REINS

un néoplasme très volumineux, nous n'avons point hésité à compléter une longue incision oblique lombo-iliaque par une section transversale sous-costale, mobilisant ainsi en avant un ample panneau de la paroi.

§ 2. Procédés intrapéritonéaux. — Les incisions antéro-latérales ou délibérément antérieures de la méthode extrapéritonéale répondent à des indications particulières. Une tumeur volumineuse, de nature rénale vraisemblable, est projetée en avant vers la ligne blanche ou très abaissée vers la fosse iliaque : il est logique de supposer qu'elle n'a pu faire cette migration qu'après large décollement du péritoine; il est permis d'escompter les facilités de sa décortication sous-séreuse, si l'extirpation s'en impose. Est-ce un néoplasme rénal ou para-rénal qu'on a diagnostiqué malin et dont on redoute la vascularité extrême? il y a tout avantage à se porter le plus près et le plus vite possible vers le hile ou le pédicule vasculaire, de le forcipresser en toute hâte dans le cas d'une hémorragie menaçante, ou de le ligaturer sur place en un premier temps avant le dégagement de la masse. Telle intervention que l'on commence avec le dessein de rester en dehors de la séreuse est exposée, par le fait de complications impossibles à prévoir ou d'incertitudes de diagnostic, à finir par une opération transpéritonéale : puisque l'ouverture de la séreuse est une éventualité probable, il faut au moins en retirer la plus grande commodité opératoire ; et les incisions abdominales antérieures ou latérales, bénéficiant de la souplesse de la paroi, ont d'autres qualités d'entrebâillement que les sections lombaires, même obliques et avancées en plein flanc. C'est dans ces cas que des chirurgiens ont été conduits, comme Kônig, à compliquer leurs incisions lombaires de débride ments transversaux, éventrant la paroi, du bord externe de la masse lombosacrée jusqu'au muscle droit.

§ 3. Indications respectives de ces deux voies. — « Dansla très grande majorité des faits, nous dit Le Dentu, il est possible d'atteindre un rein malade ou une tumeur quelconque du rein, par un des procédés extrapéritonéaux. » — Nous ne discutons pas la possibilité opératoire ; mais nous contestons la commodité en mainte occurrence. L'accès plus facile vers le hile, l'exploration possible du rein opposé, sont, nous l'accordons, des avantages illusoires mis à l'actif de l'intervention transpéritonéale, le dernier surtout : la main placée dans le ventre ne peut explorer que la face antérieure de l'organe, pas même dans toute son étendue ; les calculs peu volumineux, inclus dans les calices ou le parenchyme, échappent àsa palpation ; la néphrite interstitielle ne peut être soupçonnée. C'est sur d'autres raisons que nous nous appuyons pour demander une plus ample application des interventions transpéritonéales. Et nous y sommes d'autant plus porté qu'en appliquant aurein le procédé de fixation première, avant l'incision, par la suture préalable du péritoine rénal au péritoine pariétal, on isole le foyer opératoire de la grande séreuse et l'on atténue ainsi les chances d'infection : Villard et Poncet vienuent avec raison de recommander cette technique. Reins flottants à pédicule très grêle; kystes très saillants dans l'abdomen et le petit bassin ; néoplasmes volumineux

tendant à gagner la ligne médiane et à s'insinuer dans les feuillets mésentériques : voilà à quelles indications Le Dentu veut les restreindre : encore objecte-t-il que souvent les reins très mobiles repoussent le péritoine sans s'en coiffer; que l'incision, le drainage et la fixation à la paroi sont le traitement de choix des grands kystes et non l'extirpation transpéritonéale ; et que, dans la troisième hypothèse, l'abstention est préférable.

Théoriquement, c'est admissible ; mais, en pratique, combien d'erreurs de diagnostic commises par les plus expérimentés cliniciens ! Faut-il rappeler que Lawson Tait a pris un rein mobile pour un kyste de l'ovaire ; que cinq chirurgiens ont ouvert le ventre de leur malade, croyant à un kyste ovarique et ont trouvé une hydronéphrose ; que cette dernière affection a été confondue par Lawson Tait avec un kyste du mésentère ; que cinq fois la laparotomie, commencée pour un kyste ovarique, a découvert un grand kyste du rein ; que la pyélonéphrite calculeuse elle-même a été prise pour une tumeur kystique de l'ovaire ! Voilà des déconvenues toujours possibles, et qui conservent encore à ■la méthode transpéritonéale des applications involontaires fréquentes. Pour les tumeurs solides, mêmes réserves :1a malade à qui Péan (1) enleva une énorme tumeur épithéliale du rein droit avait consulté en Angleterre les chirurgiens les plus versés dans' la pratique des gastrotomies, qui tous avaient diagnostiqué une tumeur du mésentère. Péan fit, sans hésiter, la laparotomie sur la ligne blanche. Terrier (2) crut aussi être en présence d'une tumeur mésentérique et ses doutes ne furent levés qu'après l'incision du feuillet profond du péritoine. Il y a des sarcomes de l'atmosphère celluleuse du rein, très projetés en avant, qui créent •de sérieuses difficultés diagnostiques, et nous venons d'en opérer un beau cas à l'hôpital de Montpellier : en toute hypothèse, chacun de nous préférera alors inciser sur la ligne blanche ou le long du bord externe du grand droit.

En pratique, il faut établir le choix opératoire sur deux considérants : l'état aseptique de la tumeur ; son volume. Il est réel que, quelles que soient les précautions aseptiques, le contenu des suppurations rénales est doué d'une grave virulence et qu'il est prudent, en matière de lésions suppurées du rein, d'étendre les indications de la voie lombaire, d'autant que la ponction de la collection ou le morcellement sont capables de réduire considérablement les dimensions de la tuméfaction. — S'il n'existe point de tumeur rénale volumineuse, l'intervention rétropéritonéale s'impose sans conteste. Alors, en effet, le chirurgien a affaire à un rein qui est simplement douloureux, ou qui saigne et fait du pus, mais qui n'a point subi un accroissement considérable de volume ou un déplacement notable. Ce peut être un rein qui contient des calculs, qui fait de la tuberculose ou de la pyélonéphrite avec rétention médiocre, ou qui est au début d'une formation néoplasique ; peu importe : c'est encore et sur-

(1) Péan, in Thèse de Brodeur. Observation 83.

(2) Terrier, ejdem loco. Observation 87.

tout un organe lombaire, et tout chirurgien ira l'attaquer par les lombes ou la partie postérieure du flanc.

Voici, au contraire, une tumeur rénale à développement abdominal manifeste, que ce soit une grande poche purulente de pyonéphrose, une hydronéphrose volumineuse, un rein ectopique et malade, un néoplasme massif. L'opérateur aura toute tendance et toute raison à placer son incision le plus près possible du centre de figure ou de volume de la tumeur. — Suivant le point de saillie maxima de cette dernière, suivant la certitude du diagnostic et l'éventualité opératoire terminale, il mènera son incision soit dans le flanc, soit dans la zone antéro-latérale vers le bord externe du grand droit, soit en pleine ligne blanche à la façon d'une vraie laparotomie. — Tant qu'il conservera l'espérance d'une intervention extrapéritonéale, il considérera le bord externe du grand droit comme la limite antérieure extrême de ces incisions : au delà, le décollement du péritoine pariétal est irréalisable ; à ce niveau, il est déjà bien incommode quand la migration de la tumeur ne l'a point préparé. Les incisions obliques, parallèles aux côtes, commençant au bord externe de la masse sacro-lombaire et descendant en avant aussi loin quïl le faut pour découvrir la tumeur rénale, permettent à cet égard de parer à toutes les éventualités opératoires : quelques sutures musculaires et cutanées pourront'ensuite rétrécir la brèche, — L'incision de Langenbuch en dehors du muscle grand droit a l'avantage, pourle rein droit, d'éviter le feuillet interne du mésocôlon, sur lequel rampent les vaisseaux coliques, de faciliter l'énucléation de la tumeur dans sa partie externe, d'exposer à l'issue de l'intestin grêle moins que l'incision sur la ligne blanche. — Dans le cas d'une tumeur très projetée en avant et franchement ventrale, quand le diagnostic reste en suspens, comme c'est le cas surtout pour les hydronéphroses et les grands kystes rénaux si souvent confondus avec des kystes ovariens, la laparotomie sur la ligne médiane est, en somme, commode et prévoyante.

§ 4. Technique de ces incisions. — Les incisions des parties molles sont un temps opératoire commun à toutes les interventions : nous en avons longuement discuté le tracé ; leur manuel est banal : c'est affaire d'anatomie régionale. L'opérateur s'enfonce couche par couche, d'un bout à l'autre de la plaie, forcipressant les points saignants.

I. Incisions lombaires. — S'il a adopté une incision lombaire verticale, il se tiendra, à la façon de Bruns, sur le bord externe du carré des lombes, soit à 8 centimètres en moyenne de la ligne épineuse. Cette incision coupe l'aponévrose lombo-sacrée et les fibres inférieures du srand dorsal, en laissant en dedans le bord externe de la masse sacrolombaire. Elle rencontre : l'aponévrose du petit oblique, le feuillet moyen de l'aponévrose du transverse, solide et dense ; le bord externe du carré des lombes, obliquement descendant en dehors, qu'un large écarteur récline en dedans, et dont on peut détacher, dans l'étendue de 1 à 2 centimètres, les insertions à la crête iliaque. Le feuillet antérieur de l'aponévrose « trifoliée » du transverse apparaît ; sous cette même toile

s'aperçoit une lamelle celluleuse, d'aspect jaunâtre ; c'est la lame postérieure du fascia propria sous-périlonéal sous laquelle transparaît la couche graisseuse sous-jacente : on est arrivé à l'atmosphère celluloadipeuse du rein. Le feuillet antérieur du transverse sera incisé avec soin et seulement dans les deux tiers intérieurs de la plaie ; en haut, vers la "côte, gare au cul-de-sac pleural, très exposé dans ces interventions lombaires, surtout lorsque la douzième côte est courte : au niveau de l'hiatus costo-lombaire du diaphragme, il n'est séparé du tissu cellulo-adipeux de la loge rénale que par une mince toile fibreuse descendant de la face

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Fig. 219. — Iucision « eu écharpe » dans le flanc ; incision du grand droit.

Fig. 220. — Incision lombaire coupant le grand dorsal et passant en dehors de la niasse sacro-lombaire.

concave du diaphragme sur le carré lombaire : Tuffier et Lejars, l'ont bien figuré. En arrivant vers cette zone périlleuse, introduisez sous l'aponévrose sectionnée de bas en haut, l'index, dont l'ongle gratte la face profonde et refoule en haut la graisse et le cul-de-sac : incisez sur sa pulpe.

II. Incisions du flanc, antéro-latérales. — -Dans les incisions obliques du flanc, dans les incisions antéro-latérales, rien n'est à régler : il n'y a qu'à couper les plans musculaires, parallèlement, en pleine longueur de plaie : grand oblique, petit oblique, transverse sont reconnus et sectionnés ; le bistouri n'est point toujours l'instrument le plus commode, les plans musculaires fuient sous lui ; nous préférons, comme nous venons de le faire chez un sujet à musculature pariétale très épaisse, nous servir de ciseaux à pointes bien agissantes, taillant à petits coups. Le fascia transversalis apparaît ou le tissu cellulaire sous-péritonéal, suivant la région; incisez le premier, déchirez le second, dans l'étendue suffisante à une rapide exploration de l'index.

(1) Tuffier et Lejaiss, Archives de p/tysiologie, n° 1, janvier 1891, p. 51.

La technique change alors selon que l'intervention puisse rester ou non extrapéritonéale. Dans le premier cas, avec le bout de l'index porté de bas en haut et d'avant en arrière, décollez peu à peu le péritoine, coupant à mesure le fascia transversalis ou déchirant le tissu cellulaire sous-péritonéal, dans la partie reculée de la plaie; quand les doigts, travaillant lentement et explorant en même temps, sont dans la loge rétropéritonéale, confiez à un écarteur large, ou aux doigts profondément enfoncés d'un aide, le soin d'éloigner le péritoine en haut et en dedans.

Dans la seconde hypothèse, le feuillet pariétal du péritoine est incisé et étreint de chaque côté par trois ou quatre pinces à forcipressure. Si la masse intestinale tend à s'échapper, des compresses aseptiques la maintiendront et l'écarteront. Le rein et le côlon, le plus souvent refoulé par la tumeur, apparaissent ; passez au côté externe de ce dernier, pour fuir les arcades coliques. Pincez le feuillet profond du péritoine, soulevé par la tumeur, fréquemment couvert de ramifications vasculaires ; ouvrez-le en dédolant; prolongez son incision parallèlement à celle du feuillet antérieur, et, à son tour, saisissez-le sur chaque bord par quelques pinces hémostatiques. Grâce à ces pinces, l'aide peut tendre et amener les deux lames de la séreuse vers la plaie extérieure, si bien qu'en somme les manœuvres demeurent extrapéritonéales, et que, en cas de rupture, l'inondation de la séreuse est en grande partie prévenue. Elle peut l'être plus complètement encore par la fixation première del'organe, par la suture préalable des feuillets viscéraux et pariétaux du péritoine, par lamarsupialisationanté-néphrectomiqueou anté-néphrotomique. A la fin de l'opération, si vous voulez, à la manière de Terrier, coudre à la plaie les deux lèvres de l'incision postérieure de la séreuse et exclure du péritoine la loge rénale, les pinces vous faciliteront singulièrement cette suture. Elles vous rendront le même service après une néphrotomie transpéritonéale, pour coudre, ainsi que nous l'avons fait avec succès, les parois de la poche à l'incision abdominale.

2° Découverte et décortication du rein. — Vous êtes, par l'une ou l'autre des incisions discutées, arrivé à la surface du rein. Sous la lame aponévrotique, vous avez trouvé le grand nerf abdomino-génital accompagné d'une ou deux veines : réclinez-le et cachez-le sous l'écarteur qui charge en arrière le carré lombaire ; en avant, placez un autre large écarteur sur le bord antérieur de la plaie. Saisissez avec une pince en avant, une pince en arrière, la graisse périrénale, pendant qu'un aide pousse, avec le poing fermé appliqué sur le ventre du malade, le rein vers la plaie lombaire. Travaillant entre les pinces du bout des deux index, dégagez le viscère en déchirant le tissu graisseux ; à mesure que la décortication avance, attirez, suivant le conseil d'Albarran, en avant et en arrière la graisse périrénale avec des pinces hémostatiques, manœuvre qui fixe l'organe et facilite sa dénudation ; on pourrait même s'aider, pour cette fixation, d'un fil passé en plein parenchyme.

3° Exploration du rein. — La vue ne renseigne que sur les changements de volume de l'organe ou sur ses déformations. Il faut donc palper le

rein, saisi entre les deux doigts. Attirant l'organe dans la plaie, les doigts descendent, de ses deux faces, vers le bassinet et vers l'uretère qui donne, nous dit Récamier, la sensation d'un canal déférent pris au travers des bourses, quoique l'on perçoive très bien que ce canal n'a pas les parois aussi épaisses et qu'il s'aplatit. — En saisissant ainsi le rein dans la main, on apprécie bien l'irrégularité de sa surface, l'inégale consistance de ses points, les relations de son pédicule. Quand il s'agit de reins calculeux, l'exploration peut rester en défaut; et nous verrons, à propos de la lithiase rénale, quels renseignements complémentaires pour la découverte d'un calcul enclavé nous sont fournis par la palpation intra- .sinusienne de Legueu, par l'acupuncture et les incisions exploratrices.

4° Technique de la néphrotomie. — § 1er. Néperotomie d'un rein dilaté et abcédé. — L'intervention est parfois simple : la pyonéphrose est volumineuse, la fluctuation nette, ou bien au niveau d'une zone plus souple la paroi viscérale s'est amincie : incisez, sur la sonde, à cet endroit. —En d'autres cas l'extérieur de l'organe est normal, la poche est centrale ou du moins recouverte d'une lame épaisse de parenchyme : ponctionnez-la avec le gros trocart aspirateur qui sert dans l'ovariotomie ; elle se vide presque totalement de son contenu, pus ou urine, et c'est une sûre garantie contre les irruptions dans la séreuse. Par le trou de trocart, deux longues pinces courbes sont introduites qui forcipressent la paroi : le thermocautère chemine entre elles, ouvrant la •coque mince, sclérosée, peu saignante. Une incision axile trop rapprochée ■du hile est exposée toutefois à couper des branches artérielles rayonnantes, grosses comme une radiale ; ce n'est point un péril sérieux, et l'on s'en tire, comme nous, par le séjour à demeure pendant vingt-quatre heures d'une pince à forcipressure. Mieux vaut se tenir près du méridien de la tumeur rénale. — Une poche rénale n'est jamais uniloculaire : des •cavités secondaires, constituées par des calices oblitérés ou des cavernes isolées, avoisinent la cavité centrale. Un second temps consiste à unifier ces foyers par la section au thermo des cloisons interloculaires, par le -défoncement sous la pression du doigt des cavernes annexes ; les extrémités de l'organe, les cornes supérieure et inférieure où s'isolent parfois des abcès indépendants, doivent être l'objet d'une particulière exploration. Si l'on n'a point procédé à la fixation première de l'organe, technique mieux conforme à nos habitudes de préservation de la grande séreuse, on fixera les lèvres de l'incision rénale à la paroi lombaire par de gros catguts passés en U sur toute leur longueur. La cavité sera lavée au sublimé, détergée avec des tampons d'ouate, drainée par deux gros tubes et bourrée à la gaze stérile. Dans le cas de périnéphrite suppurée, on drainera à la gaze la loge périrénale.

§ 2. Néphrotomie d'un rein sain d'apparence ou peu altéré. — Quand le chirurgien s'attaque, au contraire, à un rein douloureux, suspect de lithiase, atteint d'une lésion indécise du bassinet, mais sain d'apparence ou peu altéré, la bonne direction de l'incision rénale devient la question ■dominante. L'incision suivant le bord convexe de l'organe est la plus

inoffensive, Tuffier (1) l'a démontré : elle est la moins hémorragipare puisqu'elle se tient à égale distance des deux plans vasculaires, cheminant sous les deux faces rénales ; elle n'expose qu'à une dégénérescence limitée du tissu glandulaire, puisqu'elle est parallèle à la direction même des canalicules excréteurs. Elle doit se faire au bistouri; le fer rouge est impuissant contre les hémorragies rénales et empêche toute réunion par première intention. La ligature ne peut rien contre ces hémorragies en nappe; les vaisseaux dépourvus de gaine conjonctive sont friables et se déchirent sous les mors des pinces; si on cherche à les reprendre, ils cèdent encore; à mesure qu'on pénètre dans le tissu du rein, de plus en plus le sang coule, car les vaisseaux sont de plus en plus volumineux. Sabatier, Mayo-Robson ont dû, en désespoir d'hémostase, lier le pédicule et extirper le rein. Or, ces hémorragies graves cèdent à la compression de la plaie; après incision axile du rein, sur son bord convexe, la pression réciproque des deux valves rénales accolées par quatre ou six fils de gros catgut en plein parenchyme suffit à assurer leur hémostase réciproque ; les fils doivent être serrés modérément, pour ne point couper le tissu du rein ; ils se résorberont en une douzaine de jours. Le rein suturé peut être abandonné dans sa loge; les parties molles sont réunies.

Tuffier, Le Dentu ont transporté en chirurgie humaine ces données expérimentales : à leur exemple, nous avons fendu le rein jusqu'au bassinet et cousu ses deux valves au catgut. La taille du rein, sur le bord convexe, est désormais réglée ; n'empêche qu'elle n'ait encore des lacunes et qu'elle ne puisse prétendre à l'exploration totale de tous les calices. Au chapitre des néphralgies se trouvent rangés bien des cas de calculs rénaux méconnus ou introuvables. Elle n'a point non plus cette simplicité opératoire qu'on lui décrit : l'hémorragie est assez forte quand le bistouri arrive à la voûte vasculaire rétiforme qui couvre la base des pyramides : si le doigt d'un aide va comprimer la région du hile dans la profondeur, c'est une garantie de plus. Quand la surface du rein présente un point bosselé ou de coloration plus sombre, mieux vaut, malgré tout, ainsi que le conseille Le Dentu, inciser à ce niveau dans le sens d'un rayon : on a toute chance de trouver là un point atrophié et moins vasculaire. — La pyélotomie consiste en l'incision du bassinet sur la saillie d'un calcul découvert par les doigts; elle n'est qu'une modalité de la néphrolithutomie, terme qu'on peut avec Legueu réserver à toutes les opérations ayant pour but d'enlever du rein incisé les calculs contenus.

5° Néphrectomie. — § 1er. Détermination préalable de l'état du rein congénère. — La néphrectomie suppose comme condition première de succès l'état de santé du rein opposé. C'est son fonctionnement « vicariant » et son hypertrophie compensatrice qui, après une courte période d'oligurie et d'élimination cxcrémentitielle ralentie, sauveront la situation et assureront une filtration suffisante. S'il est malade lui-même, on court à un désastre. Il ne parvenait qu'à grand'peine à maintenir l'épuration urinaire, grâce

(1) Tuffier, Des incisions chirurgicales du rein, in Études expérimentales sur la chirurgie du rein, 1889, p. G7.

à la collaboration de ce qui restait de parenchyme filtrant à son congénère : ce rein, même transformé en coque purulente mince et fibreuse, même creusé de cavernes tuberculeuses ou infiltré de néoplasme, était cependant un renfort indispensable; on le supprime, et, du coup, cet équilibre fonctionnel très instable est rompu. 11 en est de ces urinaires comme des cardiaques en instance d'asystolie : la compensation est fragile et reste à la merci de la moindre perturbation ; l'insuffisance rénale est toujours menaçante. De là, deux préceptes : préférer la néphrotomie à la néphrectomie chaque fois que l'incision rénale simple peut devenir une intervention curatrice ; étudier soigneusement, avant une néphrectomie, l'état du rein congénère.

Ce dernier problème peut être actuellement résolu par les procédés d'examen de la « miction unilatérale » et surtout par le cathétérisme cystoscopique des uretères. On trouvera au chapitre Cystoscopie ces indications. Nous nous bornons ici aux renseignements que le clinicien peut recueillir de l'étude des symptômes. Au cours d'une pyonôphrose, voit-il, entre les mictions troubles et purulentes, un intermède de miction claire et limpide; cela coïncide-t-il avec une augmentation de volume du rein malade, un redoublement de douleurs et de fièvre jusqu'à rétablissement des urines purulentes? la signification en est claire : un calcul, un caillot, un bouchon glaireux ont obstrué l'uretère et supprimé, mieux que la pincette de Tuchman, la sécrétion du rein suppurant ; l'urine limpide vient de l'autre rein, et cet organe est sain. La palpation du rein est peu instructive : si on le trouve gros, cela peut tout aussi bien signifier tuméfaction inflammatoire qu'hypertrophie compensatrice.

Or, c'est sur cette hypertrophie compensatrice que le chirurgien a le droit de compter pour le rétablissement' de l'équilibre physiologique après une néphrectomie. Les expériences de Tuffier l'ont bien établi. Elle débute immédiatement après la néphrectomie ; au bout de quarantehuit heures, elle est déjà notable; du dixième au quinzième jour, elle est complète chez le chien. En général, elle progresse de 1 gramme par jour sur un rein pesant de 30 à 40 grammes. La rapidité de ce processus de réparation est importante, car l'organisme supporte facilement une rétention des produits excrémentitiels de l'urée pendant la durée de cette réparation. Cette hypertrophie est presque indéfinie : par des résections successives, Tuffier a pu supprimer le poids et le volume correspondant à ceux des deux reins de l'animal. Mais cette compensation n'est point à escompter dans le cas de lésions rénales bilatérales. — H y a, dans le dosage des principes extractifs, de l'urée surtout, un moyen d'enquête préopératoire que le chirurgien ne doit plus négliger : l'urée est comme la « substance témoin » qui mesure l'activité sécrétoire ; si son élimination est très inférieure à la normale, il faut redouter une insuffisance rénale latente et considérer cet abaissement marqué et constant comme une contre-indication opératoire formelle. Tant que son excrétion se maintient à un bon taux, c'est un indice que le rein congénère travaille et fait une suffisante suppléance.

§ 2. Technique de la néphrectomie lombaire. — I. Énucléation du rein. — L 'énucléation du rein de sa capsule cellulo-graisseuse peut être un temps opératoire très simple, ou rencontrer des difficultés insurmontables. Tel rein calcûleux, sans pyélite ancienne, sans rétention, est resté libre dans son atmosphère adipeuse : cette couche celluleuse forme sur le vivant une sorte de masse fluide, dans laquelle le doigt se perd, qui fuit sous la pression sans se laisser dissocier et qui présente une mobilité désespérante. « Nous avons vu, nous dit Tuffier, maints opérateurs habiles mettre un quart d'heure à déchirer cette graisse et à dénuder la glande. Cette couche est surtout vulnérable à son insertion sur la capsule propre du rein ; c'est là qu'il faut l'attaquer et, si l'on a soin de commencer la dénudation par la partie antérieure de l'organe, partie presque dépourvue de graisse, ce temps opératoire devient plus facile. » Le poing de l'aide refoulant le ventre du malade expose et fixe l'organe et facilite son dégagement. En haut, les rapports de l'atmosphère adipeuse avec le cul-de-sac pleural présentent un grand intérêt opératoire : la décortication doit être menée prudemment. — Cette capsule cellulograisseuse a des propriétés d'absorption très considérables : c'est une raison pour redoubler de soins aseptiques à son égard et ne manier qu'avec mesure les antiseptiques absorbables et toxiques, l'iodoforme et le sublimé.

C'est une autre affaire de décortiquer un rein, depuis longtemps, suppurant ou infiltré par un néoplasme massif. Dans le premier cas, il faut s'attendre à des adhérences solides, difficiles à rompre. On peut alors recourir aux manœuvres désignées par Ollier sous le nom de « décortication sous-capsulaire » : on laisse en place tout ce qui adhère très fortement ; on gratte ou l'on enlève avec les doigts tout ce qui se laisse détacher sans trop d'efforts : les îlots de coque rénale restent adhérents; si le parenchyme est friable, fongueux, vasculaire, des hémorragies en nappe, fort inquiétantes, peuvent se déclarer. Elles nécessitent, suivant l'urgence, ou la forcipressure en masse du pédicule ou le simple tamponnement de la poche. — Autour de certaines pyélonéphrites, la capsule adipeuse se transforme parfois en tissu dur lardacé, scléreux, qui peut faire errer l'opérateur ; la plupart des tumeurs purulentes du rein sont très adhérentes : leur « décapsulement » est malaisé, et c'est une raison, entre autres plus valables, pour préférer alors la néphrotomie. — Dans les néoplasmes du rein, le danger et les difficultés peuvent croître encore : l'infiltration néoplasique a trop souvent dépassé les limites apparentes et prévues ; l'intestin, les gros vaisseaux sont atteints : la main qui travaille dans la profondeur à l'énucléation de la masse est exposée à la 'morceler si elle est friable, à arracher des prolongements vasculaires et saignants, à laisser en place des noyaux erratiques ou des masses ganglionnaires hors d'atteinte.

II. Ligature du pédicule et détachement du rein. — Lereinestdécortiqué : il s'agit d'en constituer le pédicule. On n'oubliera point ses risques de rupture : c'est avec méthode qu'on l'attirera de manière à tendre le pédi-

cule et à en rendre les éléments constitutifs plus aisément palpables ou visibles. La règle est de lier séparément les vaisseaux et l'uretère. La ligature en masse du hile n'est qu'un procédé de nécessité en face d'une hémorragie pressante. Au moment où on abandonne le pédicule étreint en masse, un épanchement sanguin peut se déclarer dans la profondeur, et l'hémostase est aveugle et malaisée : le direction différente de l'uretère • et des vaisseaux en donne nettement la raison : ils tendent à se rétracter, ces derniers vers la colonne vertébrale, l'uretère vers la vessie ; la ligature fait « bague » ; le coulant glisse, et les vaisseaux donnent avec une abondance d'autant plus menaçante qu'ils sont embranchés sur les gros troncs. — Une grande aiguille mousse de Cooper, à courbe très accentuée, de 3 à 4 centimètres de rayon, est l'instrument le plus commode pour la pose des fils : le cordonnet de soie aseptique fait une solide étreinte. Par prudence, on peut forcipresser le pédicule par deux pinces, le traverser en dedans par une ligature double, sectionner au ras de leurs mors et ne les lâcher que lentement, l'une après l'autre, de façon à ressaisir aisément le pédicule si le sangjaillit.

III. Réunion et drainage. — Un ou deux gros tubes profondément placés sous les côtes draineront la partie supérieure de l'ample cavité opératoire ; un autre se glissera à sa commissure inférieure : la suture à étage fermera la plaie.

§ 3. Néphrectomie par morcellemext. — Le morcellement, à la façon de Péan, est parfois le seul moyen de terminer l'ablation du rein. Dernièrement, dans notre service à Montpellier, nous n'avons pu extirper un volumineux cancer rénal que par ce procédé, joint à la forcipressure progressive du pédicule, conduite par prises successives à mesure qu'avançait, par fragmentation, le dégagement de la masse. Tuffier s'en loue aussi dans les cas de dégénérescence scléreuse de l'organe, qu'il s'agisse de distension du parenchyme, comme dans les hydronéphroses et les volumineuses pyélo-néphrites, ou de lésions atrophiques comme dans les cas de reins suppures et drainés que l'on soumet à une néphrectomie secondaire. Cette dernière indication nous paraît la plus nette et nous l'avons suivie naguère avec succès : pour ces reins fistuleux, à enlever secondairement, les rapports anatomiques sonttroublcs par la masse cicatricielle qui les enveloppe, qui bride le champ opératoire. Le tissu rénal dur, peu vasculaire, se laisse fragmenter sans trop saigner ; quand le pôle inférieur, par lequel doit débuter le morcellement, a été ainsi enlevé par tranches étagées, la région du hile devient abordable; on l'attaque entre deux pinces et l'on termine par la fragmentation du pôle supérieur de l'organe.

§ i. Néphrectomie transpéritonéale. — Le feuillet viscéral du pérituine qui recouvre la tumeur a été incisé en dehors du côlon dans une longueur suffisante et ses lèvres saisies par des pinces. La décortication — parfois difficile et hémorragique, — le traitement du pédicule ont été menés comme pour la néphrectomie lombaire. La conduite à tenir à l'égard du moignon et de la plaie du péritoine postérieur varient suivanl qu'il s'agit

d'une lésion septique ou non. Dans ce dernier cas, l'uretère lié peut être abandonné et, comme en témoignent les faits de Monod, Championnière, Tuffier, Bouilly, il n'est point même indispensable de fermer par une suture la plaie péritonéale profonde, ni de drainer. Mais, si la lésion est suspecte d'infection, cette fermeture du feuillet postérieur de la séreuse et le drainage de la loge rétropéritonéale s'imposent. Thornton a conseillé de fixer l'uretère à la lèvre inférieure de la plaie abdominale antérieure. Le procédé de Terrier est plus recommandable : il consiste à suturer les lèvres de l'incision péritonéale postérieure aux bords de l'incision antérieure; ainsi, la loge rénale est « marsupialisée » à l'extérieur et exclue de la grande séreuse ; on la draine à la Mikùlicz.

§ 5. Nephrectomiespahtieli.es (1). — Le chirurgien doit être économe de substance rénale, et s'il convient de faire sur le rein, comme partout, des opérations larges et radicales, il faut ici, plus qu'ailleurs, s'en tenir, en fait d'ablation, au strict nécessaire. C'est là une nécessité physiologique, un principe de chirurgie conservatrice dont Tuffier s'est fait, chez nous, l'ardent défenseur. « Si nos expériences et tant d'autres, écrit-il, ont prouvé notre richesse en tissu rénal, allant jusqu'au superflu, à l'état de santé, l'étude des produits d'excrétion urinaire dans les maladies nous enseigne que ce superflu peut devenir l'indispensable. J'ai nombre de néphrectomisés qui vivent depuis des années avec un seul rein et ne s'en portent pas plus mal ; mais quand ils subissent une infection banale, le rein trahit son surmenage par une albuminurie passagère, toujours supérieure à celle d'un malade ayant la même affection et pourvu de ses deux reins ; c'est là le seul indice d'infériorité que j'ai constaté chez mes opérés ; en tous cas, il justifie nos efforts vers la chirurgie conservatrice. » La fréquence de la bilatéralité d'emblée des affections rénales, la possibilité d'un état pathologique ultérieur du rein adelphe, l'existence éventuelle d'un rein unique congénital ne sauraient donc trop nous engager à la prudence, et parlent suffisamment en faveur de la méthode conservatrice.

Dans l'histoire des résections partielles du rein, l'expérimentation physiologique a précédé la clinique, et quand Kummel pratiqua, chez l'homme, en 1890, la première néphrectomie partielle, c'est, il le dit luimême, en se basant sur les remarquables recherches expérimentales de Tuffier. Le pouvoir plastique étendu du parenchyme rénal, la rapidité de cicatrisation des plaies de ce parenchyme, son mode de réunion et sa technique ; la possibilité d'opérer à blanc par la compression du pédicule ; l'obtention de l'hémostase définitive par la suture au catgut des incisions rénales ; l'absence de sécrétion urinaire au niveau de la plaie, l'intégrité physiologique du moignon restant après les ablations partielles du rein, la cicatrisation des calices et du bassinet, tous ces points fondamentaux ont été nettement établis par l'expérimentation.

Depuis l'observation de Kummel, les faits se sont multipliés, et de Rou-

(1) Gervais de Rouville, Des néphrectomies partielles. Thèse de Paris, 1894.