DE L OUVERTURE DU CRANE

et relevés, ne guident plus l'opérateur, et il y a avantage à maintenir leurs traces sur le plan osseux : le plus simple est de mener l'incision principale suivantla ligne rolandique et d'utiliser, à lafaçondeChampionnière, le sillon laissé sur le péricràne par le bistouri enfoncé jusqu'au tissu osseux. De même, les points de repères — centres moteurs, extrémités de la ligne rolandique, lieux d'élection pour l'abord de la méningée — peuvent être marqués, sur l'os même, d'un coup de poinçon aseptique.

2° L'opération. — § 1er. Anesthésie. — Le mode d'anesthésie prête à débats. Horsley et Seguin sont opposés à l'éther qui dilate les vaisseaux et cause trop d'excitation. Ce dernier argument est inexact; le premier nous semble peu valable : trop souvent, le shock, compagnon redoutable de ces interventions, tient à l'anémie cérébrale et il peut y avoir plus d'avantage à l'éviter en laissant le cerveau se congestionner, qu'il n'y en a à diminuer l'hémorragie par le resserrement des artérioles qu'Horsley cherche à obtenir par une injection préalable de morphine et que Keen produit par l'injection d'ergotine. Nous faisons à l'éther un autre reproche : c'est le besoin d'un masque volumineux, coiffant le haut de la tête, gênant l'asepsie. Mais avec le petit masque en verre de Vajna cette objection se supprime; et nous avons fait, clans ces conditions, plusieurs grosses interventions avec l'éther. A l'opinion d'Horsley, on peut d'ailleurs opposer celle de Keen qui préfère l'éther, et de Deaver qui commence par le chloroforme et continue avec l'éther, moins déprimant. Si bien qu'on peut suivre ici sa tendance et ses préférences ; une chose d'ailleurs est digne de remarque et Horsley l'a établie le premier : une fois le crâne ouvert et la dure-mère à nu, l'anesthésie peut être entretenue avec des doses minimes.

§3. Incisions. — La section des parties molles peut se faire suivant des tracés différents: la vieille incision cruciale, d'André de la Croix, incommode pour les sutures, tend à être abandonnée ; on préfère soit l'incision en fer à cheval, à concavité inférieure, en (\, choisie par Velpeau et adoptée par les chirurgiens anglais et américains, délimitant un lambeau semi-lunaire dont les vaisseaux nourriciers sont ainsi respectés ; soit l'incision en "1, de Guy de Chauliac et Lanf ranc ; soit encore l'incision en T simple ou double, tantôt en deux H H opposés par leur grande branche, tantôt en deux T renversés, ""•. , suivant les tracés familiers à Champion nière. — Si on veut sacrifier le périoste, on le laisse adhérent à l'os sur lequel on le rugine dans l'étendue à supprimer ; si, ce qui est la règle, on • le conserve, l'incision doit aller d'emblée jusqu'à l'os, et l'on relève à la rugine des lambeaux cutariéo-périostiques.

§ 3. Hémostase des lambeaux. — Le cerclage préopératoire de la tête, avec un lien de caoutchouc, diminue l'hémoiYagie ; mais nous nous en sommes plusieurs fois passé : il peut déraper et gêne l'action opératoire vers la base du crâne. Il faut aller vite et à fond dans l'incision, ne pas perdre du temps à la forcipressure isolée d'artères qui pissent vivement, mais vont perdre de leur force de jet, dès que le lambeau, complètement disséqué, sera renversé sur son pédicule et comprimé avec une compresse sur

le plan crânien. Le pincement des artères, rétractiles, est quelquefois malaisé : les pinces de Kocher, avec leur croc terminal, excellent à les saisir; le ténaculum facilite leur ligature.

§4. Ouverture de la voûte crânienne. — I. Variations d'épaisseur du crâne. — L'épaisseur de la voûte crânienne offre des variations considérables, à l'état normal et pathologique; et Péan (1) vient d'y insister avec raison, au point de vue opératoire. Chez l'enfant, la voûte crânienne est, aux endroits ossifiés, très mince. A cinq ans, par exemple, l'épaisseur des pariétaux oscille entre 2 millimètres et 2 millimètres et demi ; vers dix-sept ans, elle atteint 3 ou 4 millimètres ; vers vingt-cinq ans, 5 millimètres. Le frontal, à la naissance, a une épaisseur de 2/3 de millimètre ; à trois mois, •de 1 millimètre; vers deux ans, de 2 millimètres. — Chez le vieillard, le crâne s'amincit par l'atrophie sénile, mais pas autant que les auteurs l'ont écrit. — Chez l'adulte, il y a, comme l'a montré Manouvrier, corrélation entre l'épaisseur crânienne et le développement général du squelette. Suivant la région, l'épaisseur varie : la moitié gauche l'emporte généralement sur la moitié droite ; chez l'adulte, les pariétaux, dont l'épaisseur moyenne est de 5 millimètres, augmentent d'épaisseur en haut et en arrière ; le frontal, qui a une épaisseur moyenne de o millimètres et demi à 6 millimètres, se renfle un peu sur la ligne médiane ; vers son angle supérieur, l'occipital a de 6 à 8 millimètres, et ne mesure que 3 à 4 millimètres au niveau des parties latérales, au-dessus des lignes courbes, et seulement 1 millimètre au niveau des fosses cérébelleuses. IL Perforation avec le trépan. — Le trépan classique est, quoi qu'on en ait dit, le meilleur instrument pour faire, sur un crâne intact, la première brèche praticable. L'asepsie n'a rien à redouter de son usage, si l'instrument tout entier en métal peut passer à l'étuve ou au bain et si l'on abandonne l'ancienne attitude, où le chirurgien appliquait le front ou le menton sur la palette. Il est Fig. 7. — Garniture le plus maniable ; celui dont l'action se règle leplusexaccompiete de l'extre- dément grâce au curseur mobile qui arrête le trépan et le

rnite du trépan : py- ° "1 Jf

ramide, couronne rend « insubmersible », abaptiste, suivant la vieille exdentée, curseur li- • t\ t n ■ -, r -,, -, . •

mitatjf pression. De la, la nécessite d une évaluation approxi-

mative de l'épaisseur probable du crâne ; dans le doute, mieux vaut ne donner qu'une insuffisante pénétration. Donc, le trépan étant armé, c'est-à-dire la pyramide faisant saillie de quelques millimètres, le curseur est vissé à une distance inférieure à l'épaisseur supposée de la paroi osseuse : la pyramide est appliquée au point voulu, bien perpendiculairement à la surface, la main gauche pressant sur la palette, pendant que la main droite tourne l'arbre du vilebrequin, dans le bon sens, suivant la denture de la couronne, de gauche à droite généralement. La pyramide pénètre, fixant l'instrument; la couronne mord la surface osseuse et y creuse sa voie : quand ce sillon est assez marqué, pour

(1) Péan, De l'épaisseur des os de la voûte crânienne. Académie de médecine, séance du 16 juin 189G.