INTERVENTIONS DANS LA TUBERCULOSE RÉNALE

§le1'. Reins non augmentés de volume, saignants, souffrants ou suppurants. — - Une première catégorie de faits est représentée par des reins qui, sans augmentation palpable de volume, saignent, souffrent ou suppurent. Hématurie ; douleurs ; pyurie : voilà en effet la triple indication que la bacillose rénale peut nous fournir. Il est vraisemblable qu'un certain nombre de ces cas ont été rangés sous l'étiquette d' « hémophilie rénale » pour les formes hématuriques, ou de « névralgie rénale », de « néphralgie hématurique » pour les types douloureux.

Habituellement, ces trois accidents se combinent, à intensité variable, pour constituer un ensemble assez net qui permet de poser le diagnostic de nature. Parfois, un élément de cette triade prend rang prépondérant ou exclusif. Il est des cas, dont Tuffier a rapporté deux exemples, où l'hématurie devient, par son abondance et sa persistance, une indication opératoire. Il est plus rare que les accidents douloureux, rebelles à toute thérapeutique médicale, prennent un assez haut degré pour justifier l'intervention : Tuffier cite deux faits où les douleurs, affectant la forme de coliques néphrétiques, subintrantes, ont nécessité l'opération, qui s'est trouvée bien justifiée par les lésions du parenchyme rénal. Pour de semblables formes, le diagnostic demeurera souvent hésitant dans les types douloureux, entre la lithiase et la bacillose, dans les types hématuriques entre cette dernière et un néoplasme commençant. Casper et Albarran, en 1896, ont insisté sur les services que peut rendre ici la cystoscopie : elle montrera le jet sanglant de l'uretère répondant au rein atteint, ou l'urine trouble s'écoulant du même orifice; au niveau de l'embouchure uretérale, elle révélera, comme l'ont vu Albarran et Casper, l'existence d'un bourrelet inflammatoire, signe net ; par le catéthérisme des uretères, on pourra, chez la femme, recueillir l'urine unilatérale, y chercher les bacilles ou l'inoculer à un cobaye. Ce diagnostic ainsi établi avec son maximum de précision, quelle intervention choisir? Dans ces formes, unilatérales, la néphrectomie est l'intervention de choix. Après l'incision sur le bord convexe, il peut arriver que l'on ne trouve point sur la section du rein des lésions assez apparentes pour se décider à l'ablation de l'organe. Mais il faut se méfier d'une cause d'erreur sur laquelle Albarran attire notre attention : « Il est très remarquable de voir la différence qui existe entre l'examen du rein lorsqu'il est encore en place et lorsqu'on l'a extirpé; lorsqu'il est en place, un œil exercé a peine à reconnaître la tache moins colorée du tubercule miliaire ; dans le rein enlevé, on la distingue beaucoup mieux. »

. § 2. Gros reins tuberculeux avec rétention purulente. — Une autre catégorie de faits répond à des lésions de ramollissement plus étendues et plus avancées, avec suppuration ou fonte caséeuse abondante, et habituellement avec rétention de ces produits. Ici, généralement, le rein forme tumeur palpable ; et parfois, son déplacement, la forme insidieuse de l'affection, égarent le diagnostic, surtout quand la pyurie intermittente, répondant à des décharges de l'organe, fait défaut, ou est masquée parla suppuration vésicale. C'est cette pyurie, coïncidant avec l'augmentation de volume du

rein, avec des douleurs lombaires, avec des hématuries fréquentes, évoluant chez un sujet sans infection antérieure, sans blennorragie, sans catéthérisme, qui permet d'affirmer avec grande probabilité l'existence d'une tuberculose rénale. La présence de noyaux tuberculeux en d'autres points de l'appareil génito-urinaire vient quelquefois confirmer le diagnostic; l'examen cystoscopique apporte ici sa précision.

L'urgence de l'intervention est d'autant plus grande qu'il y a rétention : il est des formes de pyélo-néphrites où le pus et les produits caséeux se drainent par l'uretère de façon suffisante à atténuer l'intoxication; par contre, il est des pyonéphroses tuberculeuses par rétention où les troubles généraux sont graves et prompts. A cet égard, il faut, de plus, ainsi qu'on le fait pour les tuberculoses pulmonaires, distinguer les collections qui demeurent bacillaires pures de celles qui sont la proie d'infections mixtes, joignant la septicémie à l'intoxication tuberculeuse, condition bien défavorable au résultat de l'opération. Et Tuffier a raison de distinguer deux variétés dans les accidents qui nous conduisent à l'intervention : dans l'une, les signes de rétention purulente, avec fièvre symptomatique; dans l'autre, c'est le complexus de l'intoxication chronique, dyspepsie, perte des forces, diarrhée, amaigrissement. C'est dans l'appréciation de ces conditions préopératoires très différentes et non dans des chiffres statistiques que l'on trouvera la raison de l'inégalité de nosrésultats thérapeutiques: il est manifeste que les tuberculoses rénales avec rétention septique nous réservent à plus ou moins longue échéance des échecs par le progrès des lésions ou la continuité de la suppuration ; qu'au contraire les formes caverneuses aseptiques sont curables, même quand tout un rein est occupé par une vaste collection. Nous avons opéré, il y a sept ans, dans notre service de Montpellier, une dame dont le rein droit — reconnu tuberculeux par l'examen du professeur Kiener — formait une vaste poche contenant 300 grammes de pus : nous avons fait la néphrotomie, puis l'excision de la plus grande partie de la poche et la régularisation de tous ses foyers ; la guérison est absolue.

Pour ces formes, ,1a néphrectomie primitive ne trouvera que de rares indications. Elle y est rendue périlleuse par l'altération profonde de l'état général, par l'incertitude de l'état de santé du rein opposé, par la fréquence de lésions bacillaires vésicales ou distantes. La néphrotomie nous parait alors l'opération de choix. Elle permet d'évacuer la suppuration, de supprimer la rétention, de gratter et curetter les cavernes, de régulariser le foyer en supprimant au thermo les cloisons mitoyennes. Il est frappant de voir avec quelle promptitude des malades, très affaiblis, se relèvent, combien la fréquence et la douleur réflexe des mictions se calment, quelle influence est exercée sur les lésions vésicales secondaires. Mais, trop souvent, ces effets ne se maintiennent point : de nouveau, le malade maigrit, perd l'appétit. C'est alors l'indication d'une néphrectomie secondaire qui — vers le deuxième mois au plus tard — doit saisir, ainsi que le dit Legueu, le moment précis où le malade, après avoir bénéficié de l'incision rénale, va perdre de ses forces et décliner.

7° Hydronéphroses. — § 1er. Hydronéphrose intermittente. — Le déplacement du rein mobile et la coudure de l'uretère sont la cause la plus fréquemment observée de l'hydronéphrose : Landau, le premier, a mis en relief cette relation causale ; Terrier et Baudoin, par une remarquable monographie, en ont fait la preuve. Or, cette hydronéphrose reste longtemps intermittente, la distension du bassinet et de l'organe est d'abord passagère, l'inflexion de l'uretère n'étant pas permanente, non plus que la chute du rein. A. cette période, comme le dit Monod, la fixation de l'organe par la néphropexie est l'opération à la fois nécessaire et suffisante. La néphrectomie n'héritera que des échecs de la néphrorraphie.

§ 2. Hydronéphroses fixes. — Mais il arrive que la coudure uretérale demeure fixe, maintenue par des adhérences : l'hydronéphrose est alors dite fermée, définitive et tend à prendre de volumineuses dimensions. — Ces grosses tumeurs liquides, closes et progressives, par rétention d'urine généralement aseptique ou médiocrement infectée, sont l'aboutissant de toute oblitération uretérale non soudaine ; car, si l'obstruction est brusque, le rein mis en tension aiguë cesse de sécréter. Parfois — variété peu intéressante au point de vue thérapeutique — l'oblitération est congénitale, due à un arrêt de développement, à une imperforation, à une insertion vicieuse, ou à un rétrécissement valvulaire de l'uretère; et comme la lésion est plus souvent bilatérale, on établira une fistule lombaire, d'un ou des deux côtés, sans s'illusionner sur le résultat, ainsi que le prouvent les chiffres de Morris. — Dans quelques cas, l'obstruction est produite par des compressions extérieures qu'on peut supprimer, une tumeur vésicale, un fibrome utérin ; ou bien, éventualité rare, par un enclavement calculeux qu'une néphrotomie peut aborder et abolir. Fenger, après incision du rein, a pu aborder un rétrécissement de l'urelère et le sectionner : il a eu deux guérisons.

Mais, dans la grande majorité des hydronéphroses fixes, ce traitement causal est impraticable. La coudure uretérale est incorrigible ; si l'on a, d'ailleurs, laissé l'hydronéphrose atteindre un gros volume et la pression excentrique s'exercer longtemps sur le parenchyme rénal refoulé, celui-ci est atrophié, dégénéré; et l'on risquerait, même en restaurantla normale direction de l'uretère, de voir la fonction ne se point rétablir. L'entreprise est cependant séduisante avant d'arriver à cette phase d'ultime désorganisation ; et dans ces dernières années plusieurs interventions ont été faites pour rendre à l'uretère sa perméabilité en le replaçant en connexion normale avec le bassinet. Le rapport que Monod a lu à l'Académie de médecine le 30 mars 1897 à propos du travail de Bazy les a résumées : Kuster, Cramer, Enderlen ont ainsi fixé l'uretère à la partie déclive du bassinet. Chez un homme atteint d'hydronéphrose volumineuse, Bazy, se rendant compte que le rein était relativement sain, modifia l'insertion de l'uretère, en prolongeant l'incision du bassinet, en réséquant i centimètres de l'uretère et en implantant ce conduit fendu longitudinalement sur la face postérieure de la poche, au point le plus déclive.

Il est donc conforme aux essais récents de déclarer que la conservation du rein doit être, en matière d'hydronéphrose, l'objetde nos efforts; mais il est réel que l'atrophie de l'organe, réduit le plus souvent à une coque mince, fait de la néphrectomie le traitement habituel de ces poches, de grandes dimensions et de date lointaine. La ponction n'est qu'un palliatif; parfois cependant elle fournit des résultats durables. La néphrotomie laisse souvent à sa suite une fistule persistante (dans 95 p. 100 des cas, d'après Vernet) ; sa cavité s'inocule presque fatalement dans les pansements ultérieurs. Jaboulay a proposé en 1897, après incision de la poche, d'en saisir le fond et de la retourner à l'extérieur, comme on retourne une poche d'habit. On laisse les choses en l'état, sous un pansement antiseptique : la poche, saillant d'abord en champignon rouge, s'atrophie peu à peu. C'est un procédé simple, rapide, conservant la fonction glandulaire interne du rein, facilitant le catéthérisme ; mais il n'est applicable qu'à des poches libres.

La néphrectomie, ou plutôt l'ablation totale de la poche hydronéphrotique est le traitement de choix ; mais elle a ses dangers : elle suppose comme condition la fonction suffisante du rein congénère que l'on a vu parfois défaillir après l'ablation du rein malade. Les petites hydronéphroses seront abordées par la voie lombaire. Pour les hydronéphroses volumineuses, l'opération se conduit suivant la technique d'une véritable ovariotomie : ponction de la poche, libération, pédiculisation. 11 y a des sacs hydronéphrotiques errants, les « Wanderhydronephrosen » des Allemands, qui se mobilisent, s'énucléent de l'hypocondre, et sont facilement transportés au cours d'un examen, nous disent Terrier et Baudoin, jusque sur la ligne médiane ou même dans le cul-de-sac de Douglas. Et, de fait, c'est un kyste de l'ovaire que Esmarch, Meadows, Schetelig, Billroth, Goodell, croyaient avoir à extirper : Lawson Tait pensait à un kyste mésentérique. On s'explique ainsi que ces opérateurs aient abordé la tumeur par la laparotomie médiane. A leur exemple, dans les cas de diagnostic incertain, c'est par la méthode transpéritonéale, sur la ligne blanche ou en dehors du grand droit, qu'on découvrira ces amples poches dont l'ablation est parfois rendue très laborieuse par les adhérences, quand le contenu n'en est pas absolument aseptique.

8° Kystes. — Labilatéralité habituelle de la dégénérescence polykystiqve du rein en fait généralement une affection hors d'atteinte chirurgicale. Quant au traitement des tumeurs kystiques du rein, il peut s'inspirer des mêmes indications que celui de l'hydronéphrose : il se subordonne à la quantité de rein envahie, à l'état du congénère, aux adhérences de la tumeur. A-t-on affaire à un kyste indécorticable, il faut bien se contenter de l'ouvrir et de le fixer à la paroi : la kystotomie s'impose encore lorsque le second rein est malade, et lorsque l'affection laisse intacte une portion notable de parenchyme. L'extirpation sera préférée dans les cas de tumeur kystique volumineuse, ayant annihilé le tissu rénal, aisément énucléable.