EXSTROPHIE DE LA VESSIE

1° Indications et méthodes opératoires. — Suturer directement les bords de la vessie ; reconstruire par l'autoplastie la paroi vésicale ; dériver le cours des urines ; voilà les trois propositions opératoires auxquelles se rattachent tous les procédés applicables aux vessies exstrophiées : le remarquable travail de Pousson (1) les expose avec clarté.

§ lor. Suture des bords de la vessie. — La première, au point de vue de la' forme autant que delà fonction, vise la restauration normale de l'appareil vésico-pénien, par synthèse pure et simple des bords de la fissure congénitale. Cette suture peut se faire avec ou sans rapprochement du pubis. A Dubois et Dupuytren (2) revient l'idée de suturer les deux marges vésicales après rapprochement de la symphyse pubienne ; à Trendelenburg (3) et à Passavant appartient le mérite de sa réalisation. Ce rapprochement peut être obtenu soit par l'action compressive d'une ceinture dont le plein entoure le bassin et dont les chefs, croisés au-devant de l'abdomen, sont tendus à l'aide de poids de 6 à 8 kilogrammes, soit par disjonction extemporanée et symphyséotomie à ciel ouvert des articles sacro-iliaques. Passavant ajoute à l'action compressive de la ceinture celle d'une gouttière en angle dièdre dans laquelle le malade reste couché une partie du jour et « encoigne » progressivement son bassin.

§ 2. Dérivation de l'urine. — Les procédés de dérivation urinaire se rattachent à deux groupes: les uns abouchent les uretères dans l'intestin, devenu cloaque, et conservent la vessie ; les autres transportent les uretères à la paroi et extirpent le viscère exstrophié. — En 1881, Sonnenburg (4) a proposé l'extirpation de la vessie avec abouchement des uretères à la base de la gouttière pénienne ; c'était simplifier carré-

(1) Pousson, Traitement chirurgical de l'exstrophie de la vessie. Paris, 1889.

(2) Dubois et Dupuytken, Bull, de lu Faculté de méd., 180G, p. 107.

(3) Trendelenburg, XIVe Congrès de la Soc. ail. de chir. Berlin, avril 1887.

(4) Sonnenburg, Berlin, h'lin. Wochenschrifl, 25 juillet 1881, 5 et 12 juin 1882, 24 juillet 1882.

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ment le problème : les inconvénients de l'exstropbie se supprimaient avec le viscère exstrophié. La suture des uretères à la base avivée de la gouttière pénienne était un temps opératoire difficile : Sonnenburg ne l'a pratiquée que chez son premier opéré ; chez les deux autres, il a conservé la portion de vessie correspondant à l'embouchure uretérale. Le procédé de Segond (1), qui n'est plus d'ailleurs un procédé de dérivation simple, a perfectionné cette intervention : « Je dissèque la vessie comme Sonnenburg, jusqu'au niveau de l'abouchement des uretères, mais au lieu de la sacrifier, je la conserve pour la rabattre sur la gouttière

Fig. 224. — Procédé de Segond.

pénienne ; puis, à l'exemple de Le Fort, je perfore le prépuce à sa base, €t, le faisant passer au-dessus du gland, j'étale sa surface cruentée sur la face supérieure du lambeau vésical rabattu ; il ne reste plus qu'à combler la brèche résultant de la dissection de la vessie. »

Le premier temps comprend la dissection de la vessie et l'excision de ses bords latéraux jusqu'aux dimensions que réclame son adaptation aux bords de la gouttière pénienne. La dissection extrapéritonéale d'une vessie exstrophiée reste un acte chirurgical simple : il suffi t de la serrer de près, sans crainte de mordre sa couche musculaire superficielle, et de bien surveiller la lame lorsqu'elle approche des uretères, généralement dilatés et gorgés d'urine. Le rétrécissement du lambeau vésical, figuré par le tracé pointillé, doit se mesurer aux dimensions de la gouttière pénienne ; il importe de conserver au pourtour de chaque orifice uretéral le maximum possible de tissu vésical. — Deuxième temps: aviver les bord de la gouttière pénienne, rabattre la vessie disséquée et fixer les bords du lambeau vésical aux lèvres avivées de la gouttière ; la figure cidessus le représente. — Troisième temps : inciser le feuillet cutané antérieur du prépuce sur tout le pourtour sous-pénien, ponctionner en travers son feuillet cutané postérieur dans une étendue suffisante pour que la boutonnière ainsi pratiquée laisse passer le gland ; relever tout le capuchon préputial par-dessus la verge, l'étaler sur la surface cruentée

(1) Segond, Congrès français de chir., i,! session, 1889.

Forgue et Reclus. — II. GO

du lambeau vésical et le suturer en cette position. — Quatrième temps : combler la plaie sus-pubienne à l'aide du procédé autoplastique « le plus simple et le moins onéreux pour les parties voisines ».

§ 3. Autoplastie de la paroi vésicale. — La méthode autoplastique se propose la reconstruction de la paroi vésicale absente et la fermeture de la gouttière urétrale. Elle doit visera la fois l'exstrophie et l'épispadias. Il est désormais démontré qu'elle ne peut employer à cette restauration que des procédés à double plan de lambeaux : les lambeaux simples, à face cruentée libre, sont condamnés à se rétracter, à se « rouler en cordes », comme le leur reprochait déjà Sédillot, et restent incapables de refaire une paroi stable. Pousson a tracé un tableau complet des divers procédés autoplastiques : il suffit de retenir deux principes opératoires. Le Fort nous a appris à utiliser le prépuce, développé chez la majorité des exstrophiés en un tablier lâche et bien étoffé. On le dissèque en un lambeau quadrilatère adhérent en arrière; une incision perfore sa base, le gland est passé à travers cette boutonnière; le capuchon préputial, ainsi ramené par-dessus la verge, recouvre la gouttière urétrale et forme la partie basse de la paroi antérieure vésicale. Le restant de l'hiatus est comblé par trois lambeaux taillés à la manière de Wood : un médian disséqué au-dessus de la vessie exstrophique, destiné à se renverser, face cruente en l'air, sur l'hiatus vésical, et, partant, de dimensions suffisantes pour l'obturer ; deux latéraux, d'une largeur à peu près égale à la longueur, du lambeau abdominal, dont les bases adhèrent à l'aine, et qu'on transporte sur la surface vive du médian rabattu. Chez la femme, ainsi que le montre l'opération de Richelot, l'ampleur des grandes lèvres, faciles à aviver et à affronter au-dessus de l'orifice vaginal, joue le rôle du capuchon préputial et permet l'emploi du même procédé.

2° Choix et résultats de l'intervention. — Quelle intervention choisirat-on? La suture directe des bords de la vessie constitue assurément la méthode idéale. Mais, les conditions anatomiques de l'exstrophie la rendent généralement inapplicable. Quand la difformité se réduit à un défaut de soudure des marges vésicales, cette opération a pu réussir ; et les faits de Rigaud, de Hall et de Wyman en témoignent. Mais ce type est l'exception.

Pour la commodité de l'enseignement, nous formulons le schéma suivant : supposez un couteau introduit, lame en haut, dans la vessie par l'urètre et fendant d'un coup l'urètre, le col, le corps vésical sur la ligne médiane ; écartez les deux bords de l'incision ; la paroi interne de la vessie, sous la poussée intestinale, se hernie au dehors, comme une poche qui se retourne. Or, la figure est incomplète : il n'y a point fente seulement ; il y a perte de substance. Et c'est une notion qu'il faut placer au premier rang pour apprécier le résultat réel de nos interventions. La paroi vésicale manque d'étoffe ; sa tunique musculaire est peu développée ; bien que Hh'schberg ait cru rencontrer des vestiges de fibres circulaires au niveau du col, il n'y a point à compter sur la reconstitution sphinctérienne. Donc, une vessie sans capacité, un col sans sphincter : voilà deux

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obstacles anatomiques à nos essais de restauration du type normal. Cependant, chez un enfant, grâce à la malléabilité du squelette et à la laxité ligamenteuse, on peut concevoir que la diastase des symphyses sacro-iliaques obtenue par la ceinture progressive de Passavant ou leur section à ciel ouvert puissent faciliter le rapprochement des marges : les faits récents ne confirment guère cet espoir et Berg, qui a voulu améliorer le procédé de Trendelenburg par une ostéotomie iliaque verticale passant par la partie haute de la grande échancrure sciatique, compte trois décès, ce qui est trop en pleine ère aseptique. Pour nous, ayant fait, dans notre service à Montpellier, sept interventions chez cinq jeunes enfants, nous avons cru que la solution du problème pourrait nous être fournie par les progrès de la suture vésicale : la hernie vésicale étant réduite et maintenue par le doigt d'un aide, nous avons disséqué la vessie sur tout le pourtour de l'hiatus, à une profondeur de plus de 2 centimètres ; sur le fourreau pénien, nous avons prolongé l'incision à 1 centimètre à peu près de chaque marge de l'urètre épispade. Cela fait, et une sonde étant placée sur la rainure urétrale et contre la paroi vésicale, nous avons, par-dessus elle, reconstitué la paroi vésico-urétrale par un double plan : d'abord, les bords disséqués de la vessie et de l'urètre étant retournés, face cruente en haut, et unis sur la ligne médiane par de soigneuses sutures au catgut; puis, un second étage cutané, constitué par la dissection des parois hypogastriques sur chaque bord de l'hiatus et par celle du fourreau pénien, étant amené par glissement sur ce premier plan et opposant sa face profonde cruente à la face cruente des parties vésicales et urétrales de ce plan. Malgré tous nos soins, nous n'avons jamais pu obtenir une réunion totale ; nous sommes arrivés à réduire notablement l'exstrophie, jamais à fermer complètement la baie vésicale : l'insuffisance d'étoffe s'y oppose.

Nous devons abandonner la pensée de reconstituer une vessie ayant de la capacité et de la continence. Notre but est désormais plus simple et vise deux points: d'abord, protéger les orifices des uretères, les mettre à l'abri contre les causes d'irritations et d'infection qui résultent de leur situation extérieure et qui, surtout lorsqu'ils s'ulcèrent et se rétrécissent, ce qui gêne la circulation descendante de l'urine, entraînent les pyélo-néphrites ascendantes mortelles ; en second lieu, capter les urines, c'est-à-dire réaliser un canal qui les dirige vers un urinai et empêcher qu'elles ne se répandent en nappes irritantes sur la peau des parties voisines. Le premier desideratum est assez bien rempli par la méthode autoplastique, selon le procédé de Wood : Pousson, réunissant en 18'J7 dix-sept interventions nouvelles de cet ordre, indique que, dans seize cas, la restauration anatomique de la face antérieure de la vessie fut complète. Pozzi, après avoir constitué un plan profond cutané, a ramené, sur lui, par dédoublement des droits, un étage musculaire et, par glissement, un troisième plan cutané : cela est conforme à nos principes de sutures à étages et ne peut qu'améliorer la stabilité du résultat. La formation de concrétions calculeuses par suite du contact de l'urine avec

la face épidermique et les poils des lambeaux retournés est le plus sérieux inconvénient de la méthode autoplastique. Il est exact de dire, avec Pousson, que le large et court canal donnant accès dans la vessie permet de faire facilement l'extraction des formations calcaires ; néanmoins, la tendance actuelle est de préférer les méthodes évitant le contact de l'urine avec des surfaces non muqueuses. Au surplus, la vessie ainsi restaurée n'est guère capable de rétention.

Aussi, délaisse-t-on ces tentatives de réparation vésicale : une solution plus radicale est admise ; on supprime la vessie et cette suppression, comme l'a dit récemment Duplay, marque un progrès réel dans la thérapeutique de l'exstrophie. Tous nos efforts portent donc vers la réfection de l'urètre et de la région uretérale de la vessie, de façon à bien canaliser les urines et à permettre, sans pertes, leur réception dans un appareil. Le procédé de Segond, qui recouvre les orifices uretéraux et l'urètre par la vessie disséquée et rabattue, remplit avec beaucoup d'ingéniosité cette indication; et la dissection intrapéritonéale de la vessie, recommandée récemment par Pousson, a l'avantage d'assurer plus de vitalité à ce lambeau, parfois frappé de sphacèle, ainsi qu'en témoignent les faits d'Anderson, Pousson et Piéchaud. — Mais Duplay reproche au procédé de Segond de laisser persister la difformité de la verge et de l'urètre : la verge reste déformée, aplatie, rétractée vers le pubis ; quant à l'urètre, ce lambeau, jeté comme un pont sur la gouttière que représente la face dorsale de la verge, est loin de rappeler les conditions normales. Aussi Duplay conseille-t-il de réparer d'abord l'urètre et la verge suivant le procédé applicable à l'épispadias ; puis, en un second temps, on réséquera la vessie en ménageant une petite zone répondant aux embouchures uretérales ; et l'on fermera en suturant son bord inférieur à la racine de la verge, au point où commence en arrière le canal de l'urètre reconstitué. La plaie résultant de la dissection vésicale sera fermée par suture des bords ou par glissement de lambeaux pris sur la paroi abdominale. Nous nous rallions à ce plan opératoire qui répond à toutes les indications et que Duplay a employé avec succès.

Disons toutefois que la méthode de la dérivation des urines dans l'intestin a bénéficié des améliorations techniques et de la sécurité de l'asepsie. Les tentatives de Maydl (de Vienne) méritent attentif examen : Maydl ouvre la cavité péritonéale suivant les bords de la vessie exstrophiée, résèque celle-ci, à l'exception d'un segment ovale contenant les orifices de l'uretère : cette zone est mobilisée et insérée dans le côlon par une incision longitudinale; les muqueuses sont suturées ensemble et la séreuse intestinale est réunie à la muqueuse vésicale : l'intestin est réduit dans le ventre. En 1896, Maydl relatait cinq opérations, chez des sujets de sept, douze et vingt-deux ans, avec un seul décès opératoire. Quant au résultat thérapeutique, le fait relaté par Krynsky, au Congrès de Cracovie, prouve la tolérance du rectum pour l'urine et la valeur de rétention du sphincter anal, puisque son opéré retenait l'urine pendant trois à quatre heures dans son ampoule rectale. De pareils résultats valent qu'on s'en inspire.