TUMEURS CÉRÉBRALES : INDICATIONS OPÉRATOIRES. C

enlevées. Mac Ewen (1) a guéri une monoplégie brachio-crurale par l'ablation d'une tumeur syphilitique du lobule paracentral. Kellock- Barton (2) a raclé à la curette une gomme ramollie occupant la partie supérieure du lobe antérieur, et grosse comme un petit œuf : sa malade, il est vrai, avait une nécrose syphilitique du frontal, et c'est au cours de la trépanation entreprise pour retirer le séquestre que, trouvant la duremère tendue et jaunâtre, le chirurgien fut conduit à l'inciser, pénétrant ainsi jusqu'au sypbilome sous-jacent. Abbe a guéri son malade, atteint d'épilepsie jacksonienne — main droite — par l'excision d'un foyer de pachyméningite adhérent à l'écorce.

« Je suis certain, déclarait Horsley au Congrès de Berlin de 1890, que la pachyméningite go mineuse, dont la tendance est grande à récidiver, même après ablation de la plaque initiale, n'est qu'améliorée et non guérie par le traitement spécifique; et, pour les gommes cérébrales, les autopsies m'ont convaincu qu'il en est de même : pour les guérir, le seul moyen, tout comme pour les tubercules, consiste à les extirper, et j'ai ainsi obtenu des succès. » Voilà certes une conclusion qui mérite débats. « 11 serait sage, ajoute Horsley, de se fixer, dans le traitement spécifique, la limite de six semaines : si, au bout de ce temps, il n'y a pas une amélioration très nette, n'hésitons pas à faire une trépanation exploratrice : les tumeurs ne deviennent inopérables que parce qu'on perd son temps à cette thérapeutique. » Or, nous avons en France une façon plus clinique d'interpréter ces insuccès de la médication spécifique. Contre une gomme du cerveau, lésion propre, spécifique, primitive, la médication spéciale est généralement puissante, nous dit Fournier; elle ne fait rien contre les lésions banales, secondaires : que peuvent l'iodure et le mercure contre une oblitération vasculaire, un ramollissement ischémique, un « rayonnement de la phlegmasie » ? La lésion s'est, comme disent les médecins, émancipée de sa cause.

3° Néoplasmes inaccessibles ou inextirpables. — Bergmann, commentant le tableau de White (3), qui réunit 100 cas de tumeurs cérébrales, arrive à réduire à neuf le nombre de ces néoplasmes opérables ; encore cinq de ces tumeurs siègent-elles dans le cervelet, une dans le lobe frontal, une dans le lobe occipital : en voilà donc sept à exclure, car aucun « symptôme focal » ne les révélait. Sur six cents observations, Allen Starr (4) ne trouve que 37 ablations possibles, soit 6 p. 100. Knapp, sur 40 cas, n'en trouve que deux opérables, et, en examinant les 487 cas réunis parBernhardt,ilestimeà 7 p. 100 le nombre des tumeurs opérables. Il e.st logique de dire, avec Starr et Broca, que ces statistiques sont fondées sur des résultats d'autopsie et que, partant, « l'observation est prise à une période où la chirurgie est, par définition, impuissante. » Cette correction peut relever le chiffre des tumeurs opérables, mais ne modifie en rien

(1) Mac Ewen, British med. Journal, 11 août 1888.

(2) Kellock-Barton, Annals of Surgery ,28 janvier 1889.

(3) IIale Wiiite, Gwjs Hospilal Report, 1886.

(4) Allen Starr, La chirurgie de l'encéphale. Traduction par Chipault, 1895, p. 179.

celui des lésions inaccessibles d'emblée : tels ces néoplasmes, si fréquents chez les enfants, qui atteignent les ganglions de la base, la protubérance, et le bulbe, et que Starr trouve 185 fois sur 600; telles la plupart des tumeurs cérébelleuses qu'il a rencontrées 141 fois. On voit à quelle faible minorité on peut restreindre le nombre des tumeurs cérébrales qui réclament l'action chirurgicale !

Car, ce n'est pas tout que d'avoir pu faire le diagnostic topographique d'une tumeur de la zone rolandique. Comme le demande Bergmann, il faudrait encore déterminer si cette tumeur est infiltrée ou limitée : dans ce dernier cas seulement, son extirpation complète sera possible. Or, bien que l'intensité des symptômes de compression et leur développement rapide soient l'indice assez probable d'une tumeur infiltrée, il n'y a là rien de certain. Certes, avec l'antisepsie, le chirurgien a le droit d'ouvrir la cavité crânienne pour voir si la lésion est extirpable, « quitte à se replier en bon ordre si la victoire lui paraît impossible (I) » : mais il s'en faut que ces trépanations exploratrices, avec incision des méninges, ponction ou palpation du cerveau, aient l'innocuité des laparotomies exploratrices avec lesquelles quelques-uns ont voulu les comparer : sur quatre interventions analogues, Knapp et Bradford signalaient déjà deux morts, l'une par shock, l'autre par troubles respiratoires. Lucas Championnière, luimême, a insisté sur cette gravité.

B. — Technique de l'intervention.

On s'accorde actuellement à ne point faire l'opération en un seul temps : Keen et Horsley ont montré par leur large expérience, qu'il faut scinder en deux l'acte chirurgical si Ton veut éviter les morts opératoires par choc. Dans une première intervention, on ouvre la boîte crânienne ; après quelques jours de repos, on attaque, dans un deuxième temps la tumeur elle-même.

1° Premier temps : Ouverture du crâne. — Les soins préopératoires, l'asepsie, l'anesthésie, l'incision et l'hémostase des parties molles seront

Fis. 14. — Scie d'Horslev.

exécutés suivant les règles tracées au chapitre de technique générale. La première couronne de trépan ouvre le crâne au niveau du siège présumé de la lésion : cette première rondelle sera examinée avec soin ; un simple épaississement, siégeant sur un point de sa périphérie, peut devenir une indication montrant en quel sens doit s'agrandir la brèche. Si rien ne révèle cette orientation, c'est d'après les symptômes observés qu'on continuera à découvrir la zone des centres. Jusqu'à présent, on procédait

(1) Bnoc.v et Sébileau, Gazette des hôpitaux, août 188S.

ainsi : une deuxième, une troisième couronne étaient appliquées : le ciseau, les pinces emporte-pièce, les cisailles incisives faisaient sauter les ponts intermédiaires et élargissaient la brèche. Les chirurgiens anglais et américains, et à leur tête Horsley et Keen, ont abandonné le trépan et les pinces coupantes, le ciseau, qui donne des morceaux plus nets, plus capables de reprendre par greffe, mais qui a l'inconvénient de commotionner le cerveau. Comme il convient d'aller vite, c'est ici que l'emploi de scie à moteurs (1) peut rendre des services : grâce au moteur élec-

Scie circulaire d'Hawskley, mue par l'électricité.

trique, disait tout récemment Bergmann (2), on peut détacher en deux minutes un grand lambeau osseux. Comme, d'autre part, il faut faire de larges brèches, la méthode de la résection temporaire trouve ici une de ses meilleures indications.

2° Deuxième temps. — § 1er. Exploration des méninges et de l'encéphale : tumeurs corticales superficielles. — Deux ou trois jours après, quand le malade est remis du premier traumatisme, on passe au second temps. Le lambeau cutané est désuni et rabattu. La brèche est faite par avance, assez large pour ne point mériter de retouches : il s'agit d'examiner l'encéphale et ses méninges. D'après Horsley, la dure-mère, malade ou adhérente à une tumeur, est modifiée en sa couleur : d'abord hyperémiée, elle prend plus tard une teinte jaunâtre, et parfois, à sa face profonde, une colorationlie de vin. Le signe de Roser-Braun, l'immobilisation de la dure-mère, indique souvent un abcès, parfois une tumeur sousjacente. Si la dure-mère présente des adhérences avec la substance cérébrale, un foyer de pachyméningite suppurée, comme dans les observations plus haut citées de Mac Ewen et de Wiliams, il faudra la réséquer à ce niveau. — En tous cas, l'incision de la méninge n'est point une aggravation notable ; on est donc autorisé à ouvrir la dure-mère soit en croix, soit en croissant. La surface du cerveau devient alors explorable.

Ses modifications de couleur et de saillie seront l'objet d'un attentif examen. Voici, par exemple, l'opération de Péan (3) : « En examinant avec soin la pie-mère, nous vîmes que, en avant, sa transparence était normale, tandis que, en arrière, elle était jaunâtre et un peu bombée. Elle recouvrait donc en avant une circonvolution manifestement normale, tandis que, en arrière, il nous semblait qu'elle était soulevée par un néoplasme. Nous prîmes alors le parti de l'inciser à son tour circulairement autour de

(i) Terrier, Traitement chirurgical des tumeurs cérébrales. Gazelle hebdomadaire, 1er décembre 189-i.

(2) Voir Bergmann, Société allemande de chirurgie. XXIVe Congrès, avril 1895.

(3) Péan, Gélineau et Ballet, Académie de médecine, 29 février 1889.

il) CRANE ET CERVEAU : TUMEURS.

la portion jaunâtre et de chercher à la détacher: nous vîmes de la sorte qu'elle adhérait à une tumeur reconnaissant à sa coloration blanc jaunâtre. » Dans une intervention de Keen (1), le crâne est ouvert par une grande baie de 7 centimètres sur 6 : une tumeur apparaît, que le doigt énuclée aisément: elle pèse 99 grammes, a 7 centimètres de longueur, 6 centimètres de large et A centimètres et demi d'épaisseur; c'est un fibrome adhérent à la dure-mère, mais non au cerveau. — Dans ces néoplasmes superficiels, encapsulés, l'ablation se simplifie : Péan énuclée la tumeur du tissu cérébral qui l'enchâsse et constate « la présence d'une cavité formée vraisemblablement par refoulement de la substance grise ». Les kystes du cerveau, comme le dit Starr, peuvent avoir un substratum gliomateux, gliosarcomateux : ils nécessitent plus que leur simple drainage et indiquent l'extirpation; mais la difficulté pratique est de se prononcer sur cette qualité. Si Oppenheim et Kohler, Mac Burney et Starr s'en sont rendu vite compte, Stieglitz et Gerster, de Grasser, ont trouvé, dans leurs cas, une paroi lisse, semblant appartenir à un kyste simple.

§ 2. Tumeurs pénétrantes du cortex ou sous-corticales. — ■ Il en est autrement, et pour la découverte et pour l'ablation, quand la tumeur plonge dans la substance cérébrale. Il peut arriver, comme cela s'est présenté dans une opération de Horsley, que la tumeur présente une partie découverte et des prolongements cachés sous l'écorce : la portion apparente est d'abord attaquée, et l'incision ou l'excision du tissu cérébral, qui, dans le cas de Horsley, était « sombre et livide », permet d'atteindre la masse sous-corticale. — Les difficultés sont à leur comble lorsque la tumeur est totalement sous le cortex. La vue devient alors insuffisante; il ne faut point hésiter à palper du doigt la surface cérébrale. Ainsi, la palpation permet à Mac Ewen (2) de découvrir un nodule profond à la partie supérieure de la pariétale ascendante, et l'incision du manteau en ce point met à nu un tuberculome gros comme une noisette. Weir et Seguin (3) font au crâne une ouverture de 7 centimètres sur 5: la surface cérébrale ne présente d'abord rien d'anormal; ce n'est qu'après une palpation « appuyée » que Weir sent une résistance marquée : alors, en divisant le tissu de la circonvolution, il découvre à 2 centimètres de profondeur, en pleine substance blanche, une tumeur de la grosseur d'une amande, non encapsulée, qu'il extirpe. — Bradford (4) reconnaît par la palpation un point plus fluctuant: il incise l'écorce à ce niveau, explore la plaie cérébrale avec l'index, ne trouve rien d'abord, élargit son incision et finit par sentir du doigt et par énucléer une grosse tumeur sous-corticale de plus de 53 grammes.

En somme, une tumeur, même profonde, est énucléable, pourvu qu'elle soit. encapsulée : quand le néoplasme est infiltré, l'extirpation devient

(1) W. Keen, Three succesful cases of cérébral surgery. Americ. Journal of med. Sciences, octobre 18S8, p. 329.

•2 .Mac Ewen, Congrès de l'Association britannique, août 18SS.

(3 Weir et Seguin, American Journal of med. Sciences, juillet et août 1888, p. 25. i Bradford, Boston med. and surg. Journal, 4 avril ISS'J, p. 328.

périlleuse. Enlever la masse par morcellement, par raclage, avec le doigt, la spatule, la curette, est un procédé qu'ont utilisé Kellock-Barton (1), qui gratta à la curette une gomme ramollie, probablement dure-mérienne, de la grosseur d'un petit œuf; Fischer (2), qui, après une trépanation infructueuse, rouvrit plus tard la cicatrice et trouva une masse sarcomateuse se prolongeant dans le cerveau, dont il enleva ce qu'il put avec les doigts; Godlee (3), qui gratta à la curette un gliome cortical; Weir, qui, avec Birdsall (4), énucléa au doigt et à la spatule, après l'avoir incisé, un énorme sarcome du lobe occipital pesant 140 grammes. D'autres opérateurs ont excisé la zone cérébrale attenante : Williams l'a fait; Horsley, enlevant une tumeur de 12 millimètres de largeur enchâssée en partie sous le cortex, résèque sur une étendue de 12 millimètres le tissu cérébral « sombre et livide », et excise le centre de la région du pouce, « aura motrice » des crises épileptiques; dans un autre cas, chez un malade de trente-huit ans, il extirpe un gliome de l'hémisphère droit, du poids de 4 onces et demie, et ne craint point de porter l'incision jusque dans le tissu cérébral sain, et dans la profondeur jusqu'à la substance blanche. Le malade ne succombe que trois mois après la récidive.

^ 3. Tumeurs diffuses. — Bergmami estime que l'extirpation des tumeurs diffuses ou trop volumineuses est à rejeter : le chirurgien doit s'en tenir à l'ouverture exploratrice du crâne et des méninges ; comme extrême limite, il peut aller jusqu'à l'incision de l'écorce; mais il ne doit point poursuivre l'entreprise. Et la lecture dés opérations publiées nous range à son opinion. En admettant la plus favorable hypothèse, le malade peut ne point mourir de l'opération ; mais, comme on n'a point dépassé la zone néoplasique, il ne tarde pas à succomber à la récidive : le malade de Fischer est mort, moins de trois mois après, de sa tumeur récidivée; au bout de trois mois aussi, le malade de Horsley; Limont (5), qui ne put réaliser que l'extirpation partielle d'un gliome, vit la récidive se montrer rapidement. — Le plus souvent, ces extirpations de tumeurs diffuses sont promptement mortelles : le malade de Knapp et Bradford meurt trois quarts d'heure après l'opération ; celui de Birdsall et Weir, à qui on enlève un sarcome de 140 grammes, succombe dans la nuit qui suit; l'opéré d'Hirschfelder 6 va jusqu'au septième jour.

3° Dangers opératoires. — Les dangers sont multiples. Le shock est intense, et tous les stimulants diffusibles furent impuissants à le combattre chez les opérés de Bradford, de Weir et Birdsall. Ce péril est tel qu'il donne une haute valeur à la méthode préconisée par Horsley et Mac Ewen de l'opération en deux temps.

Bergmann redoute après ces interventions un œdème cérébral par décompression, dont il fournit une longue étude physiologique. Beach,

(1) Kkllock-Barton, loc. cil.

■1 Fischer, Cenlralblalt fur Chirurgie, 1889, n° 29, p. 42.

(3) Bknnett et Godlee, The Lancet, 18<sô, vol. I, p. 13.

(4) Weir et Birdsall, loc. cit.

(5) Limont, Brilish med. Journal, 28 octobre 1889.

(6) Hirschfelder, Pacific med. and surg. Journal, 188G, p. 210.

Chisolm, Fraser, Jaboulay, Polosson, ont vu mourir dans les premiers jours, leurs opérés par li;/perlhermie extrême, non septique.

L'hémorragie est plus menaçante : elle retentit vite sur les centres nerveux. L'hémorragie des troncs superficiels, avec la bande d'Esmarch serrée autour du crâne, est réduite à néant; mais celle des vaisseaux diploïques est plus grave : Horsley l'arrête avec un mastic composé de paraffine et vaseline, 50 grammes, acide phénique o grammes : il l'étalé avec le doigt sur la section de l'os. Comme le fait Championnière, il est plus commode de maintenir, pendant quelques instants, une éponge appliquée sur la tranche osseuse ou d'écraser le diploé sur cette tranche.

Les hémorragies des méninges, des sinus, et surtout de la substance cérébrale sont encore plus sérieuses. Aveclaforcipressure, l'acupressure, la ligature sur leténaculum, il est facile d'arrêter les premières. L'hémorragie qui résulte de l'ouverture d'un sinus paraît d'abord troublante : l'opérateur ne doit point s'en émouvoir; fermant d'une éponge ou du doigt l'orifice, il « empilera » dans le sinus de la gaze iodoformée ou des faisceaux de catgut, entre les mailles duquel le sang répandu se coagule; plus tard, ce catgut se résorbe. Lister et Championnière ont recommandé ce procédé ; une fois, entre autres, dans une hémorragie du sinus longitudinal supérieur, il ne fallut pas moins de 7 mètres de gros catgut pour permettre à Championnière de tarir l'écoulement. La ligature du sinus a été plusieurs fois réalisée avec succès, et von Bergmann s'en déclare partisan.

Les hémorragies de la substance cérébrale peuvent devenir redoutables dans le cas de tumeur diffuse, non énucléable : ainsi est mort l'opéré de Weir que deux transfusions n'ont pas sauvé. Godlee a pu la combattre par le galvanocautère : mais peut-être cette cautérisation n'a-t-elle point été étrangère à l'encéphalite qui a enlevé son opéré. La majorité des chirurgiens la repoussent et s'en tiennent au tamponnement" sous toutes ses formes : Bergmann préconise l'emploi d'un tampon de gaze iodoformée par-dessus lequel il suture le cuir chevelu; au bout de vingt-quatre heures, il enlève les points de suture et retire le tampon. 11 pourrait être utile de diagnostiquer à l'avance l'abondante vascularité des néoplasmes, habituelle dans le cas de gliome. Suivant Starr, on peut en trouver un signe dans la variabilité des symptômes, due elle-même aux variations de l'afflux sanguin vers la tumeur et partant aux variations de son action compressive.

11 est arrivé à des opérateurs de ne pouvoir achever l'intervention. Heath (1) diagnostique une lésion de la frontale ascendante, et trépane au niveau de son extrémité supérieure : la matière cérébrale lui paraît <( anormalement foncée »; il l'incise. Il trouve dans la profondeur une tumeur adhérente, qu'il abandonne. En dépit d'une hernie cérébrale, son patient survit encore treize mois après, aveugle et toujours paralysé du bras gauche. — D'autres chirurgiens n'ont point rencontré le néoplasme

(l) Heaïh, The Lavcel, 1888, p. G71.

et ont fait une trépanation « à blanc ». Ainsi, Hammond (1) enlève quatre rondelles de trépan, incisela dure-mère, plonge sur différents points du cerveau une aiguille hypodermique : toutes tentatives infructueuses. La mort survient vingt-quatre heures après; et l'on trouve dans la zone motrice trois kystes contenant un liquide séreux. Fraser (2) trépane, au pied de la frontale ascendante, un hémiplégique aphasique : un couteau à cataracte est introduit dans le cerveau, en des directions différentes et sans résultat ; trois jours plus tard, le malade succombe, et la nécropsie montre un large gliome du lobe temporo-sphénoïdal, ayant envahi la circonvolution de Broca. Amidon et Weir (3) découvrent le haut de la région rolandique chez un homme qui succomba peu après avec un sarcome dans le cervelet. Pilcher (4) intervient pour une tumeur dont le siège ne peut être déterminé; mais, comme il y a eu traumatisme antécédent, c'est à ce niveau qu'il trépane. 11 ne trouve rien, en dépit d'une hardie exploration au trocart. L'opéré meurt trente-huit heures après : son autopsie découvre un gliome de la moitié antérieure de l'hémisphère gauche, s'étendant dans toute l'épaisseur du corps calleux!

Et quand l'intervention a pu être menée à bonne fin, tout n'est pas terminé. L'antisepsie de la plaie, pour laquelle on supprime le drainage, l'affrontement au crin de Florence, sauf au point le plus déclive, prépareront des suites simples. Mais il faut compter avec la hernie du cerveau. Chez le malade de Bennett, elle se produit quelques jours après, acquiert le volume d'une orange, et s'accompagne d'une méningite mortelle au vingt et unième jour. Chez le malade de Barton, elle entraîne la mort vingt-sept jours après l'opération. Chez le patient de Keen, ce n'est que plus d'un mois après qu'elle se développe : 34 greffes cutanées en recouvrent la surface, et au bout de trois mois la cicatrisation est complète. C'est pour parer à cette éventualité que, à l'imitation de Mac Ewen, la plupart des chirurgiens regreffent les rondelles enlevées : Championnière estime qu'avec la réunion per primam on peut se passer de cette greffe ; elle n'est valable que pour les cas de brèche osseuse trop large et trouve sa meilleure réalisation dans les procédés actuels de résection temporaire du crâne.