INTERVENTIONS DANS LES TRAUMATISMES DU REIN

vention supprimera cette hémostase spontanée. Chez les enfants, l'épanchement sanguin est le plus souvent rétro et intrapéritonéal à la fois : ils succombent alors rapidement, sans hématurie ou avec une hématurielégère, ne donnant ni le temps à un diagnostic précis, ni l'occasion aune intervention utile. — Donc, difficultés opératoires considérables, obscurité du diagnostic aux premières heures, choc traumatique intense, gravité trop immédiate des hémorragies primitives, voilà les raisons qui. s'opposent à l'intervention trop hâtive, surtout chez les enfants.

II. Accidents éloignés. — Plus tard, la situation devient plus nette si le ■ malade n'a pas été enlevé par une hémorragie interne, à l'égard delaquelle il vaut mieux avouer notre impuissance qu'encourager des interventions frappées de nullité. Les symptômes obscurcissants des traumatismes associés ont disparu ; le malade est sorti du choc ; la douleur moins vive permet la palpation bimanuelle approfondie : si, alors, on trouve une tumeur mate, diffuse, rénitente, de la zone rénale ; si la région lombaire se développe, en saillie et si le flanc s'empâte ; si l'ecchymose inguinale et, parfois, la tuméfaction du cul-de-sac vésico-rectal dénoncent la migration progressive de la collection sanguine, le diagnostic s'affermit. Ce qu'on a de mieux à faire, c'est de respecter l'hémostase spontanée et de la favoriser par la médication appropriée : la collection est à l'abri, gardée de toute inoculation par l'antisepsie vésicale ; nos meilleurs pansements antiseptiques ne valent pas ce couvert.

Deux indications peuvent faire sortir de cette réserve : les hémorragies secondaires ; la suppuration rénale et périrénale. Cette hémostase est fragile, en effet : des efforts intempestifs, une insuffisante antisepsie rénale suffisent à la rompre : d'où hémorragies secondaires, traduites par des hématuries ou l'accroissement progressif de la collection lombaire. Devant des hématuries répétées, abondantes, à jet rutilant surtout, on. interviendra suivant le programme tracé plus haut. — La suppuration de l'épanchement sanguin est fréquente, parfois tardive, et à très longue échéance ; pourra-t-elle être prévenue par l'antisepsie interne, par le salol ou l'acide borique à l'intérieur? Il est permis de le supposer, mais il est plus sûr de compter sur l'antiseptisation vésicale. La persistance de la douleur, l'apparition d'un mouvement fébrile, le développement de la tumeur, l'empâtement du flanc disent la transformation purulente de l'épanchement: après ponction exploratrice, il faut, sans retard, l'inciser, . le déterger, le drainer : on a prononcé pour ces cas le mot de néphrectomie secondaire : c'est, en vérité, une intervention plus simple et moins réglée. L'incision lombaire ouvre l'hématome suppuré: le doigt vide le foyer du pus, des caillots sanguins, des débris du tissu rénal. Péan n'a trouvé qu'un tissu pulpeux « analogue à la boue splénique » ; Maunoury n'a rencontré que des fragments de parenchyme, dont un était constitué par « une grosse tranche de rein taillée dans sa hauteur ».

L'inoculation de l'hématome se fait vraisemblablement par voie ascendante, uretéro-pyélique. C'est dire l'importance de l'antisepsie vésicale. Aux premières heures, le blessé pisse peu ou ne pisse pas : cela peut

tenir à l'oligurie traumatique par action sympathique sur le congénère, bien étudiée par Verneuil ; cela résulte parfois de l'obstruction du col par des caillots, ou de son spasme. Dans ce dernier cas, la rétention est peu tenace et cède à un cathétérisme prudent et toujours aseptique. Quand les caillots entretiennent et développent la contracture vésicale, la vessie se distend, le malade souffre, vomit, hoqueté : le cathétérisme avec une grosse sonde à grands yeux, associé à l'aspiration avec une seringue à hydrocèle et à des lavages antiseptiques, pourra assurer leur évacuation. Si une cystite grave éclate, provoquée par la rétention et la décomposition putride des caillots, si le traitement par les injections devient impraticable, si la sonde est impuissante à évacuer la vessie, l'incision hypogastrique de cette dernière est une intervention à proposer : elle permettra l'évacuation entière du réservoir urinaire, sa bonne tenue antiseptique ; elle supprimera sa distension douloureuse et ses conséquences réflexes sur le rein ; elle préviendra la pyélonéphrite ascendante et l'inoculation du foyer périnéphrétique. Quant à associer, comme Rowdon, la néphrectomie préventive à la taille vésicale, c'est un excès opératoire auquel on peut objecter, avec Lucas Clément, « qu'il ne faut pas faire la néphrectomie pour la vessie, mais pour le rein lui-même ».

§ 2. Plaies du rein. — Dans les plaies du rein, la conduite chirurgicale, tout en s'inspirant des mêmes préceptes de médication générale et d'expectation à la période primitive, se trouve en face d'un nouvel élément : la plaie extérieure. La protection des parties molles est supprimée et le chirurgien a moins de scrupule à intervenir. Dans le cas de plaie étroite, n'ayant point eu l'occasion de se souiller, de se compliquer d'un corps étranger, ou de la blessure réparable d'un organe adjacent, ne s'accompagnant d'aucun symptôme grave, il n'y a qu'à s'abstenir et à panser antiseptiquement : telles, les plaies par instruments piquants ou tranchants, à faible largeur, par les projectiles de petit calibre et de petite vitesse. L'abstention est d'autant plus formelle que la réparation rénale est rapide et simple, ainsi qu'il ressort des expériences de Tuffier et des anciens enseignements de la chirurgie de guerre : le rein a un pouvoir de plasticité et de cicatrisation très étendu.

L'infiltration d'urine, l'hémorragie, l'infection de la plaie sont des indications à intervenir. On n'hésitera point à faire le débridement profond de la plaie, si l'écoulement d'une certaine quantité d'urine se révèle aux premières heures ; il faut lui assurer une issue facile par l'incision débridante, l'introduction d'un drain profond, son abouchement dans une masse absorbante de coton antiseptique. Au reste, cette infiltration n'est à redouter qu'après la blessure des calices ou du bassinet. L'abondance de l'hémorragie par la plaie, la continuité de l'hématurie ou le développement progressif de l'épanchement lombaire, les symptômes d'une spoliation sanguine croissante, commandent le débridement large, conduisant au rein, et permettant d'y faire une hémostase clairvoyante. « Si l'incision, écrit Tuffier, fait découvrir des délabrements considérables, et surtout si ces délabrements portent sur le bassinet et l'uretère, les chances

d'infiltration sont trop nombreuses pour tenter la conservation de l'organe. Mais si on trouve une plaie bien nette du rein, si on constate une perforation d'un gros vaisseau, il faudra chercher avant tout à sauver l'organe. La ligature des vaisseaux au niveau de la plaie rénale est bien difficile, car les artères se rétractent dans le parenchyme et cèdent sous le fil; au contraire, une ligature en masse, ligature simple ou en chaîne, passée avec une aiguille mousse en plein parenchyme, rendra certainement l'hémostase parfaite et permettra une résection partielle de l'organe. » La voie abdominale transpéritonéale nous paraît indiquée si les commémoratifs, la direction et la qualité de l'agent vulnérant, les symptômes permettent de soupçonner une lésion des organes voisins, foie, rate, intestin, estomac, qui ne soit point irréparable. La hernie du rein est une complication exceptionnelle, qui a grande chance d'entraîner l'extirpation nécessaire : la réduction ne serait possible que dans le cas d'un organe médiocrement atteint, n'ayant pas eu l'occasion de s'infecter, ou ayant subi une suffisante antiseptisation. Les accidents suppuratifs secondaires sont justiciables du traitement formulé plus haut : il faut s'attacher à les prévenir par la triple antisepsie du milieu intérieur, de la plaie et de la vessie.

2° Reins mobiles. — Le débat s'établit entre la contention du rein mobile par les bandages et sa fixation opératoire par la néphropexie. Et, de même qu'en matière de hernies la cure chirurgicale a pris le rang sur la prothèse, nous avons vu ici les indications opératoires se préciser et s'élargir. Deux raisons ont influé sur ce progrès. D'une part, la gravité de la lésion et les conditions mêmes de cette gravité ont été mieux établies : nous avons appris à distinguer avec exactitude les symptômes, — douleurs, troubles nerveux, et phénomènes digestifs — qui sont sous la dépendance de la mobilité rénale et qui, partant, sont guérissables ou améliorables par sa suppression; l'albuminurie, dans le rein mobile, est fréquente (14 p. 100 d'après Schilling); l'étranglement rénal et l'hydronéphrose intermittente s'y montrent comme complication d'ordre mécanique; la pyélonéphrite et la pyonéphrose s'y observent comme complications infectieuses. D'autre part, l'opération a fait ses preuves de faible mortalité, sinon d'innocuité : Albarran (1), en 189o, colligeant 374 néphrorraphies, ne compte que 7 morts, sur lesquelles 4 seulement peuvent être attribuées à l'intervention.

§ler. Traitement orthopédique. — I. Ses indications. — Est-ce à dire qu'il faille opérer tous les reins mobiles qui déterminent des accidents? Loin de là; et c'est ici que l'étude des symptômes doit se montrer rigoureuse. Au Congrès de Moscou, en 1897, Tuffier indique avec raison cette précision et cette limitation nécessaires des indications opératoires : c'est aussi notre sentiment et notre pratique. D'abord l'indication opératoire doit être cherchée non dans l'étendue du déplacement rénal, mais dans

(1) Albarran, Étude sur le rein mobile. Annales des maladies des organes fjénitourinaires, 1895, pages 578, Gl'i.

le mode et l'intensité des accidents, qui sont loin de garder une relation mathématique avec le degré de mobilité du viscère. Les reins les plus mobiles sont loin d'être les plus douloureux.

En second lieu, il faut établir aussi nettement que possible le rôle que joue le déplacement de l'organe dans la production des symptômes observés. Une erreur essentielle consiste à mettre sur le compte de la néphroptose des phénomènes d'hystérie ou de neurasthénie, ordinairement antérieurs à la lésion rénale, invétérés, évoluant chez un sujet prédisposé, et que la fixation opératoire de l'organe ne saurait modifier. — Chez d'autres sujets les troubles nerveux se rattachent à des lésions utérines ou annexielles; chez certains, comme l'a montré Potain, où l'ectopie de l'organe se rattache à une congestion, une cirrhose ou un kyste de foie, il faut se garder d'attribuer au rein mobile des accidents qui réclament le traitement de l'affection pelvienne ou hépatique. Pour les malades chez qui prédominent les phénomènes dyspeptiques ou gastralgiques, une troisième cause d'erreur intervient : ici, comme Glénard l'a si bien vu, la néphroptose s'associe à l'entéroptose ; elle n'est qu'un détail dans l'atonie générale qui frappe ces patients, femmes à paroi abdominale flasque, ayant eu de la scoliose dans leur adolescence, offrant quelquefois du prolapsus utér.in et une véritable splanchnoptose, chez qui peuvent exister des stigmates de dégénérescence. Pour ces cas de névrose hystérique ou neurasthénique, pour ces formes compliquées d'entéroptose et d'autreschutes viscérales, le traitement orthopédique par le bandage doit être conseillé de façon à peu près exclusive : la néphropexie, d'effet très aléatoire, ne serait proposée que devant l'intensité persistante des accidents.

Le traitement par le bandage est aussi imposé, comme ressource exclusive, dans les cas où l'état général du sujet oppose une contre-indication opératoire. — L'essai de la sangle de Glénard ou d'un appareil à pelote doit d'ailleurs précéder toute intervention : si le bandage suffit, il est sage de s'en tenir satisfait. — Dans les crises douloureuses aiguës, qui sont dues à la rétention rénale par coudure de l'uretère, ainsi que l'ont montré Sénator, Lindner et Albarran, il faut réduire le rein, le malade étant mis en position de Trendelenburg; on essaiera de maintenir la réduction par un appareil improvisé, au moyen d'un coussinet de ouate et d'un bandage de corps de flanelle. Souvent, il faudra intervenir pour prévenir le retour de ces accidents à répétition ; cependant, chez deux de nos malades, à Montpellier, nous avons pu nous en tenir au traitement orthopédique.

II. Choix de l'appareil. — Le choix d'un bandage est chose difficile, variable suivant le cas. Chez certains sujets, la sangle de Glénard est remarquablement efficace ; or, comme elle ne saurait relever ni fixer le rein, il faut bien admettre, en pareil cas, que pour ces malades les symptômes sont liés surtout à la ptôse intestinale, relevée par la sangle. « Les symptômes à sangle, nous dit Glénard, qui désigne ainsi ceux contre lesquels la sangle se montre efficace, sont les suivants: faiblesse, lassitude, délabrement, vertige, oppression, gêne de la marche; faiblesse, lourdeur, pesanteur d'estomac; sensations de poids, lourdeur, descente

du ventre, en un mot, symptômes d'astatique abdominale ; douleurs des reins, du côté droit. C'est de la réunion, en plus ou moins grand nombre, des symptômes précédents que doit découler l'indication de la sangle. La symptomatologie des « malades à sangle », quelle que soit leur apparence névropathique, est foncièrement digestive. Chez presque tous les malades à sangle, l'indication est formelle d'associer à la sangle l'usage de laxatifsquotidiens et, fréquemment, à ces deux agents, il faut encore ajouter les alcalins et le régime. Chez les malades à sangle qui ont été améliorés ou guéris par la combinaison des quatre agents thérapeutiques précédents, l'indication de la sangle persiste la dernière ; la sangle répond donc à l'indication fondamentale de la maladie. C'est chez les malades maigres et à ventre creusé que la sangle trouve ses plus urgentes indications et sa plus grande efficacité. Il n'existe pas de relation nécessaire entre les symptômes à sangle et la grosseur ou le prolapsus du ventre, ni même avec le relâchement de la paroi musculo-aponévrotique de l'abdomen. Les malades atteints de néphroptose représentent seulement 39 p. 100 des malades à sangle. » — En d'autres cas, le soutien de la masse intestinale ne suffit pas et il faut fixer le rein mobile par une pelote faisant partie d'une ceinture de tissu élastique convenablement placée dans l'espace costo-iliaque antérieur, s'opposantà l'échappement de l'organe.

§ 2. Traitement opératoire. — I. Ses indications. — Le bandage n'est qu'un palliatif. Pour les malades condamnés aux besognes de force,, c'est une gêne fonctionnelle telle qu'ils préfèrent courir les risques, d'ailleurs atténués, d'une intervention curatrice. Il est des reins sensibles et irritables qui ne supportent point l'appui du bandage.

Des indications formelles d'intervenir sont fournies par chacun des éléments de la triade symptomatique du rein mobile : douleurs ; phénomènes nerveux; troubles digestifs. En dehors des crises néphralgiques aiguës dues à l'étranglement rénal par coudure uretérale, il est desdouleurs vives qui se rattachent à de petits déplacements du rein, à une rétroversion ou une antéversion de l'organe et qui, rebelles aux bandages, réclamant non point une véritable suspension du viscère, mais plutôt son redressement, la simple rectification de son attitude, fournissent indication à une intervention facile et efficace.

Pour les troubles nerveux, il en est qui, évoluant sur un terrain sans hérédité ou antécédents névropathiques, sont manifestement consécutifs au déplacement rénal : ceux-là sont bien curables par la néphropexie. Dans d'autres cas, le nervosisme des malades est facteur indéniable des douleurs; leur dossier pathologique le révèle : certes, alors, l'insuccès thérapeutique est à redouter ; les troubles nerveux continuent ou reparaissent malgré la bonne fixation de l'organe ; parfois même, comme l'a j ustement noté Albarran , une intervention opératoire peut aggraver les ph énomènes névropathiques et les réactions nerveuses qui la suivent peuvent revêtir un caractère alarmant, avec péritonisme, faciès grippé, collapsus du cœur. L'intervention alors est bien aléatoire; il faut un haut degré des phénomènes nerveux pour l'indiquer légitimement.

Mêmes distinctions pour les troubles digestifs : ceux qui se lient à l'entéroptose, et que la sangle atténue, n'ont rien à attendre de la néphropexie ; les dyspepsies nerveuses sont soumises aux mêmes aléas que les troubles neurasthéniques. Mais l'intervention est très capable d'améliorer certaines dyspepsies atoniques avec constipation dues à des phénomènes réflexes, quelques formes gastralgiques avec crises de vomissements, dus aux tiraillements nerveux. La fixation opératoire de l'organe guérit — mais l'hypothèse en est rare — les troubles d'ordre purement mécanique : obstructions, ictères par compression. Àlbarran a distingué avec un sens clinique exact ces diverses catégories.

Dans Thydronéphrose intermittente, la néphropexie peut fournir de bons effets si elle est faite à temps, avant l'aggravation des lésions et l'état définitif de la distension rénale. — Dans lapyélonéphrite unilatérale atteignant un rein mobile, il faut aussi, nous dit Albarran, pratiquer la fixation chirurgicale du rein pour empêcher le développement des lésions graves.

II. Technique de la néphrorraphie. — Le rein a été abordé par l'incision lombaire, recourbée en avant et en bas par une courte queue; sa décortication est poussée vivement et aidée, si la mobilité de l'organe la retarde, par le placement rapide d'un des fils pénétrants qui serviront à la fixation définitive. S'il fallait, parlanéphropexie, réaliserle replacement et le maintien du rein dans son lieu normal, il serait nécessaire, puisque les deux tiers de l'organe sont logés au-dessous des côtes, de faire passer les fils au travers des deux derniers espaces intercostaux et pour cela traverser le diaphragme et les deux feuillets pleuraux. Heureusement cette reposition et cette suspension haute ne sont point indispensables : il suffit de bien fixer le viscère mobile et surtout de le fixer en toute sa hauteur, pour prévenir les inclinaisons secondaires de l'organe immobilisé par un seul de ses pôles, inflexions en avant ou en arrière qui sont la cause de vives douleurs après la néphrorraphie.

Pour assurer cette soudure totale et stable, Lloyd proposa de décortiquer le rein de sa capsule et d'aviver ainsi sa substance propre, au niveau de la surface de fixation; Mac Cosh et Edebohls ont confirmé cette opinion; et les expériences de Tuffier, en 1889, ont démontré l'étendue et la solidité des adhérences ainsi établies. Mais, les recherches de Zatti ont établi que, contrairement à sa réputation, la capsule propre du rein jouit de propriétés plastiques et adhésives assez marquées pour permettre, malgré sa conservation, la fixation de l'organe ; les expériences de Delagenière, Albarran et Jaboulay prouvent que si l'adhérence du rein à la paroi est plus intime après décortication capsulaire, on obtient aussi une fixité parfaite du viscère par la simple néphrorraphie, chaque lil donnant naissance à de gros tractus fibreux de la grosseur d'une plume d'oie, parfois réunis en une masse cicatricielle de plusieurs centimètres ; les constatations biopsiques de Mac Cosh, de Bruce Clarke, les autopsies de Duret, Reymond, Albarran, confirment ce fait. Or, comme la décortication du rein détermine, ainsi qu'il appert de pièces expérimentales de Zatti

et Albarran, dans la substance corticale, des lésions de sclérose qui ne s'observent pas dans la néphrorraphie sans décortication, il paraît logique et prudent de choisir ce dernier procédé qui réduit au minimum la diminution anatomique de l'organe. Il faut savoir néanmoins que la capsule, pour proliférer convenablement, a besoin d'être soigneusement dépouillée de la couche adipeuse, légèrement irritée par la solution phéniquée forte, et collée à la paroi sans interposition de graisse.

Le placement des fils de fixation se fait suivant les indications de Guyon. « A un centimètre de profondeur, nous dit Albarran, on passe dans la substance du rein un double fil de gros catgut, conduit par une aiguille d'Hagedorn ; on a ainsi passant à travers le parenchyme du rein, à côté l'un de l'autre, deux fils dont les extrémités se trouvent sur les faces antérieure et postérieure de l'organe. On fait alors un nœud double avec les deux chefs qui passent en avant, de manière que le nœud touche la capsule propre du rein ; on noue de même entre eux les deux bouts des fils qui sortent du rein par sa face postérieure, de manière que, à ce temps de l'opération, le rein est traversé par deux fils noués entre eux sur la face antérieure et postérieure de l'organe au moment de l'entrée et de la sortie de leur trajet dans le parenchyme. Un des deux chefs antérieurs est alors passé avec une aiguille courbe de Reverdin à travers les aponévroses et les muscles de la lèvre antérieure de la plaie lombaire et noué ensuite avec l'autre chef antérieur; le nœud ainsi fait s'appuie sur le premier nœud fait entre ces deux fils au moment de leur entrée dans le rein : cette disposition permet d'éviter la section du parenchyme friable du rein. On passe de même un des chefs postérieurs à travers les muscles et les aponévroses de la lèvre postérieure de la plaie et on le noue avec l'autre chef resté libre. » On place ainsi trois doubles fils de catgut au niveau de chacun des deux pôles de l'organe et de sa partie moyenne ; les supérieurs sont noués à la douzième côte, qu'ils embrassent dans leur anse, ou au périoste de cette côte, le rein étant refoulé en haut pendant qu'on serre leurs anses ; les moyens sont fixés à la paroi te plus près possible de la douzième côte ; les inférieurs sont noués assez près des précédents, si bien que les insertions pariétales du rein sont proches les unes des autres, en éventail. Les muscles seront rapprochés par un surjet au catgut, la peau suturée au crin ou au fil métallique. Le malade restera couché sur le dos pendant trois à quatre semaines pour donner à la suspension cicatricielle le temps d'acquérir de la solidité.

III. Résultats de la néphropexie. — Nulle statistique ne saurait établir avec précision les résultats de la néphropexie dans les cas de rein mobile. Les formes cliniques sont trop inégales ; et l'effet de la fixation leur est subordonné. Nous avons discuté ses indications de choix, ses cas discutables, ses conditions défavorables : ce débat i'we mieux que les chiffres sur les chances deguérison ou d'atténuation symptoinatique.

3° Lithiase rénale. — § l"r. Indications opératoires. — Le rôle de la chirurgie ne commence raisonnablement, ici. qu'aux limites de l'action

médicale. Tant que l'hygiène générale des arthritiques, le régime diététique, la médication alcaline ou simplement diurétique suffisent à enrayer la formation des dépôts sablonneux et des graviers ou à favoriser leur élimination, le bistouri n'a rien à faire. Et ce n'est point la dimension des concrétions rénales qui constitue l'élément décisif delà détermination opératoire : ce n'est pas seulement lorsque les calculs sont trop volumineux pour s'engager et migrer dans l'uretère que la néphrotomie est indiquée : elle est parfois nécessitée par de menus graviers inclus dans le parenchyme, par un petit calcul accroché à la muqueuse des calices, incapable de désenclavement, « agaçant le rein » comme disait J.-L. Petit, fixé là pendant des mois et des années, et révélant sa présence par une douleur sourde, rebelle à toute sédation médicale. Par contre, tel calcul massif du rein est remarquablement toléré. Sur 24 cas de pierres rénales colligéspar Bruce Clarke dans les registres cle Saint-Bartholomew's Hospital, 13 avaient passé inaperçus. Voilà pourquoi l'indication opératoire est délicate à fixer.

Deux symptômes, par leur persistance et leur intensité, posent la question de l'intervention chirurgicale : 1° la douleur ; 2° l'hématurie. Or, l'un et l'autre nous exposent à des incertitudes de diagnostic difficilement évitables : nous avons tous, ici, commis des erreurs ; Ransohof, en 1895, dans un article au Journal de Boston, etRowsing, dans les Archives de Langenbech, ont insisté à nouveau sur ces difficultés.

I. Douleur. — Soit d'abord la douleur. Il nous est arrivé de recevoir, sous le diagnostic de cystite, des calculeux rénaux ; l'insensibilité de la vessie aux diverses explorations permettra de reconnaître ces cystalgies d'origine rénale. — Adroite, la colique hépatique a parfois donné le change. Il est surtout des états douloureux du rein, névralgie idiopathique de l'organe — néphralgie de Rayer — qui, avec ou sans hématurie, peuvent simuler en tous points les accidents de la lithiase rénale : Teale, Duncan, Ralfe, Malécot les ont signalés ; Mac Lane Tiffany leur a consacré un bon travail en 1889; Legueu les a étudiés en une revue d'ensemble, en 1891 ; Senator vient d'y revenir en 1895. Mais on ne saurait arguer de ces faits de névralgie rénale pour rejeter l'opération : nous nous accordons, au contraire, à déclarer que dans les cas difficiles l'intervention exploratrice s'impose. D'autant que — résultat bien curieux — il est prouvé par maintes observations que la simple dénudation du rein, comme l'indique Senator, et mieux encore l'incision libératrice de la capsule, comme Le Dentu l'a vu le premier en 1881, comme Reliquet et Folet l'ont confirmé, ont parfois suffi pour supprimer l'élément douleur. Ce débridement capsulaire agit-il en diminuant la tension rénale, selon l'hypothèse de Le Dentu, par la section de branches nerveuses, par la révulsion qu'exerce la section surtout quand elle est pratiquée au thermo, ou par la suggestion peut-être comme Senator en émet l'opinion, peu importe : le fait est. D'ailleurs, cette incision capsulaire ne serait légitime que dans le cas où l'exploration manuelle de l'organe et l'acupuncture de sa substance permettraient d'affirmer absolument son intégrité. Habituellement on poussera plus loin l'intervention et l'on pratiquera l'ouverture du rein