TRAUMATISMES DE LA VESSIE

TRAUMATISMES.

Dans son Traité sur les plaies mortelles, Woyt s'exprimait ainsi en 1716 : « En faisant une incision au bas-ventre, en attirant la vessie au dehors pour réunir les lèvres de la plaie, on pourrait guérir la blessure, pourvu que l'inflammation n'y mît point obstacle. » C'est devenu, à l'heure actuelle, la meilleure proposition thérapeutique. Faire de la médecine expectante; compter sur les applications froides pour arrêter l'hémorragie, sur la sonde à demeure, trop aisément obstruée par les caillots, pour assurer l'évacuation vésicale, sur les injections antiseptiques pour en maintenir la désinfection, c'est escompter des chances de guérison spontanée qui, possibles dans le cas de plaie extrapéritonéale, deviennent exceptionnelles pour les plaies intrapéritonéales. Or, est-il facile toujours d'affirmer le siège de la blessure dans ou hors de la séreuse?

S'il s'agit d'une plaie vésicale exposée, la situation et la direction du trajet traumatique ne sont qu'une probabilité, puisque l'état de réplétion ou de vacuité vésicale apporte ici des risques variables de vulnérabilité péritonéale. Dans le cas d'une rupture sans plaie, le diagnostic devient plus obscur : l'introduction d'une sonde dans la vessie ne lui fournira aucun élément de certitude ; la gravité de l'état général, l'apparition de symptômes abdominaux, de nausées, de vomissements, le faciès grippé, le pouls misérable, constitueront, il est vrai, de fermes présomptions en faveur d'une blessure intrapéritonéale; mais faut-il laisser au péritoine le temps de manifester? On n'oubliera point que le collapsus peut enlever ces malades dans les premières quarante-huit heures : Larrey n'a jamais eu le temps de faire apporter dans ses ambulances les blessés atteints de plaies intraséreuses. Au surplus, la blessure fût-elle nettement extrapéritonéale, elle a d'autant plus de chances de guérir qu'elle a moins l'occasion de faire des infiltrations urineuses : dans le cas de blessure ouverte, si à une plaie vésicale large correspond une plaie étroite des parties molles, l'issue des urines est empêchée, elles s'infiltrent dans le tissu cellulaire périvésical, décollent le péritoine, gagnent le périnée ; dans le fait d'une rupture sans plaie cutanée, le col ou la sonde bouchés par les caillots sont le plus souvent insuffisants à l'émission urinaire et les risques d'infiltration atteignent leur maximum. En toute hypothèse, l'incision par l'hypogastre devient donc applicable à la presque totalité des cas : si, dans le cas de plaie extrapéritonéale nette, elle peut attendre les premiers signes de rétention et d'infiltration, elle se pose avec un caractère d'urgence lorsque des symptômes abdominaux dénoncent manifestement le siège intraséreux de la blessure vésicale.

Dans ce dernier cas, ou lorsque les symptômes vésicaux s'effacent

devant ceux de la péritonite, comme dans le fait de Blum (1), c'est une laparotomie que d'emblée on décide. Le diagnostic reste-t-il en suspens, l'incision aura lieu suivant les règles d'une cystotomie sus-pubienne : il s'agit, si la plaie ne communique point, de ne pas la créer intrapéritonéale ; s'il est intact, le cul-de-sac antérieur de la séreuse a droit à nos égards. — Soit donc une rupture extrapéritonéale : on a trouvé l'espace prévésical infiltré d'urine sanguinolente; une irrigation antiseptique a nettoyé la loge. La plaie vésicale est reconnue : fera-t-on la suture ou établira-t-on le siphonnage? On suturera, par deux étages de points séromusculeux et séro-séreux, suivant la technique que nous décrivons à propos de la taille sus-pubienne, toutes les fois que la plaie ne sera point trop étendue, à bords trop meurtris, que l'infiltration n'aura point eu le temps de diffuser vers les fosses iliaques ou le petit bassin, que la vessie sera saine et l'urine normale. Par contre, on établira le siphonnement au double tube en canon de fusil quand il s'agira de plaies larges et confuses, siégeant en un point inaccessible à la suture, comme le bas-fond, quand on aura laissé se produire une infiltration lointaine, quand le blessé aura de la cystite et des urines troubles : Briddon (2) a eu ainsi un succès : Socin (3) a jugé utile de suturer les bords de la déchirure vésicale à la paroi. Nous ne pensons pas, quoi qu'en dise Blum, que la laparotomie combinée à la taille périnéale, à l'exemple de Weir (4), soit cela vraie conduite à suivre dans les ruptures extrapéritonéales » : les faits mortels de Pridgin Teale et Duncan nous en dissuadent; pour le drainage vésical, la boutonnière hypogastrique a désormais gain de cause sur l'ouverture périnéale.

Dans les plaies intrapéritonéales, la suture vésicale « hermétique » est l'idéal à poursuivre : elle a d'ailleurs plus de chances de réussir, puisqu'elle adosse des surfaces vêtues de séreuse. La muqueuse sera exclue de la suture : elle gêne l'affrontement séreux, offre une voie de filtration à l'urine, et peut se compliquer d'incrustations calcaires sur ses fils. Deux plans de points séro-musculeux et séro-séreux passés à « la Lembert », utilisant le catgut ou la soie, adosseront largement les surfaces péritonéales et les « rebrousseront » vers la cavité vésicale en un bourrelet saillant : un étage de renfort garantira la clôture. Si la grande séreuse est inondée d'urine sanguinolente et déjà en instance de péritonite, on fera sa toilette à l'eau bouillie boriquée salée chaude. Une sonde sera placée à demeure; ou bien on videra la vessie toutes les trois heures : Mac Cormac (o) laissa son premier opéré pisser à volonté; son second malade urina sans sonde dès le troisième jour. Holmes (6) a tenté le drainage vésical par une boutonnière au périnée : cette complication opératoire ne lui a été d'aucun service. Les succès d'Hofmokl (7), de Mac

(1) Blum, Des ruptures de la vessie. Archives générales de médecine, 28 juillet 1888, p. 5.

(2) Briddon, New York med. Journ., vol. XLV, 1887.

(3) Socin et Garre, Correspondunzblatt fur Schwe.izer Aerzle, 1885.

(4) Weir, New York med. Record, 1884.

(5) Mac Cormac, The Lancet, 1887.

(6) Holmes, The Lancet, juillet 1887.

(7) Hofmokl, Wiener med. Presse, 188G.