DILATATION ANALE

3° Technique. — Tout d'abord, nous avons recours à l'anesthésie à la cocaïne ; c'est ainsi que, sur vingt-huit opérations de cette année, vingt-six ont été pratiquées sous l'analgésie locale. Elle est ici assez délicate : le malade est mis dans la position classique, sur le côté, une jambe étendue et l'autre repliée sur la cuisse et le ventre; un aide soulève la fesse de façon à bien exposer la région anale. On prend alors, du bout d'une pince, un petit tampon d'ouate hydrophile imbibé d'une solution de cocaïne à 1 p. 100, gros tout au plus comme un pois et muni d'un fil d'attache ; on le fait pénétrer, lentement et progressivement, dans l'orifice anal, étalé pour ainsi dire grâce aux tractions exercées sur la peau des fesses, et à la précaution qu'a le malade de pousser, comme pour aller à la garde-robe. Le tampon entre par pression douce et on l'abandonne dès qu'il est dans l'ampoule rectale ; on en pousse ainsi un deuxième, un troisième, un quatrième, de plus en plus gros, et le dernier aussi volumineux qu'une noisette ; celui-ci entre facilement, car la contracture primitive du sphincter a déjà cédé sous l'influence de l'analgésie commençante et l'anus est presque béant.

On plante alors, d'un coup sec, la pointe de l'aiguille de la seringue de Pravaz dans la peau du périnée, en avant de l'anus, à 1 centimètre environ en dehors de l'orifice rectal et on la fait cheminer dans le tissu cellulaire en poussant au fur et à mesure l'injection; la solution est invariablement titrée à 1 p. 100 ; lorsque la seringue est arrivée au bout de sa course, elle est vide et a laissé une traînée cocaïnique dans le quart environ de la circonférence excentrique tracée autour de l'anus. Au point d'arrêt, mais un peu en amont, en tissu déjà anesthésié, on plante de nouveau l'aiguille ; ici la peau est insensible et la douleur est nulle , on analgésie ainsi un nouveau quart de la circonférence, et on en use de la même manière pour le troisième et pour le quatrième quart. Le contenu de quatre seringues de Pravaz — par conséquent 4 centigrammes — de cocaïne a suffi pour obtenir l'insensibilisation de cette peau marginale.

Pour que la dilatation ne provoque aucune douleur, il faut ajouter, à l'anesthésie de la muqueuse et de la peau, l'insensibilisation du sphincter. Pour y atteindre, on introduit l'index dans le trajet anal, puis on enfonce dans la peau l'aiguille de la seringue et on la fait cheminer lentement dans l'épaisseur du muscle et parallèlement au doigt, qui la guide. Pendant l'ascension de l'aiguille on vide environ la moitié de la seringue, et pendant sa descente l'autre moitié ; il faut ne pas s'arrêter, car il y aurait probabilité, dans ces régions variqueuses, de pousser l'injection clans l'intérieur d'une veine. On ne saurait trop recommander la prudence, tout en remarquant que, dans cette espèce de tissu caverneux, la circulation est peu active ; les oblitérations des vaisseaux sont nombreuses, et, de fait, voici près de cent anesthésies anales que nous pratiquons sans avoir jamais observé le plus léger indice d'intoxication. Ces piqûres intrasphinctériennes sont au nombre de six et régulièrement espacées. Les injections sont alors terminées et la dose totale de la

cocaïne injectée est de 4 centigrammes, plus 6 centigrammes, soit 10 centigrammes d'alcaloïde, sans compter la quantité indéterminée que la muqueuse absorbe au contact du tampon.

Il faut attendre cinq minutes, cinq minutes bien comptées. A ce moment, nous pouvons sans crainte introduire dans l'anus, déjà béant, le spéculum de Trélat; le trajet sphinctérien qui laissait, au début, passer difficilement le doigt, s'ouvre pour ainsi dire devant le spéculum depuis que l'anesthésie de la muqueuse a supprimé le réflexe. La manœuvre est des plus faciles : on prend les deux leviers entre le pouce et l'index et on les rapproche lentement, progressivement, sans à-coup; d'après Trélat, il faudrait mettre près de trois minutes pour obtenir l'écartement maximum des deux valves. On retire le spéculum ouvert, puis on le ferme, on le remet une fois encore et l'on dilate à nouveau, mais dans un sens perpendiculaire au premier. Et c'est suffisant, la dilatation est terminée.

Alors deux cas se présentent : ou bien les hémorroïdes, qui bordent le trajet béant, forment çà et là quelques petites saillies bleuâtres sans importance, ou bien des bourrelets variqueux sortent au travers de l'orifice en masse turgescente. Dans le premier cas, la dilatation constitue à elle seule l'opération suffisante et efficace ; dans le second, il faut, à la dilatation, ajouter l'extirpation des hémorroïdes. Mais pour cette intervention nouvelle, une nouvelle analgésie n'est pas nécessaire, car la première a insensibilisé toutes les parties du foyer opératoire. Notre extir- . pation va intéresser la peau marginale, la muqueuse et les tissus cellulaires sous-cutané et sous-muqueux; or, nos tampons et nos injections ont créé, dans tous ces tissus, des zones analgésiques : la technique de l'anesthésie est donc la même, qu'il s'agisse de la dilatation simple ou de la dilatation avec extirpation.

Cette extirpation est des plus simples et nous trouvons qu'on complique bien inutilement ce temps de l'intervention : les dissections longues et minutieuses ne nous paraissent pas nécessaires, et voici comment nous nous y prenons pour extirper les masses hémorroïdaires. Nous saisissons, avec les pinces à griffe de Kocher, le sommet du bourrelet d'une demicirconférence de la marge anale ; en général, trois pinces placées à égale distance y suffisent. INous tirons dessus, nous étalons la muqueuse et nous voyons à quelle hauteur s'arrêtent les ectasies ; à ce point, sur la muqueuse saine, nous plaçons trois ou quatre nouvelles pinces également espacées; elles nous serviront à la fois de repère pour notre incision et de maintien pour la muqueuse qui, après section, pourrait remonter et se perdre dans l'ampoule rectale. Nous saisissons alors, de la main droite, un bistouri ou des ciseaux qui coupent les masses hémorroïdaires saillantes que tendent les premières pinces, tenues et tirées de la main gauche.

Cette abrasion se fait d'un bout à l'autre de la demi-circonférence, sans s'occuper de l'hémostase ; d'ailleurs, ce tissu caverneux, rempli de sang coagulé, de caillots noirs, saigne beaucoup moins qu'on ne le suppose. La peau et la muqueuse ont été coupées, l'une au niveau du point où commence le bourrelet et l'autre au niveau du point où il finit.