C. — Des interventions palliatives

Passons maintenant à une autre catégorie de faits. Le cancer rectal est volumineux et ses masses exubérantes adhèrent aux organes du petit bassin, vagin, utérus, vessie ; dans ces cas, une extirpation serait presque sûrement incomplète ; elle entraînerait un délabrement considérable; elle ouvrirait le réservoir urinaire et reformerait, pour ainsi dire, le cloaque des périodes embryonnaires ; elle serait dangereuse et entraînerait des chances sérieuses de mort rapide. Aussi n'intervient-on pas par des méthodes radicales et n'a-t-on plus recours qu'aux méthodes palliatives.

Nous laisserons de côté la rectotomie linéaire ; elle a eu son heure de faveur et a rendu des services dans les cas où les tumeurs volumineuses et adhérentes ne dépassaient pas en hauteur la pointe du coccyx. M. Verneuil, et à sa suite un très grand nombre de chirurgiens l'ont pratiquée et, grâce à elle, ont pu conjurer les douleurs intolérables et les obstructions qu'entraîne le rétrécissement cancéreux. Mais on lui préfère aujourd'hui d'autres opérations, et nous n'insistons pas. Ktister a préconisé le raclage des masses morbides : cette opération facile, peu douloureuse, d'une exécution rapide, nous dit l'auteur, doit être répétée toutes les huit ou dix semaines; on éviterait ainsi les accidents du rétrécissement rectal et le résultat en serait excellent de tous points. Quelques

chirurgiens étrangers se louent aussi de ces curages de rectums encombrés par les masses néoplasiques végétantes. De même que clans le cancer inopérable de l'utérus, il est possible que de semblables interventions, applicables seulement aux néoplasmes inférieurs du rectum, désobstruent l'intestin et parent aux dangers de la stagnation fécale ou ichoreuse en amont, source de la « stercorémie » et de la résorption septique qui finissent par emporter la plupart de ces malades.

Dans les cancers inopérables du rectum, c'est à l'ouverture d'un anus artificiel qu'on a surtout recours. Grâce à lui, les matières arrivent au dehors sans provoquer, au niveau delà région anale, ces épreintes incessantes, ces crises douloureuses qui empoisonnent la vie du malade ; la tumeur, au repos, et que ne heurte plus le bol fécal, semble s'arrêter quelque temps dans sa marche envahissante ; son bourgeonnement est moins rapide, son ulcération plus tardive, l'hémorragie plus rare et l'on n'a pas à redouter ces constipations opiniâtres, ces arrêts brusques du libre parcours des matières, les débâcles et les diarrhées rebelles qui leur succèdent. Aussi, sans être « enthousiaste » des anus artificiels, sachons reconnaître qu'ils apportent souvent aux malades un soulagement et une survie que nous n'avons pas le droit de dédaigner.

Cet anus artificiel peut être ouvert clans la région lombaire ou dans la région inguinale ; mais la discussion, ardente encore il y a dix ans sur la supériorité de l'un ou de l'autre de ces sièges, est, à cette heure, complètement épuisée et l'anus inguinal, l'anus iliaque, est à peu près le seul pratiqué maintenant. La campagne, menée surtout par M. Verneuil et par l'un de nous, a été couronnée de succès ; et aussi bien en France qu'en Allemagne et qu'en Angleterre, on ouvre le gros intestin au-dessus du ligament de Fallope; il faudrait, pour se résigner à opérer dans la région lombaire, un cas de force majeure, l'extension du cancer à l'S iliaque. Tous les chirurgiens s'accordent à reconnaître que l'anus inguinal ne le cède en rien à l'anus lombaire, sur lequel il a en outre une double supériorité : il est dans une région plus accessible à l'opéré, pour ainsi dire sous son œil et sous sa main, et puis l'opération est d'une beaucoup plus grande facilité.

Le seul point maintenant à l'étude nous paraît être la technique opératoire. Au début, on se contentait de fixer par des points de suture un bord de l'intestin à la plaie de l'abdomen; l'anse, ouverte latéralement, n'était pour ainsi dire que tangente à la paroi du ventre; il n'y avait pas d'éperon, de telle sorte que, si une partie des matières sortait par l'anus artificiel, une autre partie pouvait continuer son trajet primitif, s'engager dans le rectum et arriver jusqu'au cancer qu'elle devait franchir pour atteindre l'anus normal. Pour éviter cet inconvénient grave, Madelung attire l'anse intestinale et la coupe; il oblitère le bout inférieur et le rentre dans le ventre, tandis que d'autres chirurgiens fixent l'orifice béant de ce bout inférieur à l'angle interne de la plaie par une couronne de suture. Quant au bout supérieur, celui par lequel s'écouleront les matières, par conséquent le nouvel anus, on le fixe à l'angle externe par

des points à la soie phéniquée ou au crin de Florence. On est sûr, par cette méthode, de dériver à l'extérieur la totalité des matières fécales ; la plus minime portion d'entre elles ne pourra s'engager dans le bout inférieur.

M. Verneuil arrive plus simplement au même résultat: il fait, parallèlement à l'arcade de Fallope, à deux travers de doigt an-dessus de cette arcade, à égale distance du pubis et de l'épine iliaque supérieure, une incision cutanée de 4 centimètres environ ; Tédenat et l'un de nous remontons un peu cette incision, que nous plaçons suivant le tracé de Farabeuf pour la ligature de l'iliaque interne. Coupez le tissu cellulaire, les muscles, le fascia transversalis, enfin le péritoine. Pour être sûr de comprendre plus tard le péritoine dans la

suture pariéto-intesti-

Fig. 216. — Anus iliaque : pincement du péritoine pariétal.

nale, saisissez, ainsi que nous en avons aussi l'habitude, la séreuse avec six pinces hémostatiques, une à chaque commissure de la plaie et deux sur chaque bord.

Renversées en dehors, elles s'étalent en une couronne non gênante.

Presque toujours, dès la première ouverture de la cavité, une petite frange épiploïque de l'S iliaque apparaît :

attirez-la à vous ; si vous reconnaissez l'anse régulière lisse et bien cabbrée de l'intestin grêle, refoulez-la en haut et cherchez le gros intestin, remarquable justement par ses appendices graisseux, ses bosselures, ses bandes musculaires longitudinales, son ton grisâtre : vous le trouverez toujours exactement dans le sinus formé par la fosse iliaque interne et la paroi abdominale.

Lïntestin est doucement attiré jusqu'à la hernie d'une anse tout

Fig. 217. — Anus iliaque : hernie de l'S et placement d'un point.

entière. Avant de l'ouvrir, fixez-le par une couronne de sutures. Les aiguilles d'Hagedorn sont précieuses pour cette couture : menez l'anse de soie de l'intestin vers la peau, en traversant le péritoine pariétal; placez les fils de 8 en 8 millimètres : les pinces hémostatiques sont retirées au fur et à mesure. Ouvrez l'anse au thermo sur sa convexité : la paroi intestinale va revenir sur elle-même dans les jours suivants, et cette collerette rouge et charnue subira une réduction progressive. Sur la surface rouge, ridée et plissée, le doigt explorant doucement peut reconnaître les deux orifices intestinaux : les deux bouts de l'anse, ainsi accolés en canon de fusil, forment un solide éperon qui s'oppose à ce que les matières du bout supérieur puissent s'engager dans l'inférieur.

Maydl (de Vienne) a proposé de pratiquer cette opération en deux temps : l'anse intestinale est fixée dans la plaie et il ne l'ouvre qu'au bout de cinq à six jours, lorsque les adhérences entre le péritoine et l'intestin sont solides. L'un de nous en a modifié la technique : par ce procédé, surtout depuis l'emploi de la cocaïne, on peut dire que la création d'un anus artificiel iliaque est devenue une opération de petite chirurgie. « Après avoir anesthésié le champ opératoire avec le contenu de deux seringues de Pravaz d'une solution à 2 p. 100, soit 4 centigrammes de cocaïne, j'incise les tissus et je pénètre dans le ventre; j'altire une anse de l'S iliaque et je la fixe au dehors par une bougie en gomme que je passe au-dessous d'elle, au travers du méso-côlon. Cette sonde est fixée elle-même par des bandes transverses de tarlatane imbibées de collodion iodoformé. Puis je protège l'anse intestinale herniée par un pansement, une sorte de niche de ouate hydrophile, ointe de pommade antiseptique et maintenue par un bandage de corps. L'opération est terminée; elle a duré de quatre à six minutes.

« J'ai l'habitude de donner de l'opium à l'opéré : S à 10 centigrammes d'extrait thébaïque par jour, 1 ou 2 centigrammes de morphine en injection sous-cutanée. Bien que l'intestin ne soit pas ouvert, le malade est, en général, soulagé; les douleurs, les épreintes s'arrêtent; au bout de cinq ou six jours, on ouvre l'intestin au thermocautère, et, à partir de ce moment, les gaz et les matières peuvent s'écouler au dehors. Vers le neuvième ou le dixième jour, j'enlève la bougie qui fixe le mésentère. L'intestin forme sur le ventre une saillie disgracieuse, mais peu à peu les tissus se résorbent et il ne reste plus qu'un petit bourrelet à fleur de peau, un tubercule rouge, de la forme d'une petite amande et où s'ouvrent le bout supérieur et le bout inférieur. Certainement, les orifices artificiels les plus réguliers et les plus corrects que j'ai observés dans ma pratique sont ceux que j'ai obtenus par l'opération en deux temps. Depuis 1887, je l'ai faite cinq fois; elle se recommande par son extrême simplicité et sa sécurité absolue. »

Dans les cancers occupant la portion supérieure du rectum ou siégeant bas sur l'S iliaque, il est avantageux, comme l'a conseillé récemment Jessop, d'ouvrir précocement un anus iliaque un peu éleyé : chez les malades opérés avant l'heure de l'obstruction, la moyenne de survie a été

FORGUli ET RtXMJS. — II. 57

de onze mois. Pour les tumeurs des portions moyenne et inférieure, Jessop a comparé deux séries homologues : la première comprenant 52 malades non opérés, la seconde formée de 34 cas de colotomie lombaire gauche. La durée moyenne de la vie, à partir du début des symptômes, a été pour la première série de 17 mois, pour la seconde de 22 mois et demi, soit un gain de 5 mois et demi. Et cette moyenne approximative ne nous paraît pas mesurer totalement le bénéfice de l'anus artificiel : « La vue des souffrances qu'endurent parfois les colotomisés à la fin de leur existence m'a souvent fait douter, nous dit Jessop, de l'utilité de l'opération. » C'est exact peut-être pour les anus anglais, anus lombaires à long bout inférieur où s'accumulent les sécrétions : cela cesse de l'être pour l'anus français, l'anus iliaque, où le bout rectal, d'ailleurs cloisonné par l'éperon, est réduit à son plus bref tronçon. S'il est un gain indiscutable, c'est bien cette sédation des épreintes, des faux besoins, du douloureux passage des fèces à travers la filière néoplasique ; c'est aussi la suppression de la septicémie stercorale qui empoisonne ces malheureux.