C. — Chirurgie de l'uretère

La chirurgie de l'uretère constitue un chapitre neuf, plus intéressant par les propositions de médecine opératoire qu'il a suscitées que par le nombre des interventions ou la valeur des faits thérapeutiques dont il s'autorise. Mais, précisément, les applications s'en peuvent développer par la connaissance de ses ressources.

1° Recherche de l'uretère. — La recherche de l'uretère est indiquée, soit par une plaie du conduit, soit par l'enclavement d'un calcul sur son trajet, soit par l'existence d'un rétrécissement auquel se rattache le développement d'une hydronéphrose. Il faut savoir que l'origine de l'uretère répond à peu près à une ligne parallèle à l'axe du corps, passant à la jonction du tiers interne de l'arcade crurale avec les deux tiers externes. Au niveau du délroit supérieur, on le rencontre à l'intersection de deux lignes, l'une bi-iliaque transversale passant par les deux épines iliaques antérieures et supérieures, l'autre verticale passant par l'épine pubienne. Le doigt peut palper la portion terminale épaissie ou occupée par un calcul, à travers le rectum chez l'homme, par le vagin chez la femme. On aborde l'uretère, soit en traversant le péritoine, soit par la voie extrapéritonéale : en dehors de diagnostics incertains comportant une laparotomie exploratrice médiane, il convient de demeurer en dehors de la séreuse. Le segment supérieur de l'uretère est toujours accessible par l'incision lombaire. Sa portion moyenne, répondant à l'articulation sacro-iliaque, sera découverte en prolongeant la section lombaire vers la région inguinale. Le tronçon terminal, dans la plus grande étendue de sa partie pelvienne, serait accessible par le procédé de Bogros pour la ligature de l'iliaque externe ; on aborderait la portion juxta-vésicale par la taille hypogastrique permettant d'inciser la paroi de la vessie sur la saillie du calcul.

2° Uretérotomieet uretérectomie. — Dans le cas d'un enclavement calculeux, l'uretère, attiré dans la plaie, isolé par des compresses, serait

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incisé dans le sens de sa longueur, directement sur le calcul, qui par sa présence saillante et par la rétrodilatation du conduit facilite l'opération : la suture serait pratiquée à la soie fine, suivant le procédé de Lembert, après exploration de la perméabilité des bouts uretéraux ; si l'on trouvait d'autres calculs, on les ferait sortir par l'incision pratiquée. S'il s'agissait d'une sténose, productrice d'hydronéphrose, on pourrait, à l'exemple de Fenger et suivant un mode imité du procédé de Heinecke, fendre sur l'axe le rétrécissement et convertir, par la suture, l'incision longitudinale en une ligne transversale. — La résection de l'uretère oblitéré a été pratiquée parKûster, sur la partie sous-rénale du conduit : cette uretérectomie suivie d'uretérorraphie restera une rareté, étant donnée la rétraction du conduit excisé et l'écartement de ses bouts.

Plus souvent, comme Hartmann vient d'y insister au Congrès de chirurgie de 1897, l'uretérectomie, partielle ou totale, trouvera son indication quand, au cours d'une néphrectomie secondaire, on verra un uretère infecté, induré, capable d'entraîner une interminable suppuration et une fistule persistante, même après l'ablation du rein.

3° Uretérorraphie. — Les ruptures sous-cutanées de l'uretère, de diagnostic obscur, n'indiqueront point habituellement la recherche et la suture des bouts : presque constamment, on s'est borné à ponctionner la tumeur indolente, progressive, collection d'urine, qui, après quelques jours,s'est montrée dans le flanc du blessé ; et, par ce simple moyen, Stanley, Hick, Croft et Monod ont obtenu la guérison. Après échec de plusieurs ponctions, on inciserait et l'on drainerait ; mais il faudrait compter sur une persistance de la fistule et sur la nécessité d'une néphrectomie secondaire.

Après les plaies chirurgicales de l'uretère, survenues au cours de laparotomies et d'ablation de tumeurs volumineuses, la pratique est mieux réglée. S'agit-il d'une simple plaie latérale, on la fermera avec des points à la Lembert à la soie fine. Une fois la suture faite, Van Hoock conseille de faire lâcher l'uretère par l'aide, si après plusieurs contractions indiquant le passage d'un même nombre de gouttes, rien ne filtre ; il conseille de suturer soigneusement le péritoine auprès de l'uretère et même d'envelopper ce dernier en le refoulant dans la séreuse, que l'on ramène et coud en arrière de lui, ce qui renforce la clôture et prévient la rétraction. Les fils ne doivent point être perforants : pour s'en assurer, on peut, à la façon de Delagenière, placer dans l'intérieur de l'uretère un gros catgut ; par-dessus lui, on passe tous les fils et avant de nouer le dernier, on retire le catgut ; s'il vient sans traction, c'est qu'aucun fil de soie n'a traversé la lumière du canal. — Voici, maintenant, une section totale du conduit, sans rétraction des bouts qui peuvent être menés au contact : Pozzi a conseillé d'invaginer l'extrémité supérieure, traversée de deux catguts, dans l'extrémité inférieure préalablement dilatée sur une étendue de 1 centimètre environ ; on pourrait essayer de réaliser, par deux étages à la Lembert, cet abouchement ; Van Hoock recommande — et cela semble plus stable — l'uretéro-anastomose latérale qui implante le

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bout supérieur sur une fente du bout inférieur préalablement lié à son extrémité.

4° Greffes de l'uretère ou déplacement de son abouchement. — § 1er. Aroucuement a la peau. — Dans le cas d'une rupture complète de l'uretère avec arrachement d'un des bouts, disséqué sur une plus ou moins grande longueur, éventualité que l'ablation des grosses tumeurs rétropéritonéalcs' rend intéressante, la suture est rendue impossible par l'éloignement des tronçons, et compromise par leur danger de mortification. Pour éviter la péritonite par épanchement d'urine, il faut faire la néphrectomie ou aboucher à la peau le bout rénal de l'uretère. Or, la néphrectomie est grave alors, mal supportée par un patient qu'une longue séance a déjà frappé; et il vaut mieux, à l'exemple de Pozzi, établir la fistule cutanée, quitte à pratiquer la néphrectomie quelques mois plus tard.

§ 2. Aroucuement a la vessie. — Sous le nom d'uretéro-cysto-néostomie (Bazy), on désigne la transplantation de l'uretère sur un point nouveau de la vessie. Bien que l'organe puisse, comme l'a montré Van Hoock, subir un allongement de près de 8 centimètres, il est patent que ce déplacement d'embouchure n'est compatible qu'avec une intégrité suffisante de l'uretère et des lésions très voisines de sa portion terminale. On pourrait l'appliquer aux résections vésicales pour néoplasme, et surtout aux fistules vaginales et utérines de l'uretère, consécutives à l'hystérectomie, ce qui paraît préférable à la néphrectomie, ressource ultime, applicable aux reins infectés. Ces opérations de restauration sont délicates. Tout dépend de la perméabilité du bout inférieur uretéral, au-dessous de la fistule. Si le conduit était simplement rétréci, on ferait la taille hypogastrique ; un stylet serait introduit dans l'uretère, la vessie incisée au-devant de celui-ci, et les bords de la plaie vésicale seraient suturés aux lèvres de l'orifice uretéral ; ainsi s'est comporté Bazy. Dans le cas d'oblitération de l'uretère en aval de la fistule, la difficulté s'accroît et il faudrait alors refermer la plaie hypogastrique, rechercher, par une incision nouvelle, l'uretère distendu et l'aboucher à une incision vésicale par deux ou trois étages de points, opération malaisée et mal réglable.

§ 3. Arouchement au rectum. — Simon en 1875, puis Thomas, le tentèrent chez l'homme, sans succès, pour des cas d'exstrophie de la vessie. Bardenheuer vit toujours l'hydronéphrose suivre cette transplantation, par sténose cicatricielle de la nouvelle embouchure. Novaro, au Congrès de Gênes de 1887, fit la preuve expérimentale de la possibilité de la greffe bilatérale ; en 1892, Chaput, dans un cas de fistule uretérale consécutive à une hystérectomie, aboucha avec succès l'uretère gauche dans le côlon ; Maydl reprit avec succès la tentative de Simon. Tuffier, Morestin, Van Hoock ont poursuivi l'étude expérimentale de cette transplantation rectale ; Boari et Chalot se sont attachés à en améliorer la technique.

Par la greffe des uretères dans le rectum, l'intestin devient cloaque, pouvant retenir l'urine par la contraction des sphincters et l'expulser par décharges volontaires. Ces décharges, fréquentes dans les premiers jours,

pourraient ensuite se régulariser. Les dangers immédiats sont graves : Boari a noté une phase de quinze à vingt-quatre heures d'anurie, ce qui rend la greffe bilatérale bien périlleuse en une seule séance et ce qui frappe de risques à peu près inévitables cette intervention de Chalot qui,

Fig. 221. — Bouton de Chalot.

Fig. 222. — Bouton de Chalot mis en place.

dans les cas de cancer étendu de l'utérus, aborde la masse néoplasique par le ventre, sacrifie en l'enlevant la portion terminale des uretères [et