INTERVENTIONS DANS LES TRAUMATISMES DU REIN

du chirurgien doit être d'obtenir la réunion per primam. Les incisions seront faites au bistouri et elles doivent être, autant que les lésions le permettent, parallèles aux deux faces du rein, suivant le bord convexe; l'hémorragie est ainsi peu abondante; du reste il ne faut pas s'inquiéter outre mesure de l'hémorragie ; c'est une « vraie pluie d'orage » qui cesse par la compression directe et les sutures. On ménagera la capsule du rein dont la conservation présente les avantages suivants : grâce à sa résistance, elle offre un point d'appui solide aux fils de suture : elle parfait l'hémostase ; en effet, au moment où, l'opération terminée, l'aide cesse la compression digitale du pédicule, le parenchyme rénal se congestionne, et vient se comprimer de lui-même sur la capsule suturée; enfin, peut-être cette capsule prend-elle une part active au processus de cicatrisation du rein.

B. — Indications et résultats opératoires (1).

1° Traumatismes du rein. — § 1er. Contusions du rein. — I. Accidents immédiats. — Les lésions traumatiques du rein sont assurément celles qui ont le moins bénéficié des progrès contemporains. Soit, d'abord, le cas d'une contusion rénale. Le péril immédiat, celui qui domine la question de l'intervention primitive, c'est, sans conteste, l'hémorragie produite par la déchirure rénale. Le repos absolu au lit, les applications locales de glace, la compression avec des nappes ouatées et un bandage de flanelle, les injections sous-cutanées d'ergotine, la diète lactée sont les moyens d'hémostase habituelle et d'ailleurs suffisante dans les cas de moyenne gravité. Mais, si le collapsus progressif, la pâleur croissante de la face, l'état misérable du pouls, le refroidissement du malade, font soupçonner une hémorragie persistante et mortelle à bref délai, faut-il, comme l'a formulé Simon, pratiquer l'extirpation du rein blessé? Le Dentu et Tuffier ont fait des propositions opératoires plus raisonnables : aller droit au pédicule, conseille le premier, et le saisir avec une forte pince à ovariotomie ; puis, une fois le foyer débarrassé des débris du rein et des caillots, jeter une ou plusieurs ligatures autour de l'uretère et des vaisseaux; si on n'y peut réussir, laisser la pince en place jusqu'à sa chute spontanée. Tuffier expose le plan suivant : par l'incision lombaire, aborder le rein, constater les lésions; pratiquer le tamponnement iodoformé s'il s'agit d'une hémorragie en nappe, lier un gros vaisseau rompu, ou, si cette ligature est impossible, faire une néphrectomie partielle par constriction en masse; ne pratiquer la néphrectomie totale qu'en désespoir de cause.

Théoriquement, nous ne voyons pas d'objection sérieuse à ces règles d'hémostase directe, correcte, clairvoyante. Pratiquement, nous redoutons de grosses difficultés opératoires: si l'hémorragie force la main, c'est qu'elle est due à la rupture d'une branche importante, et non à une « pluie » capillaire. Qui pourra se tlatter, comme l'objecte lui-même

(1) Forgue, Leçons cliniques de l'hôpital Saint-Éloy, mars 189T.

Le Dentu, de se rendre maître immédiatement d'un jet vasculaire de cette abondance, au fond d'une plaie opératoire profonde, dans un foyer très vaste empli de caillots, pour un organe dont les vaisseaux .■s'arrachent sous les mors de nos pinces à forcipressure? Le conseil de Le Dentu nous paraît très pratique : forcipresser d'emblée le pédicule ; — mais cela n'entraîne-t-il point comme conséquence le sacrifice total

■ du rein?

Ce n'est pas tout ; nous nous sommes mis dans l'hypothèse d'une indi-

• cation nette : hémorragie incoercible dont l'arrêt est urgent. Mais, aux premières heures, combien « floue » est cette indication? Le malade est

■ en plein choc traumatique ; des lésions concomitantes peuvent obscurcir les symptômes de la déchirure rénale : fractures multiples des côtes, rupture de la rate ou du foie, traumatismes céphaliques associés. En ce collapsus, quelle part revient à l'hémorragie rénale, et y a-t-il même hémorragie rénale? La variabilité des symptômes fait, maintes fois,

• hésiter le diagnostic : l'hématurie est certainement le symptôme le plus sûr; mais combien inconstant! Erichsen, Bloch, Havage ont observé des

•cas où elle a manqué malgré une rupture complète du rein ; le charretier •de Maunoury, dont le rein est cependant broyé par la contusion, ainsi que le démontre la néphrotomie ultérieure, pisse des urines claires ou légèrement rosées dans les premiers jours ; un caillot obstrue l'uretère

• ou le bassinet, et barre la route vésicale à l'hémorragie. ïrouvera-t-on alors dans l'hématome périrénal la révélation de l'écoulement sanguin ? Mais, comme l'observent Gérard Marchant et Aldibert, la douleur gène

■considérablement l'examen aux premières heures, la contraction réflexe

de la paroi égare la palpation profonde ; et ce n'est pas sur une voussure lombaire peu accentuée, sur une percussion qui ne peut apprécier que ■l'étendue en surface de Tépanchement et non son épaisseur, que l'on basera un diagnostic ferme de la quantité de l'hémorragie. La densité des plans musculaires et aponévrotiques est un obstacle sérieux, en dépit d'une palpation bimanuelle très appuyée : Kade endormit à deux .reprises son blessé, et ne put, malgré cela, reconnaître une énorme collection de pus et de sang que l'autopsie révéla quelques jours après; l'exploration, d'ailleurs, n'a point le droit d'être trop insistante : elle peut déranger un caillot obturateur et renouveler l'hémorragie.

Au surplus, l'hémorragie primitive est-elle souvent la cause de la mort ? Gérard Marchant et Aldibert l'ont discuté : sur 90 cas, ils enregistrent 12 morts par hémorragie primitive et 5 par hémorragie secondaire. Or, dans le premier groupe, la mort a été si rapide qu'on n'aurait pu intervenir que deux fois ; tous les blessés ont succombé en quelques heures; l'enfant observé par Eales a vécu soixante heures, mais n'eût fourni occasion qu'à une intervention précaire, puisqu'il fut « saigné » d'un coup, par une seule hématurie qui lui emplit de sang la cavité péritonéale ; chez le malade de Simon qui survécut jusqu'au huitième jour,, une péritonite aiguë retint la main de l'opérateur. Une hémorragie sous- ■capsulaire s'arrête par « auto-tamponnement » sous pression: une inter-