INTERVENTIONS DANS LA LITHIASE RÉNALE

par son bord convexe; or, dans les cas où l'on n'a rencontré aucun calcul, dans ceux même où il s'agissait de tuberculose rénale, cette incision libératrice a été suivie d'un bon effet thérapeutique, ainsi qu'en témoignent une trentaine d'observations.

II. Hématuries- — Envisageons d'autre part l'hématurie. Lithiase ; cancer; tuberculose : voilà la triple hypothèse qui se débat en présence d'hématuries, dont le siège rénal est révélé par l'homogénéité des urines sanglantes, les douleurs lombaires, l'examen cystoscopique. Théoriquement, la distinction paraît claire. Pratiquement, les irrégularités symptomatiques créent maintes incertitudes. La spontanéité, la continuité et surtout l'abondance des hémorragies sont caractères peu habituels à la lithiase ; Rowsing, insistant récemment sur le soin de l'examen microscopique des urines, indique que souvent l'hématurie franche est remplacée par des hématies peu nombreuses. Au contraire, les antécédents de coliques néphrétiques, l'aggravation des phénomènes douloureux par les mouvements, les douleurs aiguës que détermine une secousse brusque sont propres à l'hématurie calculeuse. Il n'en est pas moins vrai que certaines formes d'hématurie rénale essentielle, à répétition, associées à des crises douloureuses, créent un problème insoluble, quand le rein ne suppure pas et garde ses dimensions normales : les faits de Sabatier, de Lauenstein, d'Abbe, ceux plus récents que Klemperer et Nitze ont communiqués à la Société de Berlin en 1896, montrent que dans quelques cas lanéphrotomie ou la néphrectomie, indiquées par des crises douloureuses et hématuriques, n'ont révélé aucune lésion de l'organe. Il faut bien parler ici d'hématurie essentielle, de néphralgie hématurique, d'hémorragies angio-neurotiques. Mais ces faits, qui ne sont d'ailleurs qu'une minorité, ne sauraient contre-indiquer l'intervention : lanéphrotomie — intervention peu sanglante si on fait la compression temporaire du hile et la suture du rein exploré, — la néphrectomie si l'indication en est fournie par l'anémie profonde du malade, ont réussi à tarir l'hémorragie : sur sept opérés, Nitze en a guéri trois par l'incision rénale, quatre par la néphrectomie.

III. Pyurie etpyonéphrose. — Donc, malgré ces réserves nécessaires, c'est par la combinaison de ces deux symptômes — sang et douleurs — que le diagnostic se pose avec quelque certitude et que l'intervention s'impose avec opportunité. La pyurie rénale ne fournit que des indications moins nettes : si la pyélonéphrite avec distension s'établit, c'est une autre affaire. Une tumeur douloureuse apparaît dans le flanc; l'altération de l'état général, la fièvre révèlent la rétention rénale, parfois d'ailleurs entrecoupée de décharges qui amènent une atténuation symptomatique. S'agit-il alors d'une pyonéphrose simple ou calculeuse : le diagnostic peut être tranché par les antécédents lithiasiques du malade, par l'aggravation des douleurs sous l'influence des mouvements. Mais, comme l'indication opératoire est commune, ce diagnostic importe moins ; il faut, dans l'un et l'autre cas, ouvrir le rein pour évacuer le pus ; les calculs seront extraits par surcroît.

§ 2. Choix de l'intervention. — L'examen cystoscopique des uretères ou leur cathétérisme rendront de grands services, comme l'estime Rowsing et comme le prouve un fait récent de Casper, pour la précision du côté malade. — Le rein calculeux sera mis à nu par l'incision lombaire. Si la palpation directe de l'organe décèle un calcul, c'est à ce niveau qu'on incisera; mais le cas est bien rare. Plus souvent, après ponctions exploratrices à l'aiguille, on pratiquera l'incision bivalve de l'organe, sur son bord convexe. Dans le cas d'un rein non infecté, non suppurant, de dimensions voisines de la normale, la conservation s'impose comme règle absolue ; et la néphrolitbotomie est l'opération de choix : les calculs sont extraits à l'aide de tenettes, de pinces, de curettes; puis les deux valves sont rapprochées, sans trop de striction, par quatre ou cinq points de fort catgut.

Quelles seront les indications de la néphrectomie? Disons, en principe, qu'on ne doit sacrifier l'organe que s'il est hors d'état absolu de fonctionner : la clinique enseigne que le rein fibreux, lipomateux, est cependant, par une part circonscrite de son parenchyme, un auxiliaire utile ; d'autant que dans l'affection calculeuse le congénère est maintes fois malade lui-même et que le surmenage fonctionnel entraîné par la néphrectomie l'expose davantage aux formations lithiques. Un fait de notre clinique à Montpellier le montre bien : une femme avait subi la néphrotomie ; la néphrectomie secondaire fut rendue nécessaire par .la suppuration rénale; après l'intervention, une insuffisance rénale progressive, par calculose du congénère, se déclara et enleva la malade au bout de trois semaines. Donc, la valeur du second rein conditionne absolument la néphrectomie. Or, l'état actuel et surtout le fonctionnement à longue échéance de cet organe congénère comportent de tels risques aléatoires que la néphrotomie est, en général, l'opération de prudence. Certes, l'incision rénale a, comme désavantage, la persistance d'une fistule; mais la statistique nous enseigne que ces fistules, non constantes d'ailleurs, peuvent guérir spontanément; la logique nous fait comprendre qu'elles valent mieux que le danger de l'anurie. Ajoutons que, bien souvent, la néphrotomie est incorrecte et l'ablation des calculs incomplète : grâce à la forme courbe, en fer à cheval, bien étudiée par Guyon, que prend le rein dans certaines pyonéphroses, il arrive que des calculs engagés dans les pôles de forgane demeurent méconnus. Donc, la néphrectomie primitive n'a point nos suffrages, malgré la belle statistique de Bergmann : sa meilleure indication est fournie par l'état septique grave de l'organe, cause de suppuration tenace et de reproduction calculeuse ; sa condition formelle est la certitude de la santé suffisante du congénère; et l'imprécision où nous sommes à cet égard explique bien que la néphrectomie soit plus souvent tentée secondairement, quand ce congénère a fait ses preuves.

§ 3. Intervention dans l'anurie calculeuse. — I. Indication de l'intervention précoce. — Dans l'anurie calculeuse, la néphrotomie précoce s'impose. En effet, un fait est assez constant pour être accepté comme

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règle de pratique : l'anurie ne se montre que chez les calculeux réduits à l'usage d'un seul rein, soit que le congénère manque congénitalement, soit qu'il ait été perdu fonctionnellement par des lésions antérieures de dégénérescence ou par l'oblitération plus ou moins ancienne de son uretère. Dans ces conditions, vienne un calcul qui s'engage et s'enclave dans l'uretère jusqu'alors perméable : l'urine émise par le rein unique fonctionnant est arrêtée par l'obstruction, habituellement totale; bien plus, sous l'influence de cette rétention et de la mise en tension qui en résulte, la sécrétion de cet organe se suspend : il n'y a donc point seulement impossibilité de l'excrétion; il y a arrêt de la sécrétion.

Pour ces deux raisons, l'empoisonnement est menaçant. Il faut intervenir pour donner issue à l'urine retenue; et il faut opérer de bonne heure parce qu'il n'y a point à compter sur la fonction suppléante du congénère et parce qu'il faut devancer les lésions anatomiques, par distension, qui suivent à brève échéance la suppression physiologique du rein obstrué. Si l'opération est tardive, le rétablissement de la sécrétion urinaire n'empêche point les lésions du parenchyme rénal de continuer leur évolution : l'organe ne peut reprendre ses fonctions ou les maintenir à un taux suffisant; le malade ne se relève point. De plus, chez un sujet gravement intoxiqué, le traumatisme opératoire est d'une particulière sévérité : au total, la mortalité de la néphrotomie aseptique dépend ici, non plus de l'opération, mais des retards et des lésions que l'opérateur a laissé s'établir. On cite bien quelques succès après des opérations tardives : Championnière a guéri un malade en intervenant au treizième jour, Pousson au douzième. Ce sont exceptions dont il convient de s'autoriser pour intervenir même in extremis — car, dans notre service de Montpellier, nous avons opéré au dix-huitième jour — mais qui ne doivent point nous détourner de l'intervention précoce.

A quel moment le rein, mis en tension constante, devient-il impropre à sécréter? La chose est impossible à fixer expérimentalement et, en clinique, ce délai se subordonne à la gravité des lésions préalables du rein calculeux. Legueu avait fixé naguère au cinquième jour la date au delà de laquelle on ne doit pas différer l'opération; actuellement, il incline à penser qu'il vaut mieux opérer le plus tôt possible, dès que le diagnostic est confirmé, sans escompter une guérison naturelle peu probable. Nous partageons son impression; il nous est arrivé deux fois, dans des cas d'oligurie calculeuse, avec crise néphrétique intense témoignant d'un enclavement, de voir, sous l'influence du massage lombaire, de la glycérine et des injections de sérum, la désobstruction se faire; mais quand l'anurie est totale, établie depuis plus de vingt-quatre heures, combien rares sont ces chances de désobstruction et, en revanche, avec quelle gravité les menaces d'insuffisance rénale croissent avec les délais ! La tendance à opérer tôt doit être d'autant plus nettement affirmée qu'il faut s'attendre à trouver une résistance à l'intervention dans l'entourage et chez le malade, trompés par la bénignité décevante des symptômes, par la cessation des douleurs et des besoins de miction, par l'état de bien-être

apparent. Or, cette période de tolérance ne dépasse point le cinquième ou le sixième jour : plus ou moins brusquement, l'urémie va se dessiner, par la céphalée, la barre épigastrique, l'état nauséeux, signes prémonitoires qu'il faut dépister et devancer. A plus forte raison, n'attendez pas l'urémie confirmée, et surtout les soubresauts musculaires dont Robertsa montré la gravité pronostique : ce serait trop tard.

Le principe de l'intervention précoce est donc incontestable ; mais son application ne va pas sans difficultés. Le point capital à établir est le suivant : quel est le côté obstrué? L'histoire du malade a ici une importance dominante. Interrogez-le, non seulement sur sa dernière crise douloureuse, mais sur les souffrances antérieures : c'est le rein droit, par -exemple, qui a été autrefois le siège de coliques vives et nombreuses; mais les douleurs qui ont précédé l'anurie sont localisées ou dominantes au côté gauche; il y a toutes probabilités pour que le rein droit, qui a le plus souffert, ait subi, à la longue, une suppression fonctionnelle et anatomique, et pour que l'obstruction actuelle siège sur le rein gauche, chargé •de la suppléance. Loin donc de se faire constamment du côté qui a le plus longtemps ou le plus vivement pàti, l'oblitération répond souvent au rein le moins douloureux; mais toujours du côté où se sont montrées les plus récentes crises. Au moment tardif où le chirurgien voit le malade, il peut arriver que la mémoire de ces souffrances soit devenue vague pour le patient ou que la dépression cérébrale urémique l'empêche de préciser ce point : tenez compte alors, comme l'indique Legueu, de <c l'état de défense » de la paroi qui se raidit et se laisse moins facilement palper du côté obstrué; recherchez aussi la sensibilité du rein par le procédé du pouce et, par le toucher rectal chez l'homme, vaginal chez la femme, explorez la sensibilité de l'uretère vers sa terminaison ; n'attendez point de renseignement net de la palpation du rein, qui se congestionne, augmente un peu de volume, mais n'est jamais assez gros pour être senti.

IL Technique de l'intervention. — En présence d'un calcul enclavé dans la portion terminale de l'uretère et reconnu par le toucher rectal ou vaginal ou par le catéthérisme des uretères, on ferait la taille hypogastrique et l'incision du conduit obstrué sur une fine sonde cannelée. Mais, dans l'immense majorité des cas, comme le disent Démons et Pousson, les calculs s'arrêtent à l'extrémité supérieure de l'uretère; la règle, par conséquent, est de commencer par découvrir le rein et de pratiquer la néphrotomie, qui est supérieure à l'uretérotomie et à la pyélotomie. Car, dans l'hypothèse même d'un calcul uretéral, dont le point d'enclavement a pu être précisé — éventualité rare — il faudra en un second temps remonter jusqu'au rein, siège presque constant d'autres concrétions. La néphrotomie est curative d'emblée quand l'obstacle siège dans le bassinet ; elle mène encore facilement sur les calculs arrêtés dans la partie haute de l'uretère.

Le rein une fois ouvert, le catéthérisme de l'uretère montrera le siège de l'obstacle et il sera aisé, soit de refouler le calcul vers la vessie, soit

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de le faire remonter vers la plaie. La voie lombaire agrandie se prête aisément à une exploration du canal sur sa plus grande longueur. Enfin, si l'on ne trouve point le calcul, l'incision rénale, sans satisfaire à l'indication causale qui est la désobstruction, remplira, grâce à la tistulisation lombaire, l'indication palliative qui est l'évacuation urinaire. De plus, la néphrotomie, comme l'indique Donnadieu, a pour effet de faire cesser le spasme de l'uretère, par l'émission sanguine, par le repos de l'organe, par sa détente : aussi a-t-on pu voir le calcul obturateur se désenclaver spontanément, le septième jour (Pousson), le dix-huitième jour (Desnos), le vingt-cinquième (Championnière). Mais, la désobstruction doit être le but idéal. Une fois le rein découvert, on palpera sa surface, le bassinet, la partie accessible de l'uretère; l'organe est fendu sur sa convexité; on extrait à la pince les calculs que contient le bassinet ou la partie haute de l'uretère. Le catéthérisme rétrograde doit être pratiqué, surtout quand le rein ne montre point de calcul obstruant : il offre souvent de grandes difficultés: on le fera avec le catéther à boule olivaire, en contrôlant la sensation d'arrêt par le toucher de la saillie de la boule. Le calcul, une fois trouvé, sera refoulé de bas en haut vers le bassinet. S'il était trop bas placé ou trop fixé pour ce cheminement, on pratiquerait l'incision de l'uretère à son niveau et sa suture. En général, le rein sera maintenu ouvert : c'est une règle formelle si l'on a le moindre doute sur l'entière perméabilité de l'uretère; c'est une soupape de sûreté; et, dans le cas où le passage de l'uretère est redevenu libre, la fistule se clôt spontanément.

4° Suppurations rénales. — Au point de vue thérapeutique, il faut établir deux catégories, suivant qu'il y a ou non rétention de pus. Dans cette dernière hypothèse, le traitement médical conserve son rôle dominant : l'indication est de maintenir cette évacuation uretérale et de modifier ou d'antiseptiser les urines. Les balsamiques peuvent être employés à la modification des urines : l'acide borique, aux doses quotidiennes de 1 à 4 grammes, le biborate de soude que Terrier recommande et dont il a pu prescrire plus de 15 grammes dans les vingt-quatre heures, le salol à la dose de 1 gramme, sont les moyens médicamenteux de désinfection urinaire; mais leur insuffisance est fréquente et il ne faut point pousser la conviction de leur utilité jusqu'à révolter un estomac déjà trop enclin aux troubles dyspeptiques.

Un urinaire présente un rein volumineux, plus ou moins douloureux, avec de petits accès fébriles qui dénoncent la formation de pus, des urines troubles et copieuses, une langue sale et sèche, de l'anorexie ou des vomissements. C'est un rétréci ou un malade atteint de cystite : au lieu d'instituer immédiatement un traitement local du côté du rein, rendez à son urètre sa perméabilité ou traitez sa muqueuse vésicale. Sous l'influence de l'urétrotomie ou des lavages, vous obtiendrez une amélioration notable : le rein diminuera de volume, la température reviendra à la normale, les troubles généraux s'amenderont. C'est qu'en agissant Forgl'e et Reclus. — II. o"

sur la vessie ou sur l'urètre, « vous permettez au rein, nous dit Guyon (1), de cesser d'être en distension ». En déterminant une détente intravésicale, vous favorisez la circulation des uretères, et, partant, vous décomprimez le rein : cet organe peut donc évacuer le pus qu'il sécrète et éviter son accumulation sous forme de pyonéphrose. La distance anatomique n'empêche point la continuité d'action thérapeutique : dans le système urinaire, comme dans l'appareil circulatoire, les divers organes sont solidaires en leurs souffrances : chacun pâtit des misères d 'autrui; il y a une chaîne pathologique ascendante étroitement liée : « de même que l'urètre commande à la vessie, de même la vessie est gardienne des uretères et du rein ».

La rétention du pus, ou plutôt sa résorption, voilà l'indication d'intervenir. Une pyélite avec distension peut, en effet, n'être point justiciable d'une action opératoire : la poche purulente se vide par décharges intermittentes ; l'état général reste bon, l'apyrexie absolue ; de temps en temps, seulement, des poussées de congestion rénale ou des crises de rétention accidentent la scène. Il y a donc des pyonéphroses compatibles avec une demi-santé ; mais ce serait une illusion périlleuse que de compter longtemps sur ces débâcles purulentes, sur la pyurie constante, sur les diarrhées éliminatrices. Un moment arrive où un bouchon de mucus, un gravier enrobé de matières organiques déterminent une obturation plus stable de l'uretère ; l'épaisseur des parois indurées empêche, d'ailleurs, la poche de se vider ; la tumeur purulente grossit et s'endolorit; une fièvre intermittente ou rémittente, les troubles digestifs, le diarrhée, l'amaigrissement, la pâleur blafarde et terreuse révèlent la septicémie rénale ; la surface avivée et dépouillée du bassinet résorbe incessamment du pus mélangé à l'urine ammoniacale. C'est le moment d'agir. 11 ne faut point attendre une déchéance irrémédiable de l'état général, ou une dégénérescence amyloïde du rein congénère, toujours menacé.

La néphrotomie est l'opération de choix : elle ne donne que 13 p. 100 de mortalité, contre la léthalité de 45 à 50 p. 100 qu'accuse la statistique de Brodeur. A défaut de chiffres, la raison la recommande : il est moins périlleux d'ouvrir un foyer purulent que de l'extirper ; l'état problématique du second rein, et l'infériorité nutritive où se trouvent ces malades depuis longtemps suppurant et résorbant, militent en faveur d'une opération conservatrice, « opération de prudence», ainsi que dit Reliquet. Enfin, les adhérences fréquentes de la tumeur purulente sont un obstacle à son extirpation : Péan ne put réussir, en pareille occurrence, que par le morcellement de la tumeur purulente, manœuvre exposée à des hémorragies ou à des inoculations ; von Bergmann et Sonnenburg rupturèrent la poche pendant les essais de décortication ; Billroth, voulant la libérer d'adhérences épaisses, déchira la veine rénale droite et la veine cave inférieure, et, après une hémostase très dramatique, vit son opéré mourir d'hémorragie une heure et demie après.

(1) Guyon, De l'influence du traitement des cystites sur les néphrites. Semaine médicale, 1890, p. 329.