CHAPITRE XIX ORGANES GÉNITO-URINAIRES

Actuellement, la chirurgie rénale a développé singulièrement ses indications et ses modes d'intervention. La ponction du rein en est l'opération la plus simple, exécutée sans péril, grâce à nostrocartsfinset aspirateurs, et d'ailleurs limitée le plus souvent à un but d'exploration. — Aller, au travers d'une paroi abdominale saine, explorer, palper, inciser cet organe, même médiocrement développé, mais douloureux et suppurant, c'est ce qu'aucun chirurgien n'avait réalisé avantla période contemporaine ; on avait pu ouvrir un abcès périnéphrétique communiquant avec un foyer rénal, ou débrider une fistule lui aboutissant; on n'avait point fait une « néphrotomie » voulue et réglée, et la belle étude critique que Hévin écrivait à la fin du dernier siècle, avait raison d'éliminer comme suspectes ces vieilles observations. A part l'exemple de J.-L. Petit et le fait de Miquel qui, en 1849, ouvrit aux caustiques une pyonéphrose calculeuse, la « taille rénale » demeurait sans histoire: les opérations deBryant et de Callender l'inaugurent en 1870 par deux incisions de reins abcédés ; l'observation de Morris commence en 1880 la série des extractions de calcul après taille d'un rein non abcédé, peu tuméfié, resté à peu près sain. — C'est le 2 août 1869 que Simon, de Heidelberg, fit la première « néphrectomie » méthodique : les expériences de Zambeccarius, de Prévost et Dumas, de Cl. Bernard, de Reyer, avaient déjà appris que les animaux peuvent vivre avec un seul rein ; les extirpations accidentelles de Wolcott, de Spiegelberg, de Spencer "Wells avaient donné, pour l'homme, la même démonstration. — Donc, ponction du rein; taille du rein, ou « néphrotomie » ; taille du rein avec extraction de calculs, ou « néphrolithotomie » ; extirpation du rein, ou « néphrectomie » : voilà la série croissante des interventions.

A. — Médecine opératoire.

■ Le rein est accessible par deux voies: celle qui l'aborde en arrière et demeure « extrapéritonéale » ; celle qui ouvre délibérément en avant la séreuse abdominale, et mérite le nom de « transpéritonéale ». En dépit

de l'antisepsie, et toutes les conditions étant égales d'ailleurs, les deux méthodes ne s'équivalent point comme gravité. Il n'est pas indifférent, surtout quand il y a du pus dans le rein, d'ouvrir la séreuse, d'autant qu'il faut passer au travers de ses deux feuillets superficiel et profond ; c'est un supplément de risques que de s'exposer aux manipulations intestinales et d'accroître le choc opératoire. La méthode transpéritonéale surajoute, en somme, à l'intervention, une laparotomie préalable : à défaut de chiffres, le raisonnement suffirait à indiquer, envers et contre Langenbuch, Martin, Knowsley-Thornton, Lawson Tait, que ce n'est point là un facteur de gravité négligeable. Or, les statistiques le confirment nettement : pour la néphrectomie transpéritonéale, les moyennes à peu près concordantes

de Gross et Brodeur (1) indiquent une mortalité de 50 p. 100, contre un coefficient de 37 p. 100 pour les ncpbrectomies extrapéritonéales.

1° Incision des parties molles. — § 1er. Procédés rÉt

TROPÉRITONÉAUX. —

Pour atteindre le rein dans sa loge rétropéritonéale et rester hors de la séreuse, le chirurgien ouvre l'espace costo - iliaque dans la région lombaire, ou exceptionnellement dans le flanc.

Fig. 218. — Voies d'accès opératoire vers le rein : schéma. La ZOne des Donnes

incisions de la méthode extrapéritonéale commence en arrière au bord externe de la masse sacro-lombaire, ou, plus exactement, à quelque distance de ce bord, à 8 centimètres en moyenne de la ligne épineuse : on évite ainsi d'ouvrir la loge de la masse lombo-sacrée, et on longe le bord externe du carré' des lombes au lieu de passer à son travers. En avant, cette zone paraît avoir pour limite pratique le prolongement de la ligne axillaire. Ce n'est pas qu'on n'ait voulu reporter plus antérieurement cette limite : Thornton, qui incise la paroi en dehors de la ligne semilunaire, Trélat qui l'ouvre à une faible distance du bord externe du

(1) Brodeur, De l'intervention chirurgicale dans les affections du rein. Thèse de Paris, 188G.

grand droit, se sont proposé d'aborder le rein, sous le péritoine pariétal décollé.

Plus on s'éloigne du bord externe de la masse sacro-lombaire, nous dit Le Dentu (1), plus l'intervalle entre la douzième côte et la crête iliaque diminue, puisque la côte se dirige en bas, et que la crête est convexe en haut. Donc, la voie lombaire est étroite, encore plus vers les flancs, et les incisions verticales y manquent d'entre-bâillement : suffisantes pour l'exploration, l'ouverture, l'extirpation d'un rein peu volumineux, non déplacé ; commodes parce qu'elles conduisent directement au hile et au bassinet, ces incisions lombaires verticales deviennent impraticables dans le cas de tumeurs rénales volumineuses. Elles ont alors, au surplus, le désavantage, surtout chez les sujets bien « râblés », de passer au travers de la plus forte épaisseur de paroi; de forcer le chirurgien à manœuvrer dans une boutonnière profonde, sans souplesse, manquant de « béance », saignant par d'assez nombreux vaisseaux, puisque nous voyons Péan, en une intervention lombaire, placer plus de soixante pinces ; de gêner l'évolution de la main et des instruments, de rendre l'hémostase du pédicule moins clairvoyante : toutes conditions simplement défavorables dans le cas d'une hydro ou pyonéphrose volumineuse, puisqu'une ponction peut réduire la masse et donner de l'aise opératoire — mais qui deviennent périlleuses si l'on attaque un gros néoplasme très vasculaire et irréductible de la région rénale ou para-rénale.

Le moyen de donner du jeu à ces incisions verticales postérieures et de faciliter les manœuvres sur la partie supérieure du rein, est, ainsi que le pratique Péan, de prolonger la section des parties molles à quelques centimètres sur le rebord costal en haut, et au-dessous de la crête iliaque en bas ; c'est encore de réséquer la douzième côte dans ses deux tiers postérieurs. Sans doute, il ne faut point oublier que ce complément opératoire est rendu périlleux par les anomalies de longueur des deux dernières côtes, par les rapports variables des insertions diaphragmatiques et du cul-de-sac pleural. Il est arrivé à Thiriar, Le Dentu et quelques autres d'ouvrir la plèvre ; les recherches de Holl et de Récamier ont montré que le cul-de-sac pleural descendait toujours à la partie interne plus ou moins au-dessous de la douzième côte. Mais, avec des soins, on peut, comme nous l'avons pratiqué deux fois dans notre service à Montpellier, s'aider de cette résection. En tous cas, si l'on veut avoir la pleine aisance des manœuvres, si la tumeur rénale, quoique à développement lombaire dominant, est volumineuse, si l'on en prévoit l'extirpation comme terminaison obligée, il faut, aux incisions verticales simples des lombes ou du flanc, préférer des tracés obliques, curvilignes ou combinés, qui les ouvrent « en écharpe », du sacro-lombaire vers l'épine iliaque antérieure, ou même, à l'instar de Cowper et de Péan, une section franchement transversale. Ici comme ailleurs, les incisions larges se montrent propices aux manœuvres nettes. Dans un cas récentde néphrectomic pour

(1) Le Dentu, Traité des aO'ections chirurgicales des reins, p. G50.