ampoule bombant nettement vers le périnée, il faut s'empresser d'ouvrir l'anus, au lieu d'élection, sur l'S iliaque. Trélat l'avait déjà dit : « Chaque heure qui s'écoule depuis la naissance diminue l'opportunité de la méthode périnéale, si bien que, parfaitement indiquée dans les premiers moments, elle peut cesser de l'être quand les accidents généraux ont paru. »

La certitude absolue sur le siège de l'ampoule nous échappe souvent, nous l'avons dit. Le diagnostic est simple et l'intervention facile lorsque ce cul-de-sac n'est séparé de l'anus imperforé que par une cloison mince •et résistante, à travers laquelle le méconium peut transparaître en tache brunâtre : mais ces cas sont exceptionnels. Le plus souvent le diagnostic n'a point cette évidence. Il n'y a pas à tenir compte de la variété de la malformation anale ; les cas où l'anus existe plus ou moins bien conformé appartiennent aussi bien aux minces oblitérations membraneuses qu'aux épaisses et longues atrésies ano-rectales. La saillie des tissus pendant les cris ou les efforts de l'enfant est aussi décevante : avec bien des chirurgiens, nous nous y sommes trompé, dans un cas récent observé dans notre service. Cela tient à ce que, quand le rectum flotte librement dans le détroit supérieur du bassin, la vessie ou le vagin n'ayant point son soutien postérieur font saillie jusque dans la courbe sacro-coccygienne et remplissent l'excavation. — Enfin, nous l'avons vu, le cathétérisme du vagin ou de l'urètre ne saurait permettre d'affirmer avec certitude la présence ou l'absence, au-devant du plan du sacrum, de l'ampoule rectale.

II. Technique de l'intervention. — De là, la nécessité d'une intervention clairvoyante et d'un champ opératoire suffisant. L'enfant, enveloppé chaudement, est placé dans le décubitus dorsal, le bassin bien élevé, le périnée en pleine lumière, les cuisses fléchies et écartées. Le chirurgien étudie la résistance des tissus, à la place que doit occuper l'anus, ou les vestiges qui y existent. Une sonde étant introduite dans la vessie ou dans le vagin, suivant le sexe, faites sur la ligne médiane une incision partant de l'anus s'il existe, du scrotum ou delà fourchette s'il est absent, et allez jusqu'au coccyx. L'infundibulum anal sera fendu, en arrière, et son fond examiné attentivement. Incisez à petits coups, et touj ours sur la ligne médiane, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les couches du plancher : épongez à chaque coup, et explorez. Allez ainsi à la recherche de l'ampoule, vous guidant d'une part parla sonde introduite dans l'urètre ou le vagin, de l'autre par

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la face antérieure du coccyx et du sacrum ; pour plus de sécurité, abandonnez dans la profondeur le bistouri pour la pince et la sonde cannelée. Le doigt du chirurgien explore la plaie : deux écarteurs de Volkmann érignant latéralement les deux côtés de l'incision, cherchez, comme un fil conducteur, qui trop souvent fait défaut, le cordon musculaire ou fibreux allant de l'anus au cul-de-sac terminal. Reconnaissez en haut le cathéter placé clans la vessie ou le vagin : ce contrôle est d'autant plus utile que, plus souvent qu'on ne l'a publié, le chirurgien, trompé parle refoulement du vagin ou de la vessie, les a incisés, croyant sentir une ampoule emplie de méconium. C'est surtout en avant que doivent se diriger les recherches, le rectum étant fréquemment fixé par des liens fibreux ou musculaires au col ou au bas-fond vésical, au vagin ou à l'utérus. Ces adhérences, vestiges de l'état fœtal, sont importantes à noter au point de vue opératoire : il faut les détruire, prudemment, avec les ciseaux mousses, si l'on veut aider le mouvement de descente du rectum vers le périnée. Vous apercevez dans le fond de la plaie une tache brune, circonscrite et dénudée par la sonde cannelée ; elle fait une saillie rénitente et arrondie que les cris de l'enfant ou la pression sur l'abdomen font bomber: c'est l'intestin.

Votre incision, déjà profonde, n'a rien trouvé : faites écarter les deux bords de la plaie et prolongez en haut l'incision médiane ; la pointe du coccyx est à nu ; avec deux coups de ciseaux, rasant les bords latéraux, désinsérez les parties molles ; séparez-la en haut du corps de l'os soit avec la pointe du bistouri, soit avec les ciseaux. Vous pénétrez ainsi dans un tissu cellulo-fibreux, facile à déchirer avec un instrument mousse, et qui ne renferme aucun organe important. Ne perdez pas la ligne médiane : vous allez apercevoir la tache livide, révélatrice de l'ampoule. — Cette résection du coccyx, anodine etbien conforme à nos habitudes actuelles d'accès vers le rectum par la voie sacrée, agrandit singulièrement le champ opératoire et facilite la recherche de l'intestin. Si le rectum se termine trop haut et si l'on ne trouve rien, il faut d'emblée passer à l'incision iliaque pour l'établissement de l'anus contre nature ; mais l'on peut encore profiter de cette incision pour insinuer la main, chercher à déterminer le niveau du cul-de-sac terminal et tenter de l'amener vers le périnée incisé.

L'anus doit être soigneusement bordé de muqueuse, pour ne point s'infiltrer de matières et demeurer stable. Fixez l'ampoule avant de l'ouvrir, pour éviter l'ascension de l'intestin. A l'aide de l'aiguille courbe, passez 4 fils, 2 de chaque côté, à travers la peau et les parois de l'ampoule, et attirez doucement cette dernière. Confiez les anses à l'aide, deux par deux, sans être nouées ; incisez entre les fils de droite et ceux de gauche dans une étendue de 8 à 10 millimètres. Un flot de méconium s'écoule, qui redouble d'abondance pendant les cris de l'enfant. Irriguez fortement à l'eau boriquée tiède. Achevez, s'il en est besoin, la mobilisation de l'intestin en le dénudant à la sonde cannelée ; placez de nouvelles sutures, complétant l'ourlet muco-cutané, surtout aux commissures antérieure et postérieure du nouvel anus; serre/, les points Latéraux, après avoir avivé l'infundibulum anal de façon a opposer des surfaces cruentes; retroussez

exactement la muqueuse par des points superficiels à la soie fine. L'orifice doit admettre au moins l'extrémité de la phalangette du petit doigt : l'introduction du petit doigt, répétée 3 à 4 fois par jour, maintiendra plus tard son calibre, et empêchera toute tendance à la coarctation.