ABCÈS DE LA RÉGION ANO-RECTALE

successeurs immédiats, est le seul à accepter sans restriction la doctrine nouvelle ; le seul à proclamer que les abcès du fondement doivent être traités comme on le ferait d'une fistule, et que le rectum et son sphincter seront sectionnés d'une manière préventive, sans attendre la formation certaine du trajet fistuleux. Et il est tellement le seul que, dès le tome troisième des Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, Foubert, le célèbre directeur de la Compagnie, nous donne une réfutation en règle de l'opération de Faget. Dans son travail « sur les grands abcès du fondement », il s'élève contre la section précoce de l'intestin ; il lui préfère l'ouverture simple de la collection purulente qui suffît quelquefois pour amener une parfaite guérison ; si une fistule se forme, il sera toujours temps de l'opérer. Il nous donne huit observations, fort contestables d'ailleurs, à l'appui de sa doctrine qui, — toujours d'après le bénévole éditeur des Mémoires — « fut généralement suivie » ; note pour le moins contradictoire avec la note identique qui accompagne le travail de Faget : on ne peut à la fois imiter Faget et Foubert, inciser le rectum et ne pas l'inciser.

Voici donc les deux thèses contradictoires en présence, « Faget contre Foubert ». Leur succès fut inégal, et le Dr Emile de Barrau de Muratel montre bien, par des recherches bibliographiques étendues, que l'opinion de Foubert a, jusqu'à nos jours, dirigé la conduite de la presque unanimité des chirurgiens. Quelques-uns suivent ses préceptes à la lettre et se contentent, dans tous les cas, de la ponction simple de l'abcès ; d'autres, moins systématiques ou moins exclusifs, admettent le procédé de Faget lorsque la collection purulente de la marge de l'anus a déjà perforé le rectum ; alors seulement ils incisent à la fois la peau et l'intestin. C'est la pratique de Sabatier,de Mânes, de Bégin, de Ribes, de Velpeau, de Daniel Mollière, de Duplay, de Gosselin,deNélaton ; et, parmi les contemporains, nous ne trouverons guère que Chassaignac, Yerneuil et Trélat qui, après ouverture de l'abcès, aillent à la recherche du décollement, le trouvent et le sectionnent.

Pour que des chirurgiens de la valeur de Sabatier, de Bégin, de Gosselin, de Velpeau, de ?sélaton, qui connaissaient le procédé de Faget, lui aient préféré la simple ponction de Foubert, il leur fallait des raisons puissantes. La plus sérieuse, mais peut-être celle qu'ils invoquent le moins, est l'extrême gravité des larges débridernents dans la région ano-rectale. Au jeu des grandes incisions, les chirurgiens risquaient l'infection purulente : ils aimaient mieux courir les risques d'une fistule possible, probable ou même certaine,' que de se voir attribuer la mort de leur malade par une intervention hâtive et radicale. L'argument était de poids; heureusement qu'à cette heure il est négligeable. Les adversaires de Fagel ont invoqué aussi l'incontinence des matières fécales qui suivrait, d'après eux, lasectiondusphincter.il est certain que, dans les premiers temps de l'opération, le malade ne peut retenir les gaz et les substances liquides qui s'échappent par l'anus incisé. Mais cet inconvénient est de courte durée ; nous ne l'avons jamais vu persister après la cicatrisation delà plaie : il

disparaît en même temps que se comble la perte de substance ; il faudrait,, pour qu'il durât, que le sphincter eût été sectionné en deux endroits ; encore ne se manifeste-t-il que pour les selles diarrhéiques. L'observation a donc démontré le mal fondé de ce deuxième reproche. La crainte des hémorragies avait autrefois sa raison d'être : elle est vaine aujourd'hui. En vérité, à l'heure actuelle, à la lumière de la bactériologie et par le secours de l'antisepsie, la question se dégage de ces disputes contradictoires de l'Académie de chirurgie. Sur un précepte, nous sommes tous d'accord ; et le précepte est vieux. Une faut point s'attarder aux applications chaudes, résolutives ; il faut ouvrir de bonne heure. AmbroiseParé l'avait nettement formulé : « Si la tumeur vient à maturation, le chirurgien surtout aura esgard de ne la laisser meurir, comme les autres apostèmes, a sçavoir a parfaite suppuration ; mais, suivant le précepte d'Hippocrates, il faut venir à l'ouverture, la tumeur estant encore verdelette, c'est à dire n'estant du tout suppurée... craignant que la matière retenue au profond ne vint à pourrir le boyau culier ouïe col de la vessie, d'où surviennent les tistules du fondement et perineum. » — Deuxième règle : il faut inciser largement de façon à découvrir toute l'étendue de l'abcès, assurer l'évacuation de ses divers décollements, assainir par la curette et désinfecter ses clapiers par le chlorure de zinc ou la teinture d'iode.

Par une série d'exemples que le hasard clinique a récemment réunis dans notre service à Montpellier, nous avons montré aux élèves que le traitement antiseptique, et surtout le pansement drainant par la gaze iodoformée, nous permettent, après incision précoce et large de l'abcès, de nous dispenser dans maints cas de fendre la paroi de l'intestin sur toute la hauteur du décollement. Pour les abcès tubéreux des appareils glandulaires de la marge, pour les abcès phlébitiques circonscrits, il est hors de conteste que l'ouverture simple peut les guérir sans fistule. Pour les collections qui décollent la muqueuse en dedans du sphincter, abcès sousmuqueux et intrasphinctériens bien connus d'Allingham, leur incision simple permet souvent d'esquiver la section du sphincter. Parfois cependant la collection est surtout sous-muqueuse, et le décollement remonte haut dans le rectum, ce qui peut coïncider avec une tuméfaction cutanée peu étendue : on apprécie cette disposition avec deux doigts, l'un dans l'intestin, l'autre palpant la marge ; il faut, en pareil cas, après dilatation de l'anus, sectionner dans toute sa hauteur le plan muqueux répondant au décollement.

Dans les abcès de la fosse ischio-rectale, nous disent Quénu et Hartmann, nous évitons de fendre les tuniques rectales dans toute la hauteur de l'abcès, de manière à ménager autant que possible l'appareil musculaire de la région. S'il s'agit d'un abcès de la variété superficielle, abcès par propagation secondaire, ils conseillent d'abord de débrider largement la portion cutanéo-muqueuse, puis, continuant l'incision parallèlement aux plis rayonnes, de fendre la peau et les parties molles recouvrant la cavité jusqu'à sa limite externe, de découvrir les diverticules fessier et périnéal, de tamponner à la gaze iodoformée. Pour les abcès profonds du creux

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ischio-rectal, ils recommandent de les ouvrir en faisant au dehors et parallèlement aux fibres du sphincter externe une longue incision antéro-postérieure. Quand le pus a passé d'une fosse ischio-rectale à l'autre, ils conseillent de faire en arrière, sur la ligne médiane, une incision comprenant la partie postérieure du sphincter externe et d'évacuer les deux fosses par un drain en V- Les abcès de l'espace pelvi-rectal supérieur peuvent être ouverts, quand ils sont originaires de la prostate, par l'incision de la taille prérectale; plus souvent, ils seront traités par la section médiane postérieure, fendant le sphincter externe sur la ligne ano-coccygienne, arrivant entre le releveur et le rectum et pouvant ainsi s'engager d"un côté aussi bien que de l'autre.

Il est donc indéniable que l'évacuation totale du pus, le nettoyage du foyer en tous ses recoins, le soin de ne permettre, grâce au tamponnement iodoformé, que la cicatrisation du fond vers la surface, la préservation que créent nos topiques antiseptiques contre les infections secondaires de la poche, sont autant de conditions capables maintenant d'éviter la permanence de la suppuration et la fistulisation qui en résulte.

Il n'en est pas moins vrai que la méthode de Faget garde ses indications : 1° abcès ischio-rectaux tardivement incisés ou s'étant accompagnés rapidement d'une fonte suppurée de la fosse, ce qui crée à son comblement des conditions défavorables ; 2° abcès à clapiers secondaires propices aux rétentions ; 3° collections sous-muqueuses et intrasphinctériennes, qui n'ont point une allure phlegmoneuse vive, et succèdent au ramollissement de nodules bacillaires, à qui on a laissé le temps de faire des décollements étendus, des diverticules, et dont la cicatrisation est touj ours compromise par les mouvements du rectum. Ces deux variétés d'abcès doivent être traitées comme des fistules borgnes externes, dont, après ouverture spontanée ou provoquée, ils sont devenus le parfait équivalent. Le foyer sera incisé : la sonde cannelée révélera la direction et l'étendue du décollement qu'on fendra dans toute sa hauteur ; le dilatateur-gouttière de Tripier est commode pour ce débridement. L'anus est alors dilaté avec le spéculum, ce qui permet d'examiner et de régulariser les moindres replis de la plaie ; les diverticules sont ouverts, les lambeaux flottants sont brûlés, et la perte de substance, plate et non anfractueuse, guérit sans mèche, lentement et sûrement. Le tamponnement à la gaze iodoformée assure l'antisepsie de ce foyer : cette gaze sera secouée et l'on se gardera de pulvériser généreusement l'iodoforme sur les surfaces cruentes : le creux ischio-rectal absorbe vite, et nous avons eu, à la Clinique de Montpellier, des accidents d'intoxication iodoformique, à forme maniaque et agitée. Laguérison est souvent lente ; du moins, le malade a-t-il gagné, en repos et en santé, le temps qui se serait écoulé entre l'ouverture simple de l'abcès et l'intervention nécessitée parla fistule consécutive.

B. — Fistules.

1° Incision. — L'incision des trajets fistuleux est désormais le procède de choix. Unpurgatif salina été prescrit chaque jour pendant lasemaine qui

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précède l'opération ; la veille, on le supprime et le remplace par une dose de 5 à 10 centigrammes d'opium, pour se garantir contre les débâcles opératoires ; dans cette même journée on achève de nettoyer l'ampoule et le rectum par deux grands lavements boriques, répétés le lendemain. Le régime lacté pendant six à sept jours, quelques prises de naphtol, ont antiseptisé l'intestin. Le malade peut être couché dans le décubitus latéral, sur la fesse correspondante au trajet, la cuisse de dessous étendue, l'autre fléchie fortement : un aide écarte la fesse opposée. Mais il est préférable de le placer et de se poser en position de taille périnéale. Le rectum lavé une dernière fois, on dilate l'anus avec le spéculum de Trélat ou à l'aide d'une large valve de Sims. L'exploration préalable a renseigné sur l'orientation des couloirs et des diverticules. Un tampon de gaze iodoformée chiffonnée dans le rectum, en amont de l'embouchure fîstuleuse, garantira contre la souillure d'une débâcle pendant l'opération. Pour les cas simples, opérez sansanesthésie :1a cocaïne peut être utilisée. Les malades pusillanimes ou les trajets compliqués, nécessitant des débridements étendus et une mise au net prolongée, voilà des indications à l'anesthésie.

Glissez par l'orifice externe une sonde cannelée que vous choisirez malléable et flexible : votre index droit, oint de vaseline iodoformée, s'en va l'attendre dans le rectum, recevoir son bec terminal et la ramener vers l'anus. S'agit-il d'une fistule sous-sphinctérienne, à fleur de marge, vous pouvez, à la manière de Roux, exciser d'un seul coup de ciseaux la fistule « embrochée « par la sonde et les tissus périfistulaires soulevés avec elle : une entaille superficielle est ainsi créée, que quelques points au catgut affronteront en totalité. Dans le cas habituel des trajets intra et sussphinctériens, incisez au bistouri, d'un seul coup, et de dedans en dehors, le pont des parties molles chargées par la sonde. Ce procédé, applicable aux fistules courtes à trajet unique, substitue l'excision à l'incision simple et donne de grandes commodités à la suture ; la fistule étant embrochée par la sonde, pincez le tout par deux ou trois pinces de Kocher qui vous permettent d'attirer et de tendre tout le trajet ; il est simple alors et élégant de disséquer et d'enlever d'un bloc, à coups de bistouri, tout le canal fistulaire ainsi présenté et la zone indurée et infectée qui lui fait paroi.

Si vous n'avez pu trouver l'orifice interne, vous sentez au moins, à la hauteur du point extrême du décollement, le bec de la sonde butant contre la pulpe de votre index dont la muqueuse seule la sépare : pénétrez d'un coup à travers cette muqueuse. — Quand l'orifice rectal est élevé, l'index peut éprouver des difficultés à courber la sonde vers l'anus et à charger les parties molles intermédiaires : vous y réussirez presque toujours avec une sonde assez moile pour être coudée en crochet ; Esmarch recommande à cet égard une sonde d'étain. Si cette inflexion est impossible, portez dans l'anus un gorgeret de buis ou une petite valve de Sims : poussez la sonde par le trajet et prenez contact avec le gorgeret; vous vous en assurerez en faisant jouer les deux instruments l'un sur l'autre ; coupez à fond « l'isthme » qui est compris entre les deux : tout est sectionné; si vous pouvez, retirez ensemble la sonde et le gorgeret maintenus

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au contact. Pour les borgnes internes, la sonde glissée sur le doigt les •charge de dedans en dehors et vient saillir sous la peau.

Quand la fistule est simple, une incision simple suffit. Mais l'échec est sûr si l'on néglige les couloirs secondaires, les clapiers embranchés sur le trajet principal : dans les formes bien connues maintenant de tuberculose péri-anale, votre intervention est frappée d'impuissance si vous n'éventrez toutes les galeries farcies de tissus fongo-caséeux, si vous ne videz et modifiez tous les diverticules, si vous ne sectionnez les brides capables de s'opposer à l'écoulement des produits de la fistule, si vous n'excisez les lambeaux cutanés décollés, violacés et suspects, si vous ne transformez ce foyer « labyrinthique » en une plaie nette, sans anfractuosités propices à la rétention purulente et à la récidive tuberculeuse. La curette de Volkmann racle les fongosités, met à vif les parois des trajets : on a bien conseillé la dissection pour exciser en totalité ces couloirs et leurs parois ; mais le procédé n'est applicable qu'aux « tunnels » courts et direcls. La callosité était autrefois la préoccupation dominante des chirurgiens qui la poursuivaient par le fer et le feu : nous limitons maintenant l'excision aux masses calleuses inaptes à la cicatrisation ou gênantes pour l'affrontement; quant à l'infiltrat de phlegmasie chronique, non fibreux, il est capable de s'affaisser et de se résoudre dès qu'est supprimée la cause d'irritation locale ; la pointe fine du thermo, le lardant d'ignipunctures, accélère cette modification résolutive. -

Si l'intestin est dénudé au-dessus de l'orifice interne, fendez d'un coup de ciseaux cette portion décollée et flottante. Lorsque ce décollement remonte plus haut que le doigt, laissez le bistouri pour le thermo au rouge sombre hémostatique. D'ailleurs Gosselin et Esmarch ne conseillent point d'élever l'incision rectale au delà du doigt, à cause du péritoine : ce qui reste guérit seul; sinon, ils emploient l'entérotome ; Konig émet les mêmes réserves sur l'incision des décollements montant très haut sur le rectum. Pour ces clapiers élevés, la technique de Tripier est recommandable : ce chirurgien introduit son dilatateur-gouttière dans le diverticule, puis écarte fortement ses branches; l'orifice de communication du clapier avec le trajet principal est largement béant, le pus et les produits fongueux s'évacuent, les brides se tendent et sont faciles à couper, l'opérateur voit ce qu'il fait.

Les fistules aboutissant à l'espace pelvi-rectal supérieur comportent souvent des difficultés opératoires : leur trajet « en sablier », avec leur détroit rétréci au niveau du releveur de l'anus, remonte haut dans le bassin; l'incision, toujours profonde, expose à des sections vasculaires dont le thermo ne suffit pas à garantir : la plupart des chirurgiens, à l'exemple de Gerdy et de Riche t, s'accordaient, jusqu'à présent, à employer pour eux la diérèse non sanglante avec l'entérotome. On divise au bistouri le pont cutané qui sépare l'anus de l'orifice externe ; la section est ainsi amorcée : la branche mâle de l'instrument est portée dans la fistule, la branche femelle dans le rectum; elles sont ajustées et serrées à la pression maxima. Si l'on n'a pu comprendre dans les mors toute la hauteur

du trajet, on complétera la division par deux ou trois réapplications ultérieures. Actuellement la section sanglante reprend ses droits. Quénu et Hartmann disent avec justesse que souvent ces fistules ne communiquent pas avec l'intestin et que le principal obstacle à leur oblitération est l'existence d'un resserrement de leur trajet au niveau du releveur. Nous pensons comme eux que l'indication dominante est de supprimer le clapier sus-musculaire et d'établir un vaste drainage. « Pour cela, on fera d'avant en arrière, parallèlement au sphincter externe et en dehors de lui, une incision qui traversera successivement la graisse ischio-rectale, puis le releveur et son aponévrose. Le foyer largement ouvert, il faut le gratter à la curette et le drainer après l'avoir régularisé et touché avec une solution de chlorure de zinc ou de sublimé. Nul doute que ce traitement ne soit suffisant dans la généralité des cas. »

L'entérotome reste le moyen de choix pour débrider ces fistules intrarectales, véritables « borgnes internes », par lesquelles s'ouvrent dans 1' « intestin droit » certains phlegmons de la loge pelvi-rectale supérieure : cette ouverture large est le seul moyen de mettre fin aux accidents de rétention purulente, aux débâcles intermittentes qui vident insuffisamment le foyer, aux progrès de cette collection qui diffuse au tissu cellulaire sous-péritonéal, et peut, comme nous venons d'en voir un bel exemple, indurer en un plastron phlegmoneux toute la zone sousombilicale de la paroi. Nous étudierons en leur place les abcès pelviens de la zone péri-métro-salpingique fistulisés vers le rectum : la fistule devient alors l'élément secondaire, en face de l'importance de la suppuration originelle.

Àlbucasis et Guy de Chauliac connaissaient déjà les fistules « qui pénètrent jusques aux os des hanches et de la queiie ». Il faut avoir présente à l'esprit cette origine osseuse possible des fistules péri-anales, et se tenir prêt à suivre le couloir fistuleux jusqu'au point malade du squelette pelvien. Les trajets mèneront le plus souvent vers l'ischion, dont on pourra trouver la tubérosité nécrosée, vers la branche ischio-pubienne; quelquefois il faudra aller jusqu'au sacrum ou à l'article sacro-iliaque, parfois vers le coccyx, qu'Ollier a réséqué chez quelques malades. L'intervention se réglera suivant l'état du point osseux affecté : évidements, gougeages des portions cariées et fongueuses, extractions des séquestres, résections sous-périostées de pièces étendues, puisque Ollier a enlevé le corps du pubis et la branche ischio-pubienne.

2° Suture du trajet. — Après l'incision et la mise au net des trajets, de deux choses l'une : ou bien, on a pu les transformer en une plaie simple, totalement assainie, sans diverticules qui puissent faire de la rétention ou de la récidive, à surfaces cruentes affrontables ; ou bien, il s'agissait de clapiers multiples et profonds, les fongosités ou l'infection locales étaient graves, et, malgré tout le soin opératoire, il reste encore des doutes sur l'évolution ultérieure du foyer. — Dans la première hypothèse, — et c'est le cas des fistules inférieures simples et directes — la suture s'impose : elle permettra la réunion immédiate ; en dix ou douze

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jours nous guérissons maintenant ces malades, au lieu de prolonger pendant un mois et au delà la lente cicatrisation par granulation : dès 1852, Chassaignac en avait eu l'idée et fait l'essai ; l'article de Smith, dans le Médical Record de New-York en 1886, mit la suture en vogue ; Quénu fut, chez nous, un des promoteurs ; les thèses de Longo, en 1887, de Surel, en 1890, de Legros en 1892, le mémoire de Thévenard dans les Archives générales de médecine de 1893, ont vulgarisé ce point technique.

Les aiguilles d'Hagedorn aux courbures variées sont ici très utiles : le catgut, — de préférence le catgut chromique, — servira aux sutures. Un doigt de l'aide, introduit dans le rectum, crochette la muqueuse et fait saillir l'extrémité supérieure du trajet cruenté, ou mieux une valve de Sims éclaire et expose le champ opératoire : la dilatation anale préalable faoilite ce temps. Quelques tampons d'ouate iodoformée, montés sur fils, protègent la plaie contre les souillures rectales. L'application des sutures se fera par un surjet aussi soigné que celui d'une périnéorraphie : les surfaces sanglantes doivent être affrontées en pleine tranche par des étages de points profonds, appuyés d'un plan superficiel. Il faut effacer toute cavité, obtenir un accolement total et serré. Les points seront placés de haut en bas, distants de 8 millimètres environ; l'aiguille cheminera dans les tissus sans apparaître au fond de la plaie. Même dans le cas de fistules à trajet complexe et anfractueux, on arrive, en surjetant soigneusement les plans profonds, à combler les clapiers secondaires, à régulariser les surfaces et leur adossement. Au moment de serrer les fils de la surface, on tendra à éverser légèrement les bords, et l'on se gardera de les « entropionner » dans la suture. Quelques points au fil métallique ou au crin consolideront les sutures cutanées. À l'instar de Stephen Smith, on pourra placer quelques fils très profonds, qui passeront bien au-dessous de l'ancien trajet, et viendront serrer en totalité la ligne suturée contre un rouleau de gaze iodoformée.

Dans le second cas, la réunion immédiate est contre-indiquée : le foyer opératoire doit se combler par granulation, sous un pansement à plat qui permette la surveillance de la récidive, les retouches nécessaires au bistouri ou au thermo, la cautérisation ignée des bourgeonnements suspects, le drainage des clapiers. La gaze iodoformée, secouée et pauvre, est tassée à petits plis dans les anfractuosités : elle tamponne, draine et modifie. Un pansement ouaté couvre la région ; des bandelettes de tarlatane disposées en un double spica, ou un bandage large en T fixent l'appareil. Il faut raréfier les selles et reculer la première au sixième ou huitième jour: l'alimentation se composera de viandes saignantes, jus et extrait de viande, lait et bouillon ; l'opéré prendra par jour 10 centigrammes d'extrait thébaïque en trois pilules ; un purgatif léger « détrempera » et facilitera la première défécation : pour mieux préserver encore la ligne de sutures ou le trajet cruenté, on pourra utiliser à la façon de Poncet, et ainsi que nous l'avons décrit à propos de l'antisepsie générale du rectum, un tube emmailloté de gaze iodoformée, destiné à servir de tuyau d'échappement au gaz. Les pansements sont ensuite faits quoti-

diennement ; la plaie crayonnée au nitrate d'argent ou touchée à la teinture d'iode, si elle granule trop vivement ou si la cicatrisation s'y attarde. 3° Suites opératoires. — L'opéré se lève à la fin de la seconde semaine,

Fig. 213. — Trois diagrammes expliquant une cause d'incontinence après la section des sphincters

(Harrison Cripps).

I, Le sphincter est à l'état passif : passage d'une garde-robe; II, Le sphincter se contiacte tour empêcher la défécation; III, Côtés du sphincter étranglés par le tissu cicatriciel et ne pouvant arriver au contact.

marche vers la fin de la troisième. Il faut, comme délai de cicatrisation, compter sur quatre à six semaines pour les petits trajets simples, non réunis, sur deux à trois mois pour les fistules à trajet long ou complexe,

sur une plus lente réparation pour les fistules tuberculeuses.

Un point intéresse le praticien : à savoir l'incontinence qui suit l'opération de la fistule. Les classiques français la négligent, mais les Anglais, surtout Smith, Cripps et Blair Gibbs, l'ont étudiée soigneusement. Ordinairement, la paralysie sphinctérienne disparaît après deux ou trois semaines; mais ce délai s'allonge si les trajets opérés sont étendus. La durée de l'incontinence ne doit point faire porter un pronostic de permanence définitive : parfois après six mois, ou un an, on voit les sphincters retrouver leur pouvoir de contrôle ; quelquefois aussi il persiste une parésie qui maintient l'incontinence pour les gaz et pour les matières molles ou liquides.

Certains préceptes sont, à ce point de vue, de conseil utile : on évitera de sectionner les sphincters sur plusieurs points ; dans le cas où deux fistules passent sous les sphincters, il faudra, nous dit Cripps, de deux maux savoir choisir le moindre et décider si les deux trajets doivent être

Fig. 214.

I, Montrant l'entre-croisement des fibres du -sphincter de l'anus avec celles du sphincter du vagin; II, Après la section du centre tendineux du périnée, l'action du sphincter est détruite (Harrison Cripps).

FISSURES A l'anus. 863

incisés en risquant l'incontinence, ou bien s'il n'en faut inciser qu'un seul en risquant de ne pas guérir la fistule : Cripps considère le second parti comme le plus avantageux, car généralement il arrive qu'après avoir incisé complètement l'un des deux trajets fistuleux, la paralysie des sphincters se produisant, l'autre trajet se ferme spontanément. Il peut arriver, ainsi que Cripps en a figuré le schéma, que les tractus fibreux, résultant de la cicatrice des sections sphinctériennes, fixent le muscle et empêchent son anneau de se fermer et d'arriver au contact. Pour remédier à cet état, il faudrait évidemment, comme le propose Cripps, libérer par des incisions latérales les fibres musculaires.

Chez la femme, il faut éviter de sectionner le sphincter au niveau de l'entre-croisement, de la « décussation » des fibres du sphincter de l'anus avec celles du sphincter du vagin, au centre tendineux du périnée : si ce centre est incisé, le sphincter perd le point de résistance qui lui permet d'agir et, comme le schématise Cripps, la contraction de ses fibres tend à produire la déhiscence plutôt que l'occlusion. En pareil cas, il faudrait rétablir ce point d'insertion fixe antérieur : suivant le conseil de Cripps, nous n'hésiterions pas à opérer comme s'il s'agissait d'une rupture du périnée etàfaireunepérinéoplastie à la façon de LawsonTait.