INTERVENTIONS DANS LES NÉOPLASMES DES REINS

9° Néoplasmes du rein. — A priori, le cancer primitif du rein est, de tous les cancers viscéraux, celui qui semble le mieux justiciable de l'ablation, puisqu'il se limite habituellement à un rein — 65 fois sur 72 d'après Guillet — et puisque la suppléance du congénère autorise la suppression de l'organe dégénéré. Cependant, c'est en matière de néoplasmes que la chirurgie rénale trouve ses moins satisfaisants résultats. Passe encore pour les tumeurs bénignes, pour l'adénome du rein, d'ailleurs exceptionnel, pour le fibrome dont Langenbuch, Bruntzel, Wahl, ont fait avec succès l'extirpation, pour les tumeurs fibro-kystiques que Thomas, Claus et Park ont enlevées, pour le lipome de la capsule graisseuse du rein. Et l'on a pu, parfois, en pareils cas, s'en tenir à la néphrectomie partielle. Mais le bilan est triste pour les tumeurs vraiment malignes du rein ou de son atmosphère celluleuse retropéritonéale. Ici, plus qu'ailleurs, le succès thérapeutique suppose la précocité du diagnostic et de l'intervention : en face d'un rein qui saigne, qui est augmenté de volume et douloureux, il faut, dans l'hypothèse possible d'un néoplasme commençant, « ouvrir et regarder », ainsi que le conseille Tuffier.

Si l'échec thérapeutique est fréquent, la faute en est, Tuffier (1) l'a bien discuté, à la symptomatologie trop longtemps silencieuse du cancer rénal et périrénal. Quand, de par l'hématurie copieuse, de par la tumeur et la douleur, le diagnostic est devenu manifeste, le néoplasme a eu le temps de se faire inopérable. Il n'y a point à compter davantage sur la fameuse cachexie cancéreuse : nous venons d'opérer un homme qui était le plus vigoureux gardien de taureaux de la Camargue, qui continuait son dur métier un mois encore avant l'intervention, et dont l'état général paraissait satisfaisant : or, nous avons trouvé chez lui un sarcome télangiectasique diffus et inextirpable. On peut néanmoins supposer, et cela surtout dans le cas d'un rein ectopique plus facilement palpable, que le ballottement rénal, le varicocèle symptomatique, signe de J.-L. Petit- Guyon, l'hématurie prématurée, mettront parfois de bonne heure le clinicien en éveil : le succès opératoire et thérapeutique est alors possible, à des degrés variables, d'ailleurs, suivant la malignité histologique du néoplasme.

Siegrist (2) a réuni 64 observations de néphrectomie pour tumeurs malignes : la mortalité opératoire est de 52 p. 100 : soit 57 p. 100 pour l'opération intrapéritonéale, et 23 p. 100 pour l'intervention extra péritonéale. Raison valable assurément pour préférer cette dernière; mais il faut observer que si la méthode transpéritonéale est plus périlleuse, c'est qu'elle s'adresse surtout aux grosses tumeurs. Sur 19 opérés qui ont échappé aux dangers opératoires ou ù la récidive rapide, Siegrist en compte 5 dont laguérison s'est maintenue au delà de deux ans : un malade de Krunlein était sans rechute quatre ans après ; de même pour 6 autres dans des délais variables de cinq mois à un an. Schede a communiqué

(1) Tlfi-ieh, Étude sur les tumeurs malignes du rein. Annales des maladies des organes génito-urinaires, février 1X88.

(2) Siegrist, Ueber die Nieren Extirpation. Jnaug. dissert. Zurich, 1880.

l'histoire d'une femme vivant guérie plus de deux ans après l'ablation d'un sarcome rénal : Clementi a cité une survie de cinq ans. Sur 17 opérés, Israël, en 1896, en comptait 6 demeurant sans récidive depuis dix-huit mois à neuf ans. D'autre part, la mortalité opératoire a bien diminué et s'est abaissée au-dessous des 55 et 65 p. 100 que relevaient les consciencieuses statistiques de Tuffier et Chevalier : en 1896, Newmann, colligeant 110 cas, enregistrait 46 morts opératoires; Lotheissen, en 1896, indique, sur 11 cas de cancers néphrectomisés par Billroth et Gussenbauer, une mortalité opératoire de 9 p. 100 ; Israël ne compte que 2 opérations mortelles sur 17. Mais, les guérisons suivies à suffisante échéance demeurent rares.

Notre effort doit se porter désormais vers un diagnostic très précoce : dans le doute, en présence d'un rein saignant, douloureux, un peu tuméfié, l'incision exploratrice doit devenir la règle. Grâce à la sécurité de nos opérations aseptiques et réglées, l'opération d'exploration est légitime. A ce prix, nos succès thérapeutiques s'affirmeront. Chez l'enfant, au contraire, soit qu'il faille incriminer l'évolution accélérée des néoplasmes rénaux, d'origine congénitale probable, soit que les jeunes aient moins de résistance au collapsus opératoire, la chirurgie est tellement précaire qu'elle nous paraît devoir abdiquer. Tuffier réclamait une statistique qui fixerait le bilan de ces jeunes opérés, concluant « sans pouvoir le prouver », mais en s'appuyant sur les raisons cliniques, à l'inefficacité du résultat thérapeutique. Fischer vient de nous fournir ces chiffres : il nous montre une mortalité opératoire de 100 p. 100 au-dessous de deux ans, de 47 p. 100 au-dessus de cet âge; il accepte une prolongation de vie pour les opérés ; mais nous voyons au contraire qu'un seul dépasse une année, qu'en tenant compte des morts opératoires, la somme des vies est diminuée, et que la récidive est ordinairement d'une rapidité extrême. Chez un enfant qui mourut de péritonite quatorze jours après, on voyait déjà une masse néoplasique qui de la plaie rétropéritonéale s'était répandue dans la cavité de l'abdomen; dans le cas de Fischer, on laisse en place un morceau de tumeur gros comme une noix : quatre semaines après, cela formait une volumineuse tumeur.

Chez l'adulte, il faut toujours respecter certaines contre-indications : l'état cachectique, la diminution considérable du chiffre de l'urée, l'envahissement des ganglions lombaires ou mésentériques, les adhérences étendues que la palpation ou l'étude des symptômes permettent de soupçonner. Nous avons récemment observé une femme atteinte d'un néoplasme massif de la région rénale; l'existence d'hématémèse et de meleena nous a indiqué une infiltration intestinale et imposé l'abstention. Si l'on ne peut trancher ce diagnostic « d'opérabilité », l'incision exploratrice est autorisée ; mais il faut s'efforcer de manœuvrer en dehors du péritoine et « se replier » dès que l'impossibilité opératoire est manifeste. Certaines tumeurs à évolution thoracique sont d'accès et d'ablation difficiles : l'incision lombaire n'aborde que leur pôle inférieur; le décollement des adhérences sous-costales est malaisé; Tuffier a signalé ces formes

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•et nous venons d'en opérer un cas par morcellement, dans notre service à Montpellier. Dans les tumeurs massives, on se trouvera trop souvent en face de fusées néoplasiques inaccessibles, d'adénopathies non soupçonnées, d'adhérences et d'infiltrations qui commandent l'arrêt immédiat de l'opération. Poursuivre l'extirpation du tissu morbide resterait toujours une opération incomplète, laissant des prolongements hors d'atteinte; c'est s'exposer à des arrachements aveugles, comme Czerny qui déchira le côlon ascendant, et à des hémorragies d'autant moins coercibles que les pinces, employées à la forcipressure de ce tissu friable, arrachent leur prise : nous venons de l'éprouver au cours de l'extirpation d'un énorme sarcome télangiectasique, abordé par des sinus veineux du calibre d'une jugulaire. Kônig d'ailleurs le déclare formellement : « Il faut battre en retraite, si on ne veut pas grossir le nombre des opérés morts sur la table. »