REINS. — MÉDECINE OPÉRATOIRE : NÉPHRECTOMIE PARTIELLE

ville a pu en réunir quatorze dans sa thèse de doctorat ; il a montré que la néphrectomie partielle est une excellente intervention, n'offrant par elle-même aucun danger et dont la gravité n'est autre que celle des affections contre lesquelles elle est dirigée ; mais, il faut le reconnaître, les occasions de la pratiquer se rencontrent rarement; elle ne saurait être indiquée, en dehors de certaines conditions anatomo-pathologiques et cliniques spéciales, dont la réalisation se trouve rarement effectuée.

Les contre-indications sont multiples. Tout d'abord, l'absence délocalisation du mal; la diffusion des lésions, la participation de la totalité de la glande au processus pathologique contre-indiquent formellement l'opération. La seconde contre-indication atrait à la nature du mal : toute tumeur maligne ne saurait relever que de la néphrectomie totale. Une troisième peut tenir au volume considérable de la tumeur, s'il s'agit de tumeur bénigne; tout l'organe est envahi, et le parenchyme rénal refoulé, sclérosé par la compression, est perdu tout entier pour la fonction. La localisation de la tumeur au niveau du bassinet et dans le voisinage du hile contre-indique-t-elle l'intervention ? Certes, c'est là une condition peu favorable et de nature à rendre les manœuvres singulièrementpérilleuses; l'ablation sera possible, facile même, si la tumeur est enkystée: Tuffier vient d'enlever avec grand succès un fibrome rénal débordant le hile et en contact avec les vaisseaux du pédicule ; mais, il le dit lui-même, il s'agit là d'une simple néphrotomie suivie d'énucléation; en présence d'une tumeur infiltrée, l'ablation partielle du rein, qui doit alors dépasser largement les limites du mal, n'est possible que si le néoplasme siège loin du hile, à la périphérie de l'organe ; et Tuffier qui vient d'opérer, dans ces conditions, un adénome végétant du rein, ajoute : « Si je m'en tenais à cette observation, je pourrais dire qu'à un centimètre et demi ou deux centimètres du hile, on peut encore avoir recours à la néphrectomie partielle. » Enfin, il est une dernière contre-indication à l'opération, c'est l'oblitération permanente de l'uretère.

I. Ses indications. — Les indications en sont rares et ne peuvent guère être posées avant l'intervention. Trois conditions sont indispensables à la réalisation de la néphrectomie partielle : il faut que la lésion rénale soit localisée; il faut qu'en dehors de la lésion le parenchyme rénal soit sain; il faut enfin que l'ablation de la partie malade soit anatomiquement possible.

i° Tumeurs bénignes. — Elles pourront fréquemment relever de la néphrectomie partielle, à la condition que le diagnostic en soit porté de bonne heure, avant que la totalité du parenchyme rénal ait été désorganisée; le laconisme symptomatique des tumeurs bénignes du rein est bien peu favorable au diagnostic précoce, et l'incision lombaire exploratrice sera le plus souvent nécessaire.

2° Tumeurs paranéphrétiques. — Elles peuvent affecter avec le

parenchyme rénal des rapports primitifs et secondaires; il en est en effet

qui naissent dans la capsule propre du rein ; d'autres ont leur origine dans

la capsule adipeuse et n'intéressent le rein que secondairement. Quel que

Fokgue et Reclus. — II. 58

914 AFFECTIONS DES RELNS.

soit leur point de départ, leur ablation complète nécessitera la résection partielle du tissu rénal.

3° Kystes du rein. — Les grands kystes séreux ne seront le plus souvent reconnus qu'après incision exploratrice abdominale ou lombaire. Les considérations suivantes, bien mises en lumière par Tuffier, offrent le plus grand intérêt : les kystes ont pour siège de prédilection une des extrémités du rein; la glande est en grande partie saine, sauf dans une mince zone, immédiatement adjacente au kyste. Il faut donc ménager le parenchyme rénal et ne sacrifier de ce parenchyme que la portion adhérente à la poche. La néphrectomie partielle est bien préférable à la kystotomie et à la néphrectomie totale.

Pour les kystes hydatiques du rein, Bœckel nous a appris que la tumeur débute dans la substance corticale, refoule la capsule propre et s'en coiffe, tandis que le parenchyme est repoussé à la périphérie et atrophié par compression. Un diagnostic précoce, corollaire d'une intervention exploratrice hâtive, permettra seule une opération économique, l'ablation de la poche kystique par résection du parenchyme rénal périphérique.

Les mêmes considérations sont applicables à certaines variétés de kystes, décrits sous le nom de kystes paranéphrétiques, qui naissent le plus souvent dans le rein lui-même pour se développer, en dehors de lui, dans le tissu cellulaire périrénal. — Souvent ils ne déterminent aucun symptôme; si leur volume nécessitait l'incision lombaire, il ne faudrait pas craindre d'inciser le rein lui-même, et, par la néphrectomie partielle, de pratiquer l'extirpation totale de la poche.

4° Fistules urinaires d'origine rénale. — Dès 1888, Guyon conseillait une opération conservatrice; Tuffier mettait, l'année suivante, ce conseil à exécution : Il faut pratiquer une véritable néphrectomie partielle, réséquer la portion de parenchyme bordant la fistule et suturer ensuite la plaie rénale au catgut. La néphrectomie totale n'est indiquée que si l'uretère est définitivement imperméable, et le rein adelphe absolument sain.

5° Lithiase rénale. — Ou bien le rein est sain et de dimensions normales ; ou bien le rein est abcédé et de dimensions anormales. Dans le premier cas, la néphrolithotomie est l'opération de choix; si cette intervention est suivie de la persistance d'une fistule, et si l'autre rein est reconnu sain, on pourra penser à pratiquer une néphrectomie secondaire; la néphrectomie partielle, par dissection de la fistule intrarénale, est certainement préférable. Dans le second cas, l'abcès peut être limité à une partie du rein ; le reste du parenchyme rénal est sain ; avec Kummel, Bardenheuer et Tuffier, il faut pratiquer la résection partielle du rein abcédé. Si tout le rein est malade, on a le choix entre la néphrotomie que l'on préfère en France, et la néphrectomie. Celle-ci est peu recommandable, car les lésions sont ici fréquemment bilatérales.

6° Pyonéphroses non calculeuses. — Ici les lésions sont diffuses et l'observation de "Waifz, qui obtint par la résection d'une partie du rein un beau succès, a beaucoup de chances de rester isolée.

II. Manuel opératoire. — Il variera avec chaque cas particulier. Le but