FISSURES A L'ANUS

Il est, comme Lisfranc l'avait distingué, des fissures « tolérantes » auxquelles suffisent les bains de siège, les lotions locales, les petites purgations évitant à l'érosion anale le contact irritant d'un bol fécal durci, le pansement par la vaseline iodoformée ou iodolée et quelques cautérisations au nitrate d'argent pour activer la cicatrisation. Tel autre malade, au contraire, atteint d'une simple érosion eczémateuse, d'une petite exulcération hémorroïdaire, souffre vivement : chaque garderobe ramène la crise; un quart d'heure, une demi-heure après, la douleur atteint son paroxysme et peut se prolonger pendant quelques heures. Les suppositoires avec 5 centigrammes de cocaïne et d'extrait de belladone apaisent cette souffrance, qui va renaître à la première selle. Pour ces fissures « intolérantes », proposez la dilatation; vous n'aurez pas de peine à la faire accepter de ces malades accablés, désespérés, qui en sont arrivés à rationner leur alimentation pour raréfier leurs selles : vous trouverez leur sphincter contracture. La dilatation est seule capable de vaincre cette contracture et de rompre ce cercle réflexe qui enchaîne et entraîne le spasme par la douleur et la douleur par le spasme. Faites-la doucement sous le chloroforme, avec les deux index ou les deux pouces portés vers les ischions. Le soulagement est rapide, presque immédiat. A l'origine, l'étonnement fut grand devant les résultats de ce moyen empiriquement proposé, et les journaux de l'époque

témoignent de l'incrédulité qui accueillit les affirmations de Récamier et de Maisonneuve. Chez les hémorroïdaires, vous pourrez la voir remplacée pendant huit jours par une sensation de pesanteur due à la turgescence du bourrelet veineux sous l'influence de cette manœuvre.

PROLAPSUS DU RECTUM.

1° Traitement du prolapsus chez l'enfant. — Chez l'enfant, les prolapsus muqueux simples sont, en général, de guérison facile. Le prolapsus doit être réduit après chaque selle : l'enfant étant couché sur le côté, la fesse supérieure relevée, on exerce sur la tumeur, à travers une compresse enduite de vaseline, un taxis, un refoulement en masse vers l'anus, pendant que l'extrémité des doigts appuie tout autour. En serrant les fesses l'une contre l'autre, on empêche la procidence de se reproduire immédiatement; la réduction se maintient d'ordinaire jusqu'à la prochaine selle. La défécation doit être surveillée, régularisée, l'enfant restant sur le vase le moins possible. La diarrhée, la présence d'un calcul vésical, d'un polype du rectum sont des causes pathogènes dont la suppression mettra fin à la procidence. Il est de ces prolapsus muqueux qui, gonflés par la stase veineuse et travaillés par une infiltration phlegmasique, sont vraiment comparables, suivant l'expression de Roser, à l'ectropion sarcomateux des paupières : l'ignipuncture peut y déterminer un processus de rétraction et de réduction ; s'il tardait trop, on exciserait ce bourrelet procident et hyperplasié, et l'on suturerait les deux bords de la muqueuse ; mais il faut s'attendre à une assez vive hémorragie.

La cautérisation ignée convient encore à des prolapsus plus saillants : nous venons de voir un beau succès pour une procidence de 7 centimètres chez un enfant de notre service, à Montpellier. Mais il faut manier le thermo avec une énergie suffisante : on pratiquera, suivant l'axe rectal, des raies de feu qui laboureront de quatre ou six larges sillons équidistants toute la longueur du boudin rectal et pénétreront jusqu'au plan sous-muqueux. Ce seront autant de colonnes cicatricielles et rétractiles qui rétréciront le calibre du rectum et « cloueront » la muqueuse à la paroi par ces bandes de fixation inodulaires. Le prolapsus, ainsi rayé de feu, sera réduit, sous la pression méthodique d'une compresse enduite de vaseline iodoformée : l'opéré sera constipé par l'opium pendant cinq à sept jours. Chez l'enfant, il est exceptionnel qu'il faille en venir à des moyens plus radicaux.

2° Traitement du prolapsus chez l'adulte. — Chez l'adulte, le prolapsus nous paraît se présenter en d'autres conditions pathogéniques, s'accompagner d'une altération souvent irrémédiable des moyens de suspension ou d'appui du rectum et comporter de plus actives mesures. Par analogie avec l'utérus en prolapsus, le traitement de la procidence rectale

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comporte des interventions ayant pour but, soit de restaurer le soutien périnéal de l'intestin, soit de rétablir, par la fixation du colon iliaque, les moyens de suspension supérieure. Suivant la forme et le degré du cas, ces deux sortes d'opération peuvent être employées isolément ou se combiner.

Méthode de restauration ano-périnéale. — Les méthodes de restauration ano-périnéale ont leurs analogues dans les opérations de colpo-périnéorraphie adressées aux prolapsus génitaux. Chez ces malades, en effet, vous trouverez le plus souvent des téguments périnéaux allongés parla chute rectale, flasques, à doublure musculaire déficiente, un sphincter atone et insuffisant : il est toujours utile de leur refaire un périnée plus solide, et de leur « sphinctériser » plus étroitement l'anus.

I. Restauration anoplastique. — Dupuytren excisait autour de l'anus un certain nombre de plis rayonnes; mais la cicatrisation donne parfois un résultat contraire au but poursuivi : au lieu d'une plaie longitudinale dans laquelle la peau vient se réunir à la peau, on peut avoir, ainsi que l'observe Roser, une plaie transversale dont le bord supérieur muqueux descend à la rencontre du bord inférieur cutané. On pourra, à l'exemple de Roux et Robert, créer une grande perte de substance triangulaire ano-coccygienne, à sommet postérieur, par l'avivement poussé jusqu'au sphincter : des fils profonds de catgut, poussés sur une aiguille à grande courbure, affronteront en pleine surface les deux tranches; quelques sutures superficielles au crin ou à la soie uniront les lèvres cutanées. Cette « sphinctéroplastie » restaurant le segment ano-sphinctérien et combinée à des raies de feu lardant en toute sa longueur le boudin prolabé, suivant une direction axile, à travers toute l'épaisseur de la muqueuse, nous a donné deux beaux résultats pour des procidences rectales de 6 et 8 centimètres.

II. Ano-rectoplastie. — Mais dans beaucoup de prolapsus de l'adulte, il faut compter sur une lésion spéciale : à savoir une dilatation énorme de l'ampoule rectale, constatée par quelques autopsies, admise par Duret et Gérard-Marchant, par les Américains. Il y a peut-être là une disposition congénitale pathologiquement aggravée ; car il est bien intéressant de noter quelles différences individuelles sont offertes par l'ampoule rectale, tantôt bornée par des parois épaisses et bien musclées, tantôt réduite à une ample poche mince. L'indication qui en résulte est de réduire cette ampoule trop spacieuse : on est conduit ainsi à pratiquer une ano-rectoplastie de même qu'on donne à l'utérus prolabé le soutien d'une colpo-périnéorraphie, rétrécissant à la fois vulve et vagin.

III. Rectoplasties et rectopexies. — Ces rectoplasties se combinent avantageusement à des rectopexies, et Schwarlz a eu raison récemment de recommander ces procédés mixtes dans les cas moyens. L'ampoule ainsi rétrécic, en hauteur et en largeur, est suspendue au plan sacrococcygien : grâce à l'incision périnéo-coccygienne, ce complément ne comporte aucune difficulté; grâce aux règles qu'en a tracées Gérard- Marchant, perfectionnant l'idée et l'opération de Verneuil, l'intervention

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est efficace, quand elle ne s'attaque point à des prolapsus compliqués du glissement de l'anse oméga ; la recto-coccypexie a fait ses preuves et s'autorise des succès de Gérard-Marchant, de Chupin, de Bazy.

En voici la technique : De chaque côté de l'anus, menez, en bas et en arrière, une incision oblique longue de 4 centimètres : l'extrémité antérieure de ces incisions est séparée par le secteur de circonférence anale correspondant à la quantité dont on veut rétrécir cet orifice ; de leur extrémité postérieure partent deux incisions qui convergent et se rencontrent à la pointe du coccyx : un lambeau cutané losangique à côtés inégaux est ainsi taillé, que l'on dissèque et qui met à découvert la paroi rectale.

Reste alors à diminuer l'ampoule, en plissant sa paroi postérieure bombante. On réduira sa hauteur par des sutures verticales, sa largeur par des fils passés transversalement. Gérard-Marchant a réalisé cette plicature par trois à quatre points au catgut, étages de haut en bas de chaque côté de la ligne médiane, guidés sur l'index gauche introduit dans le rectum, de façon à embrasser dans leur anse toute la paroi, excepté la muqueuse. L'anse une fois serrée, on garde un des chefs de chacun des catguts : en nouant deux à deux les chefs réservés, de même hauteur, on pourra réduire, par un long pli axile, le calibre de l'ampoule. Il ne reste plus qu'à suspendre ce rectum rétréci au coccyx : la face antérieure de cet os est découverte; le tissu fibreux précoccygien est avivé ; l'on engage .à travers ce tissu les chefs supérieurs de catgut; on les noue après entrecroisement. La plaie périnéo-coccygienne est fermée par une suture à étages au catgut ou par des points ramassant avec soin et chargeant les parties profondes.

Cette fixation coccygienne peut être reportée jusque sur les parties latérales du sacrum : le méso-rectum est ainsi partiellement suppléé par des adhérences cicatricielles. Mais, à -priori, cette suspension est insuffisante pour corriger la ptôse de la partie supérieure du rectum et du côlon pelvien; car il est impossible de refaire le méso-rectum dans toute son étendue et il est des cas graves où, comme Jeannel Ta démontré, l'allongement du méso-côlon et la chute de l'anse oméga viennent compléter l'affaiblissement des liens suspenseurs. Ce n'est plus un prolapsus rectal simple; cela devient un prolapsus recto-côlique. comme Dupuytren et Nélaton le père l'avaient admis. Contre ce relâchement de l'anse oméga et la tendance à l'invagination de cette anse dans le rectum, Nélaton a récemment tenté de la supprimer de la façon suivante : par une laparotomie, il a mobilisé en sectionnant entre ligatures son mésentère; l'anse à travers l'anus, il a réséqué ensuite 26 centimètres de l'intestin ainsi libéré et devenu facilement procident. Nélaton dit lui-même que le procédé est dangereux; on pouvait le redouter sachant combien sont pernicieuses à la vitalité de l'intestin les sections du mésentère.

IV. Colopexies. — La colopexie de Jeannel est rationnelle. Elle crée une suspension haute, assurée]par des adhérences solides à la fosse iliaque ou à l'arcade: car il faut un point de fixation qui ne cède point autant

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que la paroi abdominale, souvent atone : ainsi est restauré un véritable méso-côlon cicatriciel. Elle peut de plus — colopexostomie — se combiner naturellement et sans plus de difficulté technique à l'ouverture d'un anus iliaque, qui excelle à guérir la rectite, soit par le repos de l'organe, soit par les injections modificatrices poussées par le bout inférieur. Or, comme l'estime Jeannel, la rectite est souvent la cause primordiale : c'est elle qui, par le ténesme et les efforts constants d'expulsion et grâce aux altérations musculaires qui résultent de l'inflammation chronique, développe le prolapsus; elle en est, dans tous les cas, le facteur de permanence et de récidive. Donc, un anus sera établi, en pareils cas, suivant la méthode de Maydl-Reclus et l'on pourra, après avoir chargé l'anse sur la sonde, fixer le mésentère par quelques points à l'arcade et à l'aponévrose. Après un mois, deux mois, quand la rectite sera supprimée, on fermera l'anus, après entérotomie préalable, par la dissection de sa marge et l'invagination de son trajet, sous des plans étages de sutures.

V. Résection du prolapsus. — La résection du prolapsus est la méthode obligée dans les procidences totales permanentes et irréductibles ; dans le cas où les tuniques rectales sont épaissies, ulcérées gravement et adhérentes; quand un rétrécissement cicatriciel ou une dégénérescence néoplasique compliquent ou ont déterminé la chute rectale. Elle ne peut être le traitement des prolapsus réductibles et sains. Radicale, elle ne l'est point, comme l'ont cru quelques-uns : les faits de Nélaton (1) et de Périer sont là, entre plusieurs autres, qui montrent la récidive après quelques mois. Périlleuse, elle peut le devenir, quand des anses intestinales font hernie dans la poche rectale procidente. A ce point de vue, la technique de Mikulicz l'emporte comme sécurité sur la pratique de Segond (2) et Nélaton, qui fendent en deux valves le boudin saisi par des pinces à forcipressure. A un travers de doigt de l'anus, Mikulicz (3) coupe transversalement la moitié antérieure du cylindre externe ; l'hémostase est faite au fur et à mesure, et l'on arrive sur la séreuse. Le culde-sac péritonéal est ouvert et exploré : y a-t-il une hernie intestinale, on la réduit. Les deux feuillets péritonéaux sont suturés ; puis on sectionne le cylindre interne, qu'on coud à l'externe par des sutures. La moitié postérieure du double cylindre d'invagination, habituellement dépourvue de séreuse, mais où se rencontrent les gros vaisseaux du méso-rectum, est traitée de la même façon. Le moignon, saupoudré d'iocloforme mitigé, est réduit.

(1) Nélaton, Société de chirurgie, 27 novembre 1889.

(2) Segond, Société de chirurgie, 3 décembre 1889.

(3) Mikulicz, Centralblutl fur Chirurgie, n° 25, p. 53, 1888.