EXTIRPATION DES HÉMORROÏDES

La perte de substance en est souvent large et profonde, mais les bords en sont facilement rapprochés par la suture, qui se pratique de la manière suivante : on tire sur la muqueuse avec les pinces « jalonnantes » qu'on y avait placées avant l'excision, puis on enfonce assez loin, à un centimètre de son bord saignant, une aiguille de Reverdin courbe qui traverse d'abord cette muqueuse, puis l'extrémité inférieure du sphincter puis la peau, de telle sorte que le fil chemine toujours sous les tissus. On le serre avec énergie, de façon non seulement à rapprocher peau et muqueuse, mais à ne laisser entre les deux téguments aucun « espace mort » où pourrait s'accumuler le sang ou la sérosité ; on évite ainsi les clapiers suppurants et l'hémostase est parfaite.

On met autant de fils qu'il en faut pour bien juxtaposer la peau à la muqueuse et pour assurer l'hémostase. Ces fils — et nous insistons particulièrement sur ce point — doivent être de catgut; autrefois nous avions recours au crin de Florence ou à la soie. Quelques-uns de ces derniers fils, malgré l'épaisseur des tissus pris dans la suture, coupent ces tissus et tombent d'eux-mêmes; mais il faudrait enlever les autres, profondément cachés dans les plis des téguments œdématiés ; or cette section des fils, au septième ou au huitième jour, serait pour les malades beaucoup plus douloureuse que l'opération elle-même, tandis que les fils de catgut se résorbent; il n'y a pas à les enlever et, l'opération finie, tout est fini. Pour le pansement, que l'on fait dès que l'autre demi-circonférence du bourrelet hémorroïdaire a été extirpée et suturée comme la première, on introduit dans le trajet anal une grosse mèche de mousseline iodoformée ointe de pommade antiseptique et parfois traversée d'un gros drain pour faciliter l'expulsion des gaz. Le malade, purgé avant l'opération, est constipé, après, par l'absorption quotidienne de 5 à 10 centigrammes d'extrait thébaïque ; au septième jour on lui administre 30 grammes d'huile de ricin et la première garde-robe se fait sans douleur; la cicatrisation est déjà à peu près complète.

Telle est cette opération ; elle doit, sans doute, beaucoup ressembler à «elles que pratiquent ceux de nos collègues qui ont recours, comme nous, à l'exérèse sanglante suivie de réunion immédiate. H y a cependant ■certaines petites particularités que nous réclamons comme nôtres : d'abord l'anesthésieà la cocaïne, puis l'excision sans dissection de la muqueuse et sans hémostase proprement dite, puis le mode particulier de sutures qui assure la juxtaposition des parties profondes et tarit l'écoulement sanguin, enfin l'emploi systématique du catgut, qui supprime le temps si douloureux de l'enlèvement des tils. Ces diverses manœuvres font de cette extirpation, autrefois si redoutée, une intervention simple et sans danger. Elle est aussi très rapide, et tandis que certains de nos collègues •décrivent une technique qui exige trois, quatre ou cinq quarts d'heure, nous, nous atteignons rarement et nous ne dépassons jamais une demiheure.

Et les résultats éloignés et immédiats sont excellents : au début, grâce à l'emploi de la cocaïne, pas ou peu de ces douleurs post-opératoires, si

fréquentes après l'extirpation des bourrelets sous l'anesthésie au chloroforme. Quelquefois, cependant, la première nuit ne se passe pas sans cuisson, sans lourdeur, sans souffrances même dans la région anale ; mais après l'anesthésie par le chloroforme ces douleurs sont plus intenses et plus constantes. — Il y a souvent rétention d'urine, peut-être une fois sur deux, mais elle est provoquée par la dilatation, qui, sans doute, produit une légère contusion de la prostate pendant l'écartement des valves. Elle n'est pas durable ; d'habitude elle cède au premier cathétérisme. Une fois, elle a persisté huit jours, et chez un employé dans les douanes chinoises, un Russe neurasthénique, elle revenait, par intermittences, trois semaines après l'opération.

Lorsque, au deuxième ou au troisième jour, les cuissons, la pesanteur, une souffrance plus ou moins vive persistent ou se manifestent dans la région opérée, nous enlevons l'ouate hydrophile maintenue par un bandage en T et nous soumettons le foyer à une pulvérisation phéniquée avec la marmite de Lucas-Championnière; puis on tire doucement sur le tampon de gaze iodoformée enfoncé dans le rectum. Presque toujours les douleurs cessent immédiatement, surtout si on pratique des balnéations de la région avec de l'eau à la température de 50° à 55° G . ; les velléités d'inflammation tombent tout de suite et la guérison est des plus rapides ; en général, c'est à partir du dixième jour qu'on peut la compter comme assurée, et la moyenne du séjour à l'hôpital de nos opérés a été de quatorze jours.

Dilatation; incision; excision : tels sont, par analogie avec les méthodes opératoires applicables aux rétrécissements urétraux, les moyens qui conviennent aux rétrécissements inflammatoires du rectum. Car, le traitement médical est impuissant. S'il est une variété pour laquelle il paraisse indiqué et efficace, c'est le rétrécissement dit syphilitique : or, bien que Trélat ait eu quelques résultats, l'échec du traitement spécifique est la règle. D'ailleurs, l'hypothèse du syphilome ano-rectal de Fournier, néoplasie spécifique évoluant vers la sclérose et aboutissant ainsi à la sténose, accessible partant au traitement spécifique avant l'heure de sa transformation fibreuse, est désormais abandonnée. Nous voici ramenés à la conception de Gosselin : le rétrécissement, dit syphilitique, n'est pas un accident constitutionnel de la vérole ; c'est une lésion d'ordre inflammatoire, où la syphilis ne joue qu'un rôle indirect, en ouvrant la porte à l'infection, condition pathogène, par le chancre ou la plaque muqueuse ; le rétrécissement est le terme de la rectite chronique, comme il est

(1) Forgue, Leçons cliniques de l'hôpital Saint-Eloi, juillet 1897.

l'aboutissant de l'urétrite chronique; et, par leurs études histologiques, Berger et Malassez, Quénu et Girode, Delbet et Mouchet, Hartmann et Toupet ont montré la valeur clinique de cette conception. Au point de vue thérapeutique, il en est résulté un important enseignement : ce rôle de l 'inflammation!, de la rectite infectieuse, préexistant à la sténose et étendue habituellement à une longue portion du rectum, explique la nécessité de l'antisepsie rigoureuse, quelle que soit la méthode choisie, la valeur du pansement topique de la muqueuse rectale, et aussi la fréquence des récidives.

1° Dilatation. — Desault, Dupuytren, Demarquay employaient, pour la dilatation, des mèches portées au delà du rétrécissement. La méthode était peu active, desservie par un incommode outillage, exposée à des dangers : irritation locale, douleurs, inoculations infectieuses sur les points forcés par la dilatation; ces accidents septiques, difficiles à éviter avant l'antisepsie, avaient causé des morts, ainsi que Curling en cite plusieurs exemples. Donc, pour ces inconvénients et par la médiocrité de ses résultats, la dilatation avait été discréditée. A l'heure actuelle, elle reprend sa valeur, sous l'influence de conditions améliorées. L'anesthésie cocaïnique supprime les douleurs qui, jadis, faisaient abandonner la tentative dès les premières séances ; elle surmonte aussi les contractures des sphincters qui, comme l'estiment Reynier et Berger, ajoutent leur élément spasmodique à l'obstacle scléreux fixe. L'antisepsie du rectum nous garantit contre les inoculations des éraillures et les accidents infectieux qui en peuvent résulter; elle a, de plus, l'avantage de modifier la rectite, de prévenir ses progrès et de diminuer ainsi les risques de récidive. Enfin, notre dilatation est mieux outillée; et les bougies d'Hégar, aseptisables, de calibre gradué, sont inoffensives aux tuniques rectales.

La technique s'est donc précisée. Comme l'a conseillé l'un de nous (1), on introduira avec une pince, à bouts mousses, de petits tampons d'ouate hydrophile, gros comme un haricot, munis d'un fil d'extraction, et imbibés d'une solution de cocaïne au centième. On en conduira ainsi quatre ou cinq jusqu'au-dessus du rétrécissement. Puis, après cinq minutes nécessaires à l'anesthésie, on introduira la bougie d'Hégar, en débutant par les numéros 11 et 12, de petit calibre. « On ne saurait trop insister, nous dit Berger (2), sur la patience et la douceur qu'il faut mettre à ce traitement, laissant entre les séances de dilatation l'intervalle nécessaire pour calmer l'irritation, un jour au moins, deux ou trois jours quand la dilatation provoque des douleurs. » Il ne faut point vouloir pousser trop vivement le développement du calibre; deux, trois numéros sont un gain suffisant à chaque séance. La bougie doit être insinuée dans l'axe de la lumière, reconnu préalablement par le toucher digital. On ne forcera pas sur l'obstacle; mais on verra souvent une pression douce et constante vaincre la résistance, ce qui témoigne d'un spasme concomitant. Avant et après chaque séance, on procédera à un lavage du rectum au permanga-

(1) Reclus, Bulletins de la Société de chirurgie, 29 juillet 1890.

(2) Bergeu, Société de chirurgie. Séance du 14 octobre 189G.

nate de potasse ou au nitrate d'argent à 1/2000; si l'inflammation se localise sur des points ulcérés — hypothèse rare — ou végétants, on agira sur eux par des solutions concentrées d'azotate d'argent portées sur tampons, quand la lésion est accessible, ou instillés avec la seringue de Guyon, quand le rétrécissement l'impose. Ainsi, l'on pansera la rectite chronique, on arrivera à tarir l'écoulement ichoreux qui la manifeste, on pourra enrayer les lésions inflammatoires diffuses qui ont causé la sténose et prépareraient sa récidive. D'autant que l'action mécanique du massage par les bougies, enduites de vaseline antiseptique, exerce sur l'infiltrat sous-muqueux et pariétal un effet résolutif, capable de faire résorber les traînées embryonnaires et d'assouplir les nappes scléreuses en voie d'évolution. Grâce à ces progrès, on peut dire que la dilatation devient, sinon le traitement fondamental des rétrécissements du rectum, du moins une méthode à essayer avec persévérance et un complément utile des autres traitements.

Mais la dilatation a des contre-indications. Quand les séances de dilatation déterminent de grands accès fébriles avec frisson, vomissements parfois et ballonnement du ventre, quand l'état général du sujet est assez grave pour réclamer une solution immédiate, quand l'infection aiguë ou chronique déterminée par les lésions sus-stricturales, la dépression des forces produite par l'insuffisance de l'alimentation et les souffrances, l'empoisonnement par l'obstruction stercorale, sont arrivés à un tel degré qu'il y a péril, il faut, comme le formule Berger, recourir aussitôt, soit à la colotomie iliaque, soit à la rectotomie linéaire. Trois autres conditions contre-indiquent aussi la dilatation : la forme très suintante de la rectite et l'abondance de l'écoulement ichoreux; l'abondance des saignements et des douleurs; la hauteur à laquelle remonte le rétrécissement qui parfois se prolonge à 12, 15, 18 centimètres de l'anus.

2° Incision. — La section du rétrécissement a des indications assez nettes. Tels ces rétrécissements congénitaux qui, suivant la remarque si exacte de Trélat, peuvent ne se révéler cliniquement qu'à un âge avancé, quand la rectite qui les complique tût ou tard a fait son œuvre. Nous venons d'observer et d'en traiter un cas très net dans notre service à Montpellier. A 3 ou 4 centimètres de l'anus, on trouve soit une valvule en croissant, soit un diaphragme souple, soit cette bride courbe à concavité antérieure, saillante sur la paroi postérieure de l'organe, origine fréquente, comme l'a montré Tillaux, de fistules rebelles. Il est simple de débrider ces saillies minces sur le doigt d'un coup de bistouri boutonné. — En dehors de ces cas, la rectotomie interne, ouvrant la porte à l'infection par les matières ichoreuses de l'écoulement, ne nous paraît pasrecommandable.

Au contraire, la rectotomie externe, qui tranche en pleine épaisseur le rectum et les parties molles sus-jacentes, et qui évite toute pénétration interstitielle des matières infectieuses, offre plus de sécurité. C'est entre elle et l'anus iliaque que le praticien, en présence d'accidents pressants d'obstruction ou d'infection, aura à choisir. Nous n'hésitons

pas à affirmer, en pareil cas, nos préférences pour la colotomie iliaque, qui dérive les matières et fait ainsi rétrocéder la rectite et qui, de plus, à titre d'opération préliminaire, laisse le champ ouvert à l'excision ultérieure, quand le bout inférieur aura été assaini, quand les lésions se seront circonscrites. Sans doute, c'est une infirmité, mais la large fente de la rectotomie linéaire comporte la même incontinence fécale, avec moins de sécurité antiseptique.

Quand aucun phénomène d'infection grave ou d'obstruction ne presse et lorsqu'il s'agit de viroles denses, résistant à la dilatation, mais que le doigt poussé à fond dépasse, on peut recourir à la rectotomie linéaire. Le lieu d'élection pour la rectotomie externe est la ligne médiane postérieure; mais l'incision peut dévier un peu pour comprendre dans son tracé les fistules. L'index gauche étant introduit dans le rectum, ponctionnez au thermo, à la façon de Verneuil, de dehors en dedans, dans la direction du doigt; dès que ce dernier sent la chaleur, arrêtez-vous et achevez la perforation d'un coup de sonde cannelée que vous ramènerez par l'anus. Sur cette sonde chargez et divisez au thermo ou au bistouri toutes les parties molles : tamponnez à la gaze iodoformée. — Palliative, la rectotomie linéaire rétablit le cours des matières, atténue les douleurs» améliore l'étatgénéral; mais elle a ses inconvénients : l'écoulement mucopurulent persiste dans la majorité des cas; l'incontinence des matières fécales se prolonge souvent pendant des mois et des années ; l'incision rectale transforme l'anus, en une longue fente ogivale ou en une gouttière ouverte en arrière, peu propice aux soins antiseptiques; la partie supérieure de la plaie, en se cicatrisant, forme une espèce d'éperon au-dessus duquel le rectum se dilate et les matières stagnent; enfin, le rétrécissement récidive habituellement, parfois après des délais très courts.

On a tenté d'améliorer ces résultats par des modifications techniques : tels sont les procédés de Péan et de Schwartz. Péan (1) a voulu réaliser une autoplastie, de façon que l'élargissement du point rétréci se fasse, non par une plaie cruentée, mais par une plaie recouverte de muqueuse, moins favorable à l'infection ou à la récidive. Le malade étant placé dans la position de la taille, un écarteur relevant la paroi antérieure du rectum et un doigt étant introduit dans l'intestin, on incise d'un seul coup, sur la ligne médiane postérieure, le rectum, la peau de la région ano-coccygienne et les tissus interposés; puis on saisit avec une pince, sur le point culminant de l'incision, les tuniques de l'intestin, on abaisse l'angle de l'incision rectale jusqu'à l'angle de l'incision cutanée et l'on fixe ce contact par quelques points au crin; la surface cruentée a donc disparu et l'anus est remplacé par un vaste entonnoir tapissé de muqueuse rectale. Le procédé est logique, supérieur assurément à l'ancienne rectotomie; mais il n'échappe point à ce défaut : la suppression du sphincter.

Or, c'est à cette conservation sphinctérienne que nous devons tendre.

(1) Péan, Leçons de clinique chirurgicale, 1892, t. VIII, p. 52, et thèse de Jacquinot, Paris, 1890.

A ce titre, le procédé de Schwartz (1) est avantageux : par analogie avec la pyloroplastie de Heinecke, il réalise une rectoplastie en augmentant le calibre de l'organe au moyen d'une incision verticale du point rétréci, transversalement suturée. Le raphé interfessier est incisé depuis la pointe du coccyx jusqu'à 2 ou 3 centimètres de l'anus, afin de ménager les sphincters ; on arrive ainsi, à travers une couche de tissu celluloadipeux ordinairement épaissi, sur le rectum; un doigt étant introduit dans l'intestin, celui-ci est sectionné verticalement au niveau du rétrécissement; puis cette incision axile est transformée en une transversale par la suture, et l'on ménage une petite fistule de sûreté, destinée à se tarir spontanément. La proposition est ingénieuse, mais cesse d'être applicable dans les rétrécissements étendus.

3° Excision. — L'extirpation du rectum pour rétrécissement fibreux fut tentée par Glàser en 186-i, par Lo wson en 1877 : ce furent deux insuccès, et il fallut arriver à ces dernières années pour voir, sous l'influence des progrès techniques réalisés dans l'exérèse du rectum cancéreux, cette opération assez largement appliquée pour qu'un jugement puisse être porté sur elle. Or, elle ne paraît pas avoir justifié toutes les espérances qu'on avait fondées sur sa valeur radicale et dont témoignèrent, en leur temps, les thèses de Moses, deGaurand, de Carré. La statistique de Lachowski permet une appréciation exacte des résultats. Sur 31 extirpations, il compte 3 décès opératoires. Malgré l'antisepsie rigoureuse, il survient généralement une désunion partielle, dans la partie postérieure de la suture, à l'occasion de la première selle : ces fistules se ferment parfois spontanément; dans d'autres cas, elles persistent avec des alternatives d'occlusion temporaire. Quand on a été dans la nécessité de sectionner le sphincter, il peut arriver que le point sphinctérien lâche et l'anus ogival est constitué. L'incontinence des matières est fréquente. Mais, par-dessus tout, larectite, étendue au delà du rétrécissement apparent, persiste, causant une permanence de l'écoulement et entraînant pour le malade la nécessité de se garnir : sur 19 opéréssuivis durant une période assezlongue, 18 étaient dans cet état. Rien d'étonnant, partant, à ce que la récidive, par continuation de la rectite, soit assez fréquente — six fois sur dix-huit — et que tous les opérés gardent une muqueuse infiltrée, épaissie, en un cylindre moins souple et de moindre calibre qu'à l'état normal.

Est-ce à dire que l'extirpation doive être abandonnée? Non ; car, malgré tout, comme Quénu (2) l'a soutenu, elle a des avantages : si elle ne supprime pas l'écoulement, elle le réduit, nous dit-il, à des proportions plus restreintes que toute autre thérapeutique ; la coarctation, si elle récidive, n'offre point les mêmes caractères de dureté et de rétractilité progressive. Aussi, en présence d'un rétrécissement limité, en virole, sans extension de la rectite, pas trop haut situé, permettant la conservation de l'appareil sphinctérien, nous tenterions volontiers l'extirpation, si la dila-

(1) Schwartz, Rétrécissement du rectum traité par la rectoplastie. Presse médicale, 1894, p. 301.

("2) Quénu, Société de chirurgie. Séance du 14 octobre 189(i.

tation était difficile ou infructueuse. Les procédés applicables au rectum cancéreux trouvent ici leur emploi : une sténose annulaire, mobile, sussphinctérienne, serait justiciable de l'incision de Kraske, avec résection coccygienne et sacrée, ou mieux du procédé décrit par Hartmann au Congrès de chirurgie de 1893.

Ce procédé comprend trois temps :

« Premier temps : Dilatation de l'anus.

« Deuxième temps : Abaissement et isolement du rétrécissement. — Le rétrécissement ayant été saisi avec des pinces à traction identiques à celles qu'on emploie pour fixer et attirer l'utérus, on abaisse le rétrécissement et l'on sectionne circulairement le rectum autour de lui, comme la muqueuse vaginale autour du col dans l'hystérectomie vaginale. Rien de plus facile alors que de décoller les parties voisines du rétrécissement, ce qui permet d'augmenter l'abaissement au fur et à mesure qu'on avance dans la libération. Cet abaissement, en l'absence d'adhérences inflammatoires périrectales, est facile. La clinique nous le prouve; l'anatomie nous l'explique, en nous montrant que le rectum, solidement fixé au niveau de sa partie terminale par le sphincter, le raphé coccypérinéal, les releveurs, les aponévroses dites latérales de la prostate ou ligaments utéro-sacrés mieux dénommées aponévroses sacro -rectogénitales (P. Delbet), n'est plus maintenu au-dessus de ces parties que par les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs.

« Troisième temps : Section du rectum et fixation à la peau du bout supérieur invaginé. — Au moment de la section de la paroi rectale audessus du rétrécissement, il faut, au niveau des points qui donnent du sang, pincer toute la paroi rectale, ce qui permet à la fois d'assurer l'hémostase et d'empêcher le bout supérieur de remonter. A l'aide de quelques points de suture comprenant dans leur anse la paroi rectale et noués sur la peau de la marge de l'anus, que l'aiguille charge au passage, on maintient le bout supérieur abaissé et l'on oblitère les vaisseaux.

« Au bout de quelques jours, les fils ont coupé les tuniques du rectum qui remonte spontanément sans cependant glisser trop haut, les adhérences qui se sont établies pendant la durée de sa fixation suffisant à le maintenir dans une bonne situation. C'est là, du reste, un point bien établi par les opérations d'Hochenegg, puis de Kraske et de Richelot qui, après la résection du rectum par la voie sacrée, ont abandonné la suture des deux bouts, suture longue, difficile, exposant souvent à des fistules, pour lui substituer la fixation rapide et excellente du bout supérieur invaginé dans le bout inférieur. »

A. — Évolution contemporaine de la question.

1° Interventions palliatives et opérations radicales : prééminence actuelle de ces dernières. — Jusqu'à ces dernières années, la majorité des chirurgiens, en France, s'accordaient à des conclusions peu favorables aux indications et aux résultats de l'extirpation des cancers du rectum. Au Congrès de Copenhague, en 1884, Trélat avait émis une formule qui répondait à la pensée à peu près générale : les indications de la cure radicale par ablation étaient bornées aux cancers de la région ano-rectale ou du segment inférieur du rectum, et encore fallait-il qu'ils fussent circonscrits, mobiles, exempts d'adhérences et de propagation ganglionnaire ; quant aux néoplasmes élevés du rectum, dont les extensions, le retentissement sur les voies lymphatiques, les adhérences ne peuvent pas être exactement déterminés, Trélat posait en principe qu'il n'y faut pas toucher tant qu'ils ne causent pas d'accidents et qu'il faut se borner à combattre ces accidents, dès qu'ils apparaissent, par des opérar tions palliatives. La thèse d'agrégation de Piéchaud, en 1884, s'inspirait des mêmes restrictions opératoires. Vers cette même époque, les Anglais continuaient à en tenir pour l'anus, surtout lombaire, à titre palliatif; mais les Allemands étaient déjà entrés résolument dans la voie des ablations totales.

Et cependant, c'était en France que le traitement radical du cancer rectal avait trouvé ses premiers exemples et ses premières règles techniques : Lisfranc, dès 1826, avait méthodisé l'amputation du rectum ; Velpeau et Denonvilliers avaient chaudement appuyé cette intervention. Malheureusement, les accidents infectieux apportaient à ces tentatives opératoires un obstacle et des échecs dont on pensa s'affranchir par la substitution au bistouri de la ligature lente de Récamier, de l'écraseur linéaire de Chassaignac, de la ligature extemporanée de Maisonneuve, du thermocautère et de l'anse galvanique : ce furent des essais infructueux, éloignant de la solution vraie du problème ; ce fut même un pas de recul sur les principes d'amputation sanglante nettement posés par Lisfranc.

A l'heure actuelle, les opérations radicales prennent, en tous pays, le pas sur les interventions palliatives ; et le temps n'est plus où un chirurgien de Dublin, Frank, pouvait dire, comme il le fît au Congrès de Copenhague, que les indications opératoires dépendaient plus de la nationalité du chirurgien que de l'état du malade. « Pour se voir proposer alternativement l'anus iliaque, ou lombaire, ou l'extirpation, le patient,

(1) Fougue, Montpellier médical, septembre 1897.

disait-il, n'avait qu'à aller en France, en Angleterre, ou en Allemagne. » Les Allemands, développant les propositions de Lisfranc, ont assurément apporté ici les plus grosses statistiques opératoires, les plus larges interventions ; et l'initiative ingénieuse de Kraske a surtout contribué à élargir, chez eux, les indications de la chirurgie rectale. — En Angleterre, où la colotomie a joui d'une si générale estime et où Allingham lui consacrait encore en 1892 une monographie, le nombre des chirurgiens favorables aux extirpations étendues s'accroît et s'autorise de la pratique de Bail, de Jones et de Paul. En Amérique, un bel exemple de conversion aux idées nouvelles nous est offert par Kelsey qui, colotomiste convaincu en 1892, se déclare en 1894 partisan des ablations larges, opinion à laquelle se rangent Keen, Jacobson, Davis, Marcy. — En France, où l'anus iliaque avait reçu de si grandes perfections techniques, l'enseignement de Verneuil et de Trélat nous a jusqu'à présent attachés aux seules mesures palliatives; et il faut reconnaître que, devant la gravité habituelle des cas qui ne viennent au chirurgien que tardivement, devant les points faibles ou dangereux du manuel opératoire, cette conduite était, au total, la moins préjudiciable aux malades. Mais, comme nous allons le voir, le problème est actuellement posé suivant d'autres données : Richelot, Terrier, Routier, Gérard-Marchant, Schwartz, pour ne parler que de ceux qui les premiers appliquèrent la méthode de Kraske, ont eu des résultats dignes de fixer l'attention ; Quénu, par la rigueur de ses recherches anatomiques, par le soin de son manuel opératoire, par la fréquence de ses interventions, mérite ici une mention spéciale; le rapport qu'il va présenter avec Hartmann au Congrès de 1897 témoignera des progrès réalisés chez nous par l'idée des opérations radicales ; la thèse de Finet, en 1896, composée de documents complets, exacts et interprétés avec une sage critique, est, sur ce point, la monographie la plus utile qu'on puisse consulter.

2° Causes qui ont préparé cette évolution. — Deux conditions devaient être réalisées pour placer les opérations radicales, dans le cancer du rectum, au rang de prééminence qu'elles doivent garder, ici comme pour toutes les tumeurs malignes. D'une part, il fallait réaliser les conditions techniques d'un accès large vers la tumeur, d'une extirpation réglée, complète, clairvoyante de sa masse et de ses propagations voisines. D'autre part, il fallait, de façon aussi rigoureuse que possible, supprimer les accidents infectieux, liés aux inoculations opératoires, qui, jusqu'à présent, en pleine ère d'asepsie, ont si lourdement chargé la mortalité de ces interventions et retarde leur développement légitime. Or, la réalisation de ces deux conditions fondamentales ne s'est faite que lentement et par étapes.

§ 1er. Progrès tecumques permettant un accès large vers la tumeur. — I. Amélioration de la voie ano-périnéale. — On était à l'étroit dans la voie ano-périnéale créée par Lisfranc : Denonvilliers avait amélioré le procédé en lui joignant une incision libératrice ano-coccygienne dont Lisfranc lui-même avait eu l'idée; Verneuil, visant surtout les imperforations

ano-rectales, avait recommandé la résection du coccyx, comme donnant un jour commode sur le rectum. Le procédé de Rocher, que le chirurgien de Berne appliqua dès 1874 et chercha à ériger en méthode en 1880 pour les exérèses étendues du rectum, n'est qu'une combinaison de l'incision de Denonvilliers et de l'excision coccygienne de Verneuil.

II. Création de la voie sacrée. — Le progrès décisif fut réalisé par la méthode de Kraske ; le 11 avril 1885, Kraske, allant plus loin que Kôcher, montra qu'à l'extirpation du coccyx il faut joindre la résection partielle du sacrum pour se donner du jour, parer plus commodément aux hémorragies, accéder jusqu'aux néoplasmes hauts et profonds, opérer et panser à ciel ouvert. Cette communication que fit le professeur de Fribourg au XIVe Congrès de chirurgie allemand à Berlin eut un grand retentissement. Elle le méritait ; car elle constituait, pour la chirurgie des organes intrapelviens, une méthode neuve, féconde en applications, d'ailleurs perfectible. Le cylindre rectal défendu par l'enceinte osseuse du pelvis n'avait été jusqu'alors abordé que par son bout anal, disséqué, abaissé: et ce procédé, inapplicable aux tumeurs hautes, avait pour limite la quantité de glissement dont l'intestin était capable. Une méthode originale naissait qui, abattant en arrière une partie de la ceinture osseuse, abordait les parties hautes du rectum par une véritable laparotomie postérieure : ainsi étaient rendues accessibles des portions d'intestin autrefois inattaquables ; au lieu d'opérer au fond d'une cuvette, périnéale, l'intervention se faisait à découvert, c'est-à-dire avec de particulières garanties pour la précision de l'exérèse, la netteté des manœuvres opératoires, la facilité de l'hémostase, la sécurité de l'asepsie.

III. Voie combinée abdomino-périnéale. — Une troisième étape a été franchie dans ces dernières années : la sécurité de la laparotomie aseptique a conduit les opérateurs à des tentatives d'extirpation des cancers élevés du rectum par une voie combinée, c'est-à-dire par une laparotomie associée, soit dans une même séance, soit dans un temps ultérieur, à une opération périnéale. A ce progrès, qui a pour analogues les procédés d'hystérectomie abdomino-vaginale, doivent être attachés les noms de Quénu, qui eut l'initiative de cette proposition, de Gaudier et de Chalot qui en firent la première application sur le vivant.

§2. Application d'une rigoureuse asepsie. — Le second point, d'une aussi capitale importance, vise l'application d'une rigoureuse asepsie. Or, la réalisation de ce principe a mis du temps à aboutir.

I. Insuffisance des mesures d'antisepsie communes. — En plein régime de l'antisepsie, la léthalité opératoire, dans les extirpations de rectum cancéreux, demeurait grave. Et l'on s'explique que l'emploi des agents antiseptiques, aussi bien que l'application des règles d'asepsie courante, se soient trouvés ici longtemps en échec. Le rectum, même à l'état normal, est habité par une flore microbienne nombreuse en espèces pathogènes, difticiles à supprimer radicalement. Or, à l'état pathologique, le nombre et la virulence de ces espèces s'accroissent. Passe encore pour un rectum atteint d'hémorroïdes, de fistules ou de prolapsus : on peut arriver alors,

sinon à l'asepsie intégrale, du moins à l'antiseptisation suffisante. La désinfection d'un rectum cancéreux offre de bien autres difficultés: la stagnation des matières donne au contenu rectal une particulière virulence ; le sphacèle, les produits ramollis du néoplasme, les matières retenues dans les anfractuosités de l'ulcère constituent de favorables milieux de culture microbienne ; la muqueuse intestinale, irritée par la stase fécale etles produits d'élimination du cancer, est le siège d'une rectite sécrétante, à liquide muco-purulent. Nous savons tous depuis longtemps que le régime lacté et les antiseptiques intestinaux n'ont point le pouvoir d'assainir le rectum cancéreux. Des faits nombreux nous ont montré aussi que, malgré les abondants lavages au permanganate ou au sublimé dilué, la désinfection des clapiers rectaux demeure habituellement incomplète : Kraske en a eu la preuve chez un de ses opérés qui, malgré une cure préalable d'un mois, eut une infection par débâcle le jour même de l'intervention ; et trois semaines de régime lacté, de naphtol à l'intérieur, de purgatifs répétés n'ont point empêché un malade de Schwartz d'avoir, au quatrième jour, une évacuation alvine qui rompit les sutures, infecta le tissu cellulaire pelvirectal et entraîna une septicémie aiguë.

Donc, ici, les mesures d'antisepsie commune n'ont pas suffi ; et c'est ce qui fait comprendre comment ce point de chirurgie est demeuré en retard sur le progrès général que le traitement des tumeurs malignes a promptement reçu de la méthode listérienne. Il a fallu apporter des soins particuliers de préservation antiseptique : ils se sont inspirés des conditions pathogènes de l'infection, propres à la chirurgie du rectum cancéreux ; et ils ont été obtenus, non point par l'usage d'agents antiseptiques nouveaux, mais par l'application de règles opératoires rationnelles. Et nous trouvons ici l'exemple le plus net, peut-être, de ces questions où l'amélioration de la technique et la précision du manuel opératoire sont devenues facteurs décisifs de la sécurité antiseptique.

II. De l'anus préliminaire comme mesure d'antisepsie. — Une première mesure préservatrice consiste dans l'anus préliminaire. La pensée de dériver le contenu intestinal, par un anus établi en amont du néoplasme, pour diminuer les risques d'infection liés à l'extirpation du cancer rectal, est à peu près contemporaine de l'opération de Kraske. En 1884, Pollosson en fait la proposition dans la thèse de Laguaite; l'année suivante, il en recommande l'emploi au premier Congrès français de chirurgie. En 1886, Durante apporte à l'appui de l'anus préalable deux observations favorables. Kraske et ses premiers imitateurs avaient promptement éprouvé que le danger, inhérent à la nouvelle méthode, résidait en l'infection du péritoine ou des nappes cellulaires pelviennes par la filtration du contenu intestinal au travers de la suture des bouts ; dès 1887, Schede préconise la valeur désinfectante de l'anus préliminaire ; Czerny et Lauenstein suivent son exemple. En France, Démons se fait un défenseur convaincu de cette méthode de dérivation antiseptique. Actuellement, nous nous rangeons tous à cette pratique, d'autant mieux Forgue et Reclos. — II. 56

justifiée que le plus souvent le malade, porteur d'un carcinome rectal, est atteint d'obstruction partielle et de troubles généraux liés à la stercorémie lente. L'anus iliaque supprime cette rétention et, dans la majorité des cas, améliore nettement l'état général et le pouvoir de résistance à l'extirpation, pratiquée en un second temps, à douze ou quinze jours de distance.

III. Extirpation du rectum à l'état clos. — Un second principe a été établi : il consiste à extirper le rectum cancéreux comme on enlève un kyste à contenu septique. Les Allemands avaient bien montré que dans la résection du rectum, il faut comprendre entre deux ligatures élastiques le segment à exciser ; Quénu a réglé ce point technique avec plus de soin encore et nous a appris, quand il s'agit non d'une résection mais d'une amputation, à transformer encore le rectum en poche close, en commançant l'opération par la fermeture de l'anus avec une soie faufilée autour de l'orifice et serrée en bourse après incision circulaire péri-anale. Cette règle, on le voit, condamne, de façon décisive, les procédés qui au cours d'une extirpation fendent le rectum de parti pris, ceux qui recourent au morcellement, les maladresses qui trouent l'intestin par traction violente, les erreurs d'asepsie qui consistent à mettre le doigt dans le rectum, pour la commodité de la libération. Le principe est capital ; et Cari Koch a pu dire que « c'est le plus grand progrès réalisé depuis l'application des nouvelles méthodes ». On en comprend la haute portée : que l'on songe, d'une part, à la persistance, de l'état infectieux du rectum cancéreux, état que l'anus préliminaire lui-même, ainsi qu'en témoigne un fait récent de Quénu, ne saurait combattre radicalement. Et, d'autre part, que l'on considère quelles surfaces propices à l'inoculation et à la résorption septique sont offertes par le péritoine, quand on dépasse son cul-de sac, et par le tissu cellulaire pelvien où les germes trouvent un milieu de culture d'autant plus favorable que le suintement sanguin y est abondant et que le maniement des antiseptiques à forte dose trouve un obstacle dans la capacité d'absorption toxique de ces nappes profondes.

IV. Abandon de la suture des deux bouts après résection. — Un troisième point est digne de remarque. L'opération type de Kraske eut le tort d'entraîner les chirurgiens, dans la recherche de la conservation fonctionnelle du sphincter, à poursuivre la suture des bouts après résection du rectum cancéreux. Car, en vue d'un avantage fonctionnel souvent illusoire, puisque l'appareil sphinctérien énervé ou privé de ses insertions fixes perdait son pouvoir de contrôle, les opérateurs ont, de ce fait, encouru des risques graves d'infection. La suture se désunit très fréquemment : par cette fissure, l'infection se produit. Kraske lui-même ne tarda point à le constater : cela arriva à son second malade ; le sixième, le huitième et le dixième de ses opérés moururent de péritonite stercorale, la suture ayant cédé totalement ; Arndt nota cet échec 8 fois sur 15 observations ; Schede 8 fois sur 17. Passe encore quand tout se borne à une fistule postérieure ; mais trop souvent c'est ainsi qu'a débuté la septicémie mortelle en quelques jours. On s'explique ces échecs: la suture est souvent très tendue; pour abaisser le bout supérieur, il a fallu le libérer

largement, et ce dégagement a privé l'intestin de ses ramifications vasculaires venues de l'hémorroïdale supérieure ; la nutrition de ce tronçon devient dès lors restreinte aux anastomoses distantes ; et l'intestin mal nourri est à la merci de la moindre infection. De là, la fréquence de ces sphacèles secondaires, qui portent surtout sur la partie postérieure, mais qui parfois entraînent l'élimination d'un bout d'intestin sur une hauteur de 2 à 3 centimètres. De là, la cellulite pelvienne et la septicémie grave qui en résulte, d'autant que, dans les premiers jours, le résultat même de cette conservation du sphincter est de s'opposer à la libre issue des matières et, partant, d'accroître leur pression sur la ligne de sutures. Pour s'affranchir de cette influence mécanique, Heinecke etBergmann les premiers, en Allemagne, sectionnèrent résolument le sphincter; en 1890, Gérard-Marchand indiqua nettement que ces accidents de désunion ne se produiraient pas si la tonicité du sphincter était temporairement supprimée par une large dilatation.

Aussi, notre jugement sur la méthode de Kraske en a subi une radicale transformation. Des deux principes qui la composaient, l'un, celui qui à son avènement séduisit le plus vivement les esprits, la restauration de l'appareil sphinctérien, après la résection rectale, tend à être sacrifié, comme périlleux quand il échoue, ou peu utile quand il réussit; et Kraske lui-même, instruit par l'expérience, renonça à rétablir la continuité de l'intestin. Au contraire, le second point, la création de la voie sacrée pour accéder aux cancers élevés du rectum, demeure la part incontestée de la méthode; et les propositions ultérieures qui l'ont voulu modifier soit par des excisions plus larges ou autrement taillées du sacrum, soit par des résections temporaires de cet os, n'ont fait que charger sans profit ce chapitre de médecine opératoire. Nous en demeurons aux règles premières du chirurgien de Fribourg; encore, certains progrès techniques, et surtout la dissection prérectale de Quénu, nous dispensent parfois de faire subir au sacrum l'excision typique.

B. — Des opérations radicales.

1° Leur sécurité et leur efficacité. — Donc, les améliorations du manuel opératoire ont actuellement rendu possible l'ablation totale des cancers rectaux, même haut situés ; la précision de l'antisepsie a réduit au minimum les dangers infectieux de ces extirpations. S'ensuit-il que la cause de l'intervention radicale soit définitivement gagnée, acceptée par tous les esprits et surtout applicable à tous les cas ?

Un dernier argument aurait assurément une haute valeur en la question : ce serait la démonstration statistique de la sécurité de ces interventions et de l'efficacité de leurs résultats. Certes, les chiffres ne manquent pas, qui ont été colligés en vue de cette preuve. Mais il convient de n'en accueillir qu'avec réserve les enseignements. Les statistiques générales, totalisant des faits inégaux empruntés à des chirurgiens différents, sont de médiocre valeur; et le pourcentage de Piéchaud trouvant jadis

une léthalité de 20 p. 100 pour les tumeurs sans adhérences, tandis que celles adhérentes aux organes génito-urinaires donnaient seulement 6 p. 100 de léthalité, est un exemple souvent cité de l'illogisme de ces additions. Il ne faut donc croire qu'aux statistiques particulières exposant la pratique d'un même chirurgien. Maislà encore, que d'erreurs possibles, inhérentes à la malignité du cas, au coefficient de résistance du malade, au degré et à la nature des lésions !

§ 1er. De la sécurité de ces interventions. — Ces réserves faites, quelle instruction nous fournissent les chiffres ? D'abord, sur la mortalité de ces interventions. Une statistique générale de Billroth, fondée sur 608 cas, accusait 53 p. 100 comme mortalité : c'était d'ailleurs le chiffre de léthalité de Rose, et Kuster avait atteint 67 p. 100. Par opposition à ces statistiques pessimistes, on peut citer celles de Mac Cosh qui sur 439 cas signale une léthalité de 19 p. 100 et de Veljaminoff qui sur 333 cas arrive aune moyenne de 20 p. 100. Des chiffres plus favorables encore ont été produits, et ils sont plus instructifs parce qu'ils émanent de statistiques particulières et plus récentes : Bergmann, de 1883 à 1888, compte 5 morts sur 46 opérations, soit 11p. 100. Crips dénonce une mortalité de 6 p. 100; Czerny, de 1878 à 1891, n'a qu'une mortalité de 3 p. 100. Devons-nous tabler désormais sur ces moyennes favorables ? Il est logique de l'espérer puisque, comme Finet l'observe avec raison, sur 60 cas de mort imputables à l'opération, le décès est dû 45 fois à l'infection péritonéale ou pelvienne, quelquefois à l'hémorragie, et qu'il nous est loisible désormais de restreindre ces causes d'échec. Assurément, quel que soit le soin du diagnostic préopératoire, il arrivera que le chirurgien se trouvera encore en présence de difficultés opératoires telles que l'antisepsie et l'hémostase subiront des infractions. Et il faut se garder de penser qu'à l'avenir ces larges interventions sont assurées d'une innocuité absolue. Mais nous n'avons pas le droit non plus de condamner les nouvelles techniques au nom des anciennes statistiques, et les chiffres passés, dont quelques-uns partout répétés répondent à la période d'antisepsie incertaine, avant 1880, ne sauraient mesurer la léthalité avenir de ces opérations.

§ 2. Efficacité de ces interventions. — Un deuxième point pourrait aussi être tranché par des statistiques correctes et complètes : à savoir, la valeur curative de l'exérèse. Mais ici encore, cette rigueur des chiffres n'est qu'apparente et la fixation des moyennes de guérisons stables est décevante. Mac Cosh, totalisant 375 cas, trouve une proportion de 11 p. 100 de guérisons définitives ; c'est au même chiffre que s'arrête Thorndyke. Farquhar Curtis a rassemblé 420 opérations, empruntées à onze cliniques allemandes, avec 15 p. 100 de guérisons définitives. Ces statistiques composites offrent trop de points faibles, et c'est se rapprocher davantage de la vérité que de demander aux statistiques particulières la part d'enseignement dont elles sont susceptibles. On sait que la loi de Volkmann fixe à trois ans l'échéance après laquelle une guérison de cancer est considérée comme stable : sur 60 cas, Kœnig en compte 6 qui ont doublé ce cap ; Kuster et Cripps s'accordent au même pourcentage. Et, comme la loi de

Yolkmann est passible d'infractions, comme des récidives ont été observées au delà de la troisième année, Kelsey, ne comptant que les malades survivant au bout de dix ans, en retrouve une proportion de 0 p. 100. Telle quelle, cette moyenne est sujette à critique : à quelle forme, à quel degré de lésion, à quel mode d'intervention, à quelles conditions des malades répondaient ces cas heureux? Autant de questions qu'il est bien important de réserver, quand on voit en parcourant ces exemples de guéiison qui, depuis Lisfranc, Dolbeau et Kocher, se répètent dans les statistiques, qu'il s'agissait le plus souvent de lésions basses, mobiles, abordables par voie périnéale.

2° Indications des opérations radicales. — Aussi, loin de voir dans ces chiffres une moyenne constante et indiscutable, il n'y faut chercher qu'un argument à poser de bonne heure l'indication de l'extirpation des cancers rectaux et à la remplir par des méthodes opératoires d'un large accès. Une preuve nous en est bien fournie par ce fait, à savoir que les résultats s'améliorent à mesure qu'an chirurgien parfait sa technique et devient maître de tous les détails opératoires: ce qui est une raison, en dehors des conditions d'outillage et d'assistance indispensables, pour que ces extirpations demeurent une chirurgie réservée aux grandes cliniques et aux praticiens d'expérience. A ces conditions seulement, cette chirurgie demeurera sûre et efficace. Et Kelsey a eu raison de l'affirmer : « Il n'y a pas une opération de la chirurgie rectale où l'expérience et l'habileté aient autant d'influence sur les résultats. » A ce titre, la statistique de Czerny est bien instructive. De 1878 à 1891, Czerny a opéré 109 malades dont les observations ont été publiées en trois séries par des assistants de la Clinique. De 1878 à 1882, Henck évalue la survie des opérés à la moyenne d'un an; de 1883 à 1885, Lovinhson la voit monter à deux ans trois mois; dans la statistique de Schmidt, de 1886 à 1891, elle demeure fixée à deux ans, bien que le nombre des cas graves opérés ait augmenté et que le chiffre des opérations sacrées se soit accru au point de représenter la moitié des interventions.

Il est vraisemblable aussi que les chances de curabilité du cancer du rectum se subordonnent à ses types anatomo-pathologiques et aux conditions de son évolution clinique. Mais jusqu'à présent les documents nous font défaut pour analyser ces conditions exactes. Nous savons seulement, depuis que Yolkmann l'a démontré, que le cancer du rectum est moins malin que le cancer des tissus glandulaires, affirmation qui influa vivement en Allemagne sur l'extension que Kcenig, Czerny, Billrolh, Kuster firent ' prendre à l'extirpation. Le cancer du rectum, ainsi que nous l'avons pu observer plusieurs fois à la clinique de Montpellier, est généralement de lente évolution ; il nous paraît probable que maintes fois il présente un stade précancéreux, où il existe à l'état de papillome bénin, lu, bien que l'indolence delà lésion à cette époque, la symptomatologie très réduite attirent insuffisamment l'attention du malade un ne sufiisent point à le décider à accepter l'acte chirurgical, nous estimons qu'un grand progrès thérapeutique résultera de la précocité de nos diagnostics et de nos inter-

ventions. Cruveilhier un des premiers avait attribué au cancer rectalie privilège de rester borné « au lieu qui l'a vu naître» ; l'épithélioma à cellules cylindriques, qui est la forme commune, a plus de tendance à végéter en surface qu'à se prolonger en profondeur et à adhérer aux tissus périrectaux ; depuis Allingham, nous savons qu'il est assez fréquent de rencontrer au rectum ces formes d'évolution lente, squirreuse, où prédomine la sclérose conjonctive. Le retentissement sur les ganglions est tardif, et parfois d'ailleurs il s'agit non point d'un cancer ganglionnaire, mais d'une adénite inflammatoire ayant son départ dans les ulcérations rectales, ce qui explique ce fait paradoxal, signalé par quelques observations, d'une guérisonse maintenant sans récidive malgré la non-ablation de ganglions tuméfiés. La voie sacrée, d'ailleurs, nous offre vers les ganglions profonds du pelvisun abord facile. Enfin, il est rare que le cancer rectal dépasse l'étape ganglionnaire pour aller coloniser, par embolie, dans les autres organes;, tout au moins ces métastases n'appartiennent qu'au dernier stade de l'affection. Pour toutes ces raisons anatomo-pathologiques, le cancer du rectum n'est point une espèce défavorable à la cure opératoire ; il s'agit simplement que nous ne lui laissions pas le temps de s'étendre et surtout d'adhérer assez aux tissus périrectaux pour que l'ablation se heurte à desimpossibilités anatomiques, insurmontables malgré nos larges voies d'accès, ou à des difficultés d'antisepsie inévitables malgré le soin de notre technique.

Si le doigt peut franchir le bord supérieur de la lésion néoplasique ;. si la tumeur ainsi chargée a gardé sa mobilité dans tous les sens ; à plus forte raison, si au lieu d'un cancer annulaire, il s'agit d'une simple plaque circonscrite, limitée à une portion de la paroi rectale, tous les chirurgiens s'accorderont, en pareil cas, à admettre l'indication de l'extirpation. Grâce aux voies nouvelles qui nous donnent accès sur le rectum tout entier, nous avons le droit de négliger cette condition, jugée jadis nécessaire, qui consistait à dépasser du doigt la limite supérieure du mal. Nous pouvons poser en principe que le siège élevé d'un néoplasme ne contre-indique plus l'opération radicale et qu'il est possible d'extirper tout ou partie du rectum et de l'anse oméga. -

3° Contre-indications des opérations radicales. — En réalité, les contre-indications nous viennent surtout de l'extension du néoplasme horsdes tuniques rectales, de sa perte de mobilité, de ses adhérences avec les organes du petit bassin. Sans doute, des observations récentes montrent qu'on a pu réséquer, non seulement avec un succès opératoire, mais avec un résultat thérapeutique, des rectums cancéreux, immobiles ettrès adhérents : Krônlein, Czerny etQuénu ont disséqué la tumeur à travers l'épaisseur du tissu prostatique adhérent : Bœckel, Labbé, Czerny, Cripps ont obtenu des guérisons persistantes après trois ans chez des femmes dont ilsavaient dû réséquer la cloison recto-vaginale. Il est réel aussi que quelquefois ces adhérences étaient de nature inflammatoire et non néoplasique et que, bien que du tissu induré soit resté dans la plaie, la guérison a pu suivre ces dissections incomplètes. Il n'en est pas moins conforme à la pra-

tique courante de considérer que les adhérences massives, et la perte de mobilité de la tumeur qui les traduit créent à l'intervention des difficultés peu surmontables, où la meilleure technique perd de sa méthode et l'asepsie toute sa précision.

De là, l'importance d'un examen scrupuleux établissant avec autant d'exactitude que possible l'étendue de ces adhérences : l'existence de douleurs ou d'œdèmes dans les membres inférieurs révèle une invasion des ganglions pelviens latéraux et doit arrêter la main du chirurgien. De même, la palpation de ganglions lombaires et prévertébraux, que l'on ne perçoit parfois que dans le sommeil anesthésique, crée une contreindication formelle à l'opération radicale. Une cystite avec hémorragies, annonçant une propagation au bas-fond vésical, constitue un veto absolu, bien que Simon et Bardenheuer l'aient transgressé. L'infiltration du mésorectum, reconnaissable en ce que la tumeur mobile de bas en haut ne l'est plus de haut en bas, répond habituellement à une infection ganglionnaire précoce et diffuse et contre-indique l'intervention. Enfin, tout en admettant — puisque quelques exemples le prouvent, — qu'on puisse cliver une cloison recto-vaginale ou une prostate infiltrée, il paraît plus sage de reconnaître dans ces adhérences une limite à l'opérabilité.

Il faut savoir aussi que, quand la tumeur est élevée et le canal rétréci, il devient difficile d'imprimer au néoplasme des mouvements assez précis pour apprécier son exacte mobilité. C'est à ce titre que l'exploration delà tumeur par l'ouverture du ventre pratiquée en vue de l'anus contre nature peut rendre de signalés services. En 1890, Schwartz avait employé l'incision abdominale pour reconnaître l'inopérabilité de la lésion. Quénu a, depuis, méthodisé cette exploration et l'a réglé de la façon suivante.

On donnera à l'incision classique de la colostomie iliaque une douzaine de centimètres. Ces dimensions permettent d'introduire la main dans la cavité abdominale jusqu'au fond du petit bassin. « On peut, nous dit Quénu, commencer par faire l'exploration du détroit supérieur et la recherche au-devant de la bifurcation de l'iliaque primitive de ganglions indurés. Ensuite, allongeant la main dans la cavité pelvienne, on palpe le cylindre dur formé par le rectum dégénéré : on mesure avec l'index la distance qui sépare l'extrémité supérieure de ce cylindre de l'angle sacrovertébral. Or on sait que cet angle est à 5 ou 6 centimètres du bord supérieur de la troisième vertèbre sacrée, à 5 centimètres en moyenne de la pointe inférieure du méso-rectum, on en déduit donc facilement l'intégrité ou l'envahissement de l'origine de l'anse sigmoïde. D'autre part, on mesure la distance qui s'étend du cul-de-sac recto-vésical ou recto-utérin ii l'extrémité supérieure de l'induration. Si cette induration ne fait qu'affleurer le cul-de-sac, on en conclut qu'il s'agit d'un cancer intrapéritonéal (première variété de notre cancer limité); si elle la déborde, sa distance à la troisième sacrée d'une part, au cul-de-sac périlonéal d'autre part, nous montre si l'ampoule seule ou si l'ampoule avec la portion sus-ampullaire participent à la néoformation. Ces explorations sont très rapides puisqu'elles ne comprennent que deux mensurations, le calcul peut être

fait après coup. Avant de fixer son anse iliaque pour la confection de l'anus contre nature, on rétrécit son incision plan par plan, sur les 3, 4, 5 ou 6 centimètres ajoutés pour le passage de la main. »

L'anus iliaque est devenu applicable à tous les cas, soi t que, comme temps préliminaire avant l'extirpation, il ait pour but l'antiseptisation du rectum, soit que, à titre définitif et purement palliatif, il s'adresse aux cancers reconnus inopérables. Il en résulte donc que cette exploration des limites supérieures des néoplasmes du rectum , seule capable de nous renseigner sur le siège exact et Y étendue de l'envahissement — qui sont ici les deux facteurs dominants de la détermination opératoire, — doit désormais précéder l'adoption d'une technique opératoire. En effet, comme le faisait observer Quénu, dans sa communication du 16 juin 1897, une seule technique ne convient pas à tous les cas de cancer rectal, justiciable de l'extirpation : il est nécessaire de disposer ici d'une série de procédés, dont le manuel sera devenu familier par une fréquente expérience, et dont l'application sera plus souvent imposée par la nécessité au cours de l'intervention que fixée à l'avance comme technique de choix.

4° Technique des opérations radicales. — Pour donner à ce chapitre de médecine opératoire sa plus grande précision, il faudrait pouvoir juxtaposer à chaque type anatomique du cancer rectal son procédé de choix. Quénu, dans son Mémoire de la Presse médicale de novembre 1895, dans ses communications du 25 mars 1896 et du 16 juin 1897, dans son article de la Revue de Chirurgie du 10 juillet 1897, a cherché à préciser ces localisations anatomiques. Mais, outre que, cliniquement, elles ne sont point toujours appréciables exactement avant l'intervention, ces divisions n'ont rien d'absolu. Dans sa communication du 16 juin 1897, à la Société de chirurgie, Quénu faisait de la troisième vertèbre sacrée un point limite important: c'est là, en effet, que se termine la portion du gros intestin pourvu de mésentère, et que commence le véritable rectum ; toute production sus-jacente à ce niveau n'est facilement atteinte que parle ventre. Assurément, ce repère est important, puisqu'il précise le siège du néoplasme par rapport au cul- de-sac péritonéal et au méso-rectum. Mais, en dépit des renseignements que peut fournir l'exploration manuelle pratiquée par l'incision de l'anus iliaque, cette fixation exacte demeurera souvent irréalisable.

Aussi bien, il nous paraît au point de vue clinique préférable de s'en tenir au schéma suivant. On peut distinguer, au point de vue des indications opératoires et du procédé d'élection, les trois types suivants. Premier groupe : un type haut placé — cancer sigmoïde ou rectosigmoïde suivant que sa limite inférieure est au-dessus ou au-dessous de la troisième sacrée — qui atteint ou dépasse l'anse oméga. — Un second groupe est constitué par des tumeurs qui ont comme caractère commun d'intéresser la région sphinctérienne, ce qui d'emblée suppose comme technique commune la nécessité de sacrifier la portion terminale du rectum. L'opération indiquée est alors une amputation du rectum, à niveau variable. Ce type comporte des espèces nombreuses suivant la hau-

teur de l'envahissement rectal : on peut observer des néoplasmes très bas situés, qui peuvent être limités à l'anus (cancer anal, cancer sphinctérien) ou s'étendre à la moitié inférieure de l'ampoule, en demeurant intrapéritonéaux (cancer ano-ampullaire) ou enfin envahir toute ou presque toute l'étendue du rectum, depuis l'anus jusqu'à 10 et 15 centimètres au-dessus (cancer ano-rectal total). — Le troisième groupe répond au cancer moyen, cancers ampullaires : il acomme caractéristique anatomique l'intégrité de la région sphinctérienne ; il comporte comme particularité opératoire la possibilité de ménager cette région et de substituer à une amputation une résection.

§ler. De l'extirpation des cancers élevés. — Aux cancers hauts placés — sigmoïdes ourecto-sigmoïdes — conviennent les procédés abdominaux ou abdomino-sacrés. Quénu, le premier, émit cette proposition que, pour de pareils néoplasmes, l'extirpation du bout inférieur jusqu'à l'anus préétabli serait l'idéal. Les Allemands nous avaient précédé : Esmarch qualifiait de facile la résection de la totalité du rectum; Bardenheuer avait enlevé, en 1891, 25 centimètres d'intestin; dès 1889, Hochenegg avait, avec succès, fait porter sa section à la hauteur de l'articulation sacroiliaque. Chalot et Gaudier les premiers, ont pratiqué sur le vivant l'extirpation d'un rectum cancéreux, au moyen de manœuvres combinées par l'abdomen et par le périnée ; Chalot a eu, de plus, le mérite de chercher à régler l'hémostase, par la ligature des vaisseauxhémorroïdaires supérieurs et même des vaisseaux coliques inférieurs, proposition dont l'avantage n'a point été établi depuis. Quénu a proposé et appliqué le plan suivant: commencer par une laparotomie en sectionnant l'anse sigmoïde et en fermant, après l'avoir invaginé, son bout inférieur, tandis que le bout supérieur est suturé en anus médian ou en anus iliaque; puis, dans le deuxième temps extirper le rectum clos à ses deux extrémités, par la voie sacro-périnéale. Faut-il exécuter ces deux temps en une même séance ou à quelques jours d'intervalle? Dans sa communication du4 novembre 1896, Quénu estimait que ces changements de voie créaient à l'asepsie de graves incertitudes, et préférait dédoubler l'intervention ; dans sa communication du 16 juin 1897, il incline pour une séance unique; et, si l'état des forces du malade le permettait, ce serait assurément le parti préférable.

On se conformerait, pour l'exécution des divers temps, aux règles techniques tracées par Quénu. Le malade étant placé sur le plan incliné, on ferait l'incision soit sur la ligne médiane, comme l'ont fait Gaudier et Quénu, soit dans la région iliaque, comme l'a pratiqué Chalot. L'anse oméga serait attirée hors du ventre ; son mésentère serait traversé par une large mèche de gaze iodoformée. Son extrémité supérieure serait sectionnée, au thermocautère, entre deux ligatures faites au moyen d'un cordonnet élastique et renforcées par une grosse soie. Le bout supérieur serait stérilisé au thermo, rôtissant la muqueuse ; puis, coiffé d'un manchon de gaze iodoformée, recouvert d'une compresse et mis à l'écart dans le haut de la plaie. Le bout inférieur serait, de même, stérilisé; puis on pousserait le plus loin possible sa libération en coupant le

mésentère entre des pinces, remplacées ensuite par des ligatures. Pour invaginer ce bout inférieur, toujours muni de sa ligature élastique, dans le rectum, on le fermerait en une sorte de caecum au moyen de deux rangées de fil passés à la Lembert. Le bout supérieur serait repris, son péritoine fixé au péritoine pariétal : on ouvrirait l'anus à son niveau en le ponctionnant d'un coup de thermo le lendemain ou le surlendemain,, à moins qu'on ne préfère d'emblée l'établir par suture méthodique.

Voilà pour le premier temps abdominal. Reste le temps périnéal. L'anus doit être fermé préalablement par un fil de soie en bourse, après incision circulaire de la peau autour de son orifice. Avant de mettre à nu la face postérieure du rectum par l'ouverture sacro-périnéale, on commencera par la libération de la face antérieure du rectum,, suivant la technique plus bas réglée pour les cancers rectaux proprement dits.

§ 2. Cancers intéressant le segment ano-sphinctérien. — Soit maintenant le cas d'un cancer du deuxième groupe commençant à l'anus et remontant à une plus ou moins grande hauteur sur le rectum. Ces formes ont pour point technique particulier le sacrifice obligé, d'emblée consenti, du segment ano-sphinctérien de l'intestin. Elles ont comme règle commune la dissection péri-anale par les deux incisions semi-lunaires de Lisfranc, jointes en avant et en arrière, et prolongées à ces deux commissures par une incision médiane; puis, la suture en bourse de l'orificeanal ainsi disséqué, par mesure d'antisepsie. On comprend que, suivant la hauteur de l'envahissement ano-rectal, les difficultés de cette amputation soient variables. Pour les néoplasmes peu étendus, cancers sphinctériens, cancers ano-ampullaires n'atteignant point le cul-de-sac péritonéal, l'ancien procédé de Lisfranc, aidé de l'incision médiane ano-coccygienne de Denonvilliers, et de la résection du coccyx de Kocher, permettra de disséquer et de faire descendre le segment infiltré. Mais ici un progrès important a été réalisé par la méthode de dissection prérectale de Quénu qui, par sa manière réglée de dégager le rectum sur sa face antérieure et de l'abaisser, a élargi le champ d'action de la voie périnéale et permis d'éviter ou de réduire les délabrements sacrés,, naguère jugés indispensables.

Il faut savoir que dans ces formes, l'excision de 12 ou ,14 centimètres de rectum peut se faire sans nécessiter aucune résection osseuse. Au surplus, il convient, comme Richelot l'avait déjà indiqué, ne de point toucher au sacrum avec des idées préconçues ; et c'est ce qui rend superflu le chapitre de médecine opératoire qui, depuis Kraske, a compliqué cette question. On commencera par enlever le coccyx, si cela est nécessaire, pour avoir du jour ; puis, suivant le besoin, on agrandira la brèche en rognant successivement la moitié gauche du sacrum. Quénu a eu raison de rappeler que les connexions délicates du rectum ont lieu non à sa face postérieure où sa libération est facile et sans danger, mais à sa face antérieure où il faut ménager l'urètre, la vessie et les uretères.. Le temps capital doit donc être la séparation du rectum d'avec l'appareil

urinaire ; et c'est sur ce principe qu'est basé son procédé très intéressant de dissection prérectale.

En voici la technique résumée : incision médiane commençant à quelques centimètres en avant de l'anus, sur le raphé médian, se bifurquant pour contourner l'orifice, et redevenant médiane derrière lui jusqu'au delà du coccyx. « La peau marginale ayant été disséquée, faufiler une soie autour de l'anus et fermer solidement l'orifice : les deux chefs du fil sont conservés et serviront de moyens de traction. Le sphincter ayant été superficiellement disséqué à sa commissure inférieure, et séparé à fond, sur les côtés, du tissu cellulo-graisseux de la fosse ischio-rectale, se servir du transverse pour trouver le plan profond de séparation du bulbe et du rectum; écarter en avant le renflement bulbaire, à l'aide d'une anse de fil, et pousser la dénudation jusqu'au bec de la prostate; la dénudation des bords antérieurs du releveur est d'un grand secours pour cette manœuvre ; ces bords, faciles à découvrir, sont mis à nu et libérés avec le doigt passé entre les faces latérales de la prostate et le muscle. On sectionne alors ces releveurs sur l'index, avec la plus grande aisance. La dénudation sur les côtés et en arrière ayant été poussée assez loin, on peut déjà descendre un segment respectable de rectum, tandis qu'on décolle Ja face postérieure de la prostate jusqu'au cul-de-sac péritonéal, qu'on a devant soi, étalé sur la face antérieure du rectum, rabattu en arrière. De chaque côté, on sent des brides qui retiennent encore l'intestin : ce sont les aponévroses sacro-rectales qu'on incise, et le pédicule hémorroïclal moyen qu'on coupe entre deux pinces. On amène ainsi facilement de 8 à 10 et 12 centimètres de rectum en dehors du plan anal, sans avoir ouvert le cul-de-sac péritonéal. Son ouverture et l'incision des attaches latérales de la séreuse sur l'intestin fournissent encore quelques centimètres. »

Lorsque la prostate est prise, ou plutôt lorsque l'envahissement néoplasique se borne à l'aponévrose prostato-péritonéale, le plan de section doit passer à travers le tissu glandulaire dont une tranche suivra le segment rectal amputé. Cette abrasion, guidée par un cathéter placé dans l'urètre, est assurément réalisable; mais vraiment, que seront les résultats thérapeutiques si la glande elle-même est pénétrée par le tissu cancéreux. — Chez la femme, cette méthode d'extirpation prérectale serait réalisée soit par le clivage de la cloison recto-vaginale, soit par l'incision longitudinale du vagin. — Lorsque le bout du rectum malade a été amené largement au delà du plan anal, on en fait la section entre deux ligatures élastiques, à deux travers de doigt au moins au-dessus de l'induration.

Reste le traitement du bout rectal. Il varie suivant la longueur disponible du bout intestinal. Suivant cette longueur, on le suture, — sans traction, ce qui est une condition indispensable — soit en sa place normale, éventualité bien exceptionnelle, soit dans la région coccygienne, ce qui est le meilleur parti lorsque l'amputation n'a point porté à une trop grande hauteur, soit dans la région sacrée, ce qui est le plus

mauvais emplacement. Malgré l'anus préalable, malgré le tamponnement à la gaze du bout inférieur de cet anus, il existe, comme Quénu le fait observer, un écoulement susceptible d'infecter les surfaces cruentes périrectales. On peut préserver les surfaces par un gros drain introduit dans le bout rectal et entouré de gaze iodoformée ; on peut aussi, suivant le procédé de Paul et de Quénu, lier le bout rectal, non suturé à la peau, sur un tube métallique ou sur un gros drain, qui reste en place trois à six jours, afin de conduire loin de la plaie les sécrétions rectales, § 3. Cancers de la portion moyenne laissant intact le segment anosphinctérien. — Troisième hypothèse. Il s'agit des cancers de la portion moyenne, cancers ampullaires. Ici, la méthode de Kraske, du moins comme voie d'accès postérieur vers le rectum, constitue l'intervention de choix. L'anus préliminaire a été établi quelques jours à l'avance; dès l'avant- veille on a soumis l'opéré à un régime constipant; le bout inférieur de l'anus a été aussi nettoyé que possible et bouché par un tampon de gaze stérile. Quénu conseille de faire précéder l'attaque par la voie sacrée d'une incision prérectale demi-circonférentielle, afin de faciliter la recherche et la dénudation de la face antérieure du rectum. Nous nous rallions d'autant plus volontiers à cette motion que la conservation des fonctions sphinctériennes est devenue désormais un point secondaire, que priment sans conteste la commodité de la dissection et la sécurité de l'asepsie. Donc, le sujet étant sur le dos, une incision embrasserait la demi-circonférence antérieure de l'anus et le décollement du rectum serait poussé jusqu'au voisinage du cul-de-sac péritonéal. La plaie périnéale étant alors bourrée de gaze et protégée par des compresses, le malade serait placé dans le décubitus latéral droit, cuisses fléchies sur le bassin. La peau peut être incisée sur la ligne médiane, de l'anus vers la partie moyenne du sacrum, ou mieux en Ui à charnière postérieure, suivant le procédé de Zuckerkandl, forme d'incision qui se prête mieux à la dissection, se suture plus commodément et est moins exposée à demeurer fissuraire.

La tendance actuelle est d'éviter ou de réduire au minimum la résection du sacrum. En effet, la portion du rectum habituellement atteinte dans la variété de néoplasme qui nous occupe, s'étend de la partie supérieure de l'anneau des releveurs jusqu'au corps de la troisième sacrée : elle répond donc surtout au coccyx et, comme le rectum est facilement décollable de la face antérieure du sacrum, on pourra dans beaucoup de cas, surtout grâce à la mobilité que crée la libération prérectale, se contenter d'enlever le coccyx ou d'ébrécher à peine le sacrum. Or, cette résection n'est pas indifférente : l'os se nécrose facilement et son tissu spongieux riche en veines constitue une surface redoutable d'absorption septique. Aussi, a-t-on abandonné les résections temporaires de Heinecke, de Jeannel, de Kocher, de Lévy, de Roux, de Rydygier qui exposent à la nécrose de grandes pièces osseuses lorsque la plaie s'infecte. Et l'on s'en tient, comme résection maxima, au procédé de Kraske. Après avoir incisé les tissus cutanés, Kraske rugine la face postérieure

du coccyx et enlève cet os. Il met à nu la partie gauche du sacrum, en refoulant les fibres du grand fessier gauche et avec elles tous les tissus fibreux qui tapissent la face postérieure de l'os. Arrivé sur le bord gauche, il désinsère les ligaments sacro-sciatiques correspondants et à l'aide du ciseau et du maillet il fait sauter toute la partie de la moitié gauche du sacrum qui se trouve circonscrite par une ligne courbe commençant au-dessous du troisième trou sacré, passant en dedans du quatrième et venant se terminer à la corne sacrée gauche. Le malade est alors mis sur le dos, le siège très élevé ; une compression de quelques instants par des tampons aseptiques arrête l'hémorragie, parfois abondante, qui suinte de la tranche osseuse ou de l'artère sa- / jÊt^ crée. Le rectum est fixé à la face antérieure du ijj§k~sacrum et du coccyx par \ deux cloisons verticales ^

qui s'insèrent en haut sur les trous sacrés antérieurs et en bas sur les bords du coccyx : on les désinsère à la spatule mousse ou à la rugine et on arrive assez rapidement à contourner le rectum, à atteindre sa face antérieure

et à y poursuivre le décollement qui a été amorcé par l'incision prérectale. Quand on a réussi à passer un doigt en avant du rectum, audessous du cul-de-sac péritonéal, il faut chercher à dégager ce dernier par des tractions méthodiques exercées sur le rectum, pendant que le doigt enroulé en crochet autour de l'intestin refoule en haut le culde-sac. L'incision de ce dernier facilite l'abaissement de l'intestin.

Dans quelques cas, il s'agit de tumeurs circonscrites, partielles, c'està-dire limitées à une paroi du rectum, en forme d'ulcérations plus ou moins bourgeonnantes. Si cette plaque néoplasique occupe la face postérieure, on peut se dispenser de faire la dissection circonférentielle de l'intestin : le rectum serait prudemment ouvert, asséché, excisé, et suturé. Que si la nappe épithéliomateuse est trop étendue, ou, circonstance importante à noter, entourée de végétations disséminées, comme l'excision ne laisserait qu'une bande étroite d'intestin, il sera préférable de ne pas ouvrir le rectum et de le réséquer entre deux ligatures élastiques.

Le segment malade ayant été sectionné à ses deux extrémités entre deux liens élastiques et enlevé ainsi à la façon d'une poche close, comment faut-il traiter les deux bouts? Faut-il faire la suture circulaire complète? Ce serait l'idéal; quelques faits démontrent que c'est possible; mais la

Fig. 213. — Sections de Kraske.

désunion est presque la règle, l'infection est à peu près inévitable, et tout le monde y renonce. — Emploiera-t-on le procédé d'Hochenegg qui invagine le bout supérieur dans l'inférieur? Et adoptera-t-on la modification de Moulonguet qui abrase la muqueuse du bout inférieur, pour créer par cet avivement une meilleure soudure des bouts invaginés ? Mais, comme l'objecte Quénu, s'il fallait déjà tirer pour accoler les deux bouts, quelle traction ne faut-il pas pour amener le bout supérieur jusqu'à l'emplacement de l'anus ancien? Si, pour éviter cette traction, on veut libérer davantage le bout supérieur, on est conduit à des sections vasculaires qui diminuent la vitalité de ce segment intestinal et l'exposent à la gangrène secondaire.

Tout dépend évidemment de la hauteur du segment extirpé. Si l'on peut mobiliser le bout supérieur de façon à l'amener sans trop de traction entre les fesses, on l'y fixera par un anus sacré ou coccygien, en faisant subir au bout intestinal, à la façon de Gersuny, une torsion sur son axe afin d'augmenter la continence et de prévenir le prolapsus. Si le bout rectal est trop court, on peut l'extirper jusqu'à l'anus iliaque, ou. mieux encore, comme l'a pratiqué Quénu, se débarrasser de ce bout supérieur en le retournant comme un doigt de gant, de bas en haut,. vers l'orifice inférieur de l'anus iliaque. Pour cela, une longue pince, introduite par l'orifice inférieur de l'anus jusqu'à l'extrémité inférieur!' du segment rectal, toujours fermé par sa ligature élastique, viendrait saisir ce bout et le retournerait doucement pendant que le doigt du chirurgien faciliterait par l'excavation l'invagination intestinale.