INTERVENTIONS DANS LES SUPPURATIONS ET FISTULES RÉNALES

La néphrotomie par la voie extrapéritonéale est le procédé d'élection : l'incision transpéritonéale est une intervention de nécessité, réservée aux pyonéphroses très ectopiques, et d'ailleurs atténuée comme gravité par la suture de la poche aux parois. La technique a été plus haut détaillée : l'ouverture du sac purulent est complétée par le débridement des loges secondaires, la recherche et l'extraction des calculs, s'il s'agit d'une pyélo-néphrite lithique, le grattage des foyers caséeux si c'est une pyonéphrose tuberculeuse ; car ce sont là des diagnostics bien difficiles à porter avant l'opération. La cavité sera maintenue largement ouverte, tamponnée à la gaze salolée ou iodoformée faible, permettant de surveiller et de diriger la cicatrisation. Il faut se garder de la fermer précocement : on est intervenu pour évacuer le pus, on ne réopérera point pour l'enfermer à nouveau : il faut laisser au bourgeonnement plastique du tissu rénal le soin du coriiblement progressif. Si une fistule urinaire persiste, — et cette éventualité est probable dans une moyenne de 60 p. 100 — on la traitera par la néphrectomie secondaire ; mais celle-ci sera laborieuse, ainsi que Bazy l'a fait remarquer, et il faudra souvent la pratiquer par morcellement.

Les périnéphrites suppurées réclament une ouverture hâtive : dès que la fosse. lombaire fluctue, ou même, en l'absence d'une fluctuation souvent obscurcie par l'épaisseur des plans musculaires, dès que les symptômes généraux s'aggravent, il faut inciser hardiment les lombes empâtées et douloureuses. Le foyer doit être largement débridé, atteint en tous ses clapiers, nettoyé à la curette ou au doigt de ses détritus purulents, lavé par une abondante irrigation boriquée, drainé au point déclive. Si l'on trouve le rein baignant en plein foyer, complètement dépouillé, siège lui-même d'une suppuration étendue qui est probablement le point originel, on peut être conduit à l'extirper : ainsi se sont comportés Péan, Israël et Bobroff.

5° Fistules rénales. — Une fistule rénale s'est établie : la formation intarissable du pus, sa rétention dans les trajets décollés, menacent le malade. Il faut intervenir. Est-ce une fistule urinaire ou purulente? Voilà ce qu'on établira d'abord par l'analyse chimique du liquide. Dans le premier cas, la conduite différera suivantque l'uretère est ou non perméable; cette perméabilité est démontrée par l'injection d'un liquide dans la plaie fistuleuse, teinture d'iode, acide borique, sulfate de fer, et l'étude de la réaction chimique du contenu intravésical. L'uretère est imperméable; la néphrectomie secondaire s'impose, si les adhérences le permettent,, si l'état du rein congénère autorise la suppression de ce moignon rénal, peut-être indispensable à l'équilibre de l'épuration urinaire.

Si l'uretère est libre, on peut, dès que là fistule ne donne plus de pus, solliciter le pouvoir plastique du rein par des injections stimulantes ou caustiques, de teinture d'iode ou chlorure de zinc ; le débridement du foyer, la section des éperons sclérosés qui le cloisonnent, le curage et la thermocautérisation profonde des clapiers, réussissent parfois à

amener la clôture delà fistule. Mais, plus souvent, le tissu rénal induré, travaillé par une longue suppuration, fixé aux parties voisines par des adhérences fermes et scléreuses, « se refuse » à cette cicatrisation : les trajets fistuleux ont d'ailleurs des parois denses, coriaces, impropres à la réunion. Tuffier (1), se basant sur les aptitudes plastiques du tissu rénal, fait la proposition opératoire suivante : <i 1° Je libère le rein ; pour cela, je fais une incision lombaire à deux travers de doigt en avant de la fistule, incision parallèle au carré lombaire, comme sïl s'agissait de faire une néphrectomie. Cette incision est pratiquée loin de la fistule et de l'incision de la néphrotomie primitive, de façon à évoluer dans une région souple et saine. J'aborde ainsi le rein que j'isole de sa capsule graisseuse. Je sectionne ses attaches à la fistule; la glande est ainsi mobile et j'ai sous les yeux son orifice ; 2° J'avive alors le parenchyme rénal tout autour de la fistule et dans toute son épaisseur, j'arrête l'hémorragie par une compression simple, puis je suture la plaie rénale par quatre points de gros catgut passés en pleine substance et trois points superficiels à la Lembert ; le rein est fermé, je l'abandonne dans l'abdomen; 3° J'extirpe alors le trajet fistuleux cutanéo-musculaire et sa très épaisse paroi, je mobilise mes deux lambeaux adhérents profondément et je les suture en étages. » — Cette intervention, d'exécution difficile quand la sclérose rénale est étendue, suppose un état aseptique et, comme l'estime Legueu, n'est applicable qu'aux fistules urinaires seules ou devenues seulement urinaires après asepsie du rein et avec perméabilité de l'uretère. Pour les fistules purulentes, elles conduisent en général à des clapiers « bipolaires », qui occupent les deux extrémités du rein : le curage et l'extirpation de leur épaisse paroi fibreuse peut suffire à leur guérison.

6° Tuberculose rénale. — Depuis que Bryant, en 1870, et Peters, en 1892, croyant traiter un rein calculeux, firent le premier lanéphrotomie, le second la néphrectomie dans des cas reconnus tuberculeux, la tuberculose rénale a fourni matière à un nombre suffisant d'interventions, suivies à suffisante échéance, pour qu'un jugement exact soit porté sur ce point. La question est documentée par les traités de Morris, de Newmann, de Le Dentu, par les articles de Ris, Israël, Madelung, parles thèses de Vigneron, Robineau, Duclos et Thomas, parle Mémoire de Falcklam, par la communication de Tuffier, le 13 juin 1897, à la Société de chirurgie.

La tuberculose rénale peut être primitive, unilatérale, et garder pendant un temps plus ou moins long ce double caractère : telle est la forme accessible avec profit à l'intervention; et les résultats qu'on en peut attendre sont radicalement différents de ceux que réservent les lésions bacillaires bilatérales et secondaires. Cette notion de la localisation rénale, primaire et unique, précise nos indications opératoires. À la mieux reconnaître, nous gagnerons de voir nos occasions d'intervention se développer et nos succès s'accroître.

(1) Tuffier, Pyonépùroses et fistules rénales. Semaine médicale, 18 décembre 1889.