DE L OUVERTURE DU CRANE

empêcher les échappées, on rentre la pyramide et l'on poursuit, corrigeant l'inclinaison du trépan quand le travail avance plus profondément sur un point, dégageant de temps en temps la couronne pour examiner, sous un petit jet antiseptique, la profondeur de la rainure, donnant, si c'est nécessaire, plus de distance au curseur, explorant à la pointe de l'élévatoire la' mobilité de la rondelle. Quand cette dernière ne tient presque plus, on l'extrait au moyen de la vis à manche, nommée « tire-fond », introduite dans l'orifice de la pyramide, ou d'un coup de levier de l'élévatoire, ou encore en la sai-

Fis. 8.

Fis. 9.

Pinces coupantes.

Fig. 10..

Pince-trépan de Farabeuf.

sissant avec une pince de Kocher, dont une branche est enfoncée dans le trou de la pyramide, l'autre dans la rainure. — Les chirurgiens anglais et allemands préfèrent la Iréphine, qui n'est qu'un trépan où l'arbre du vilebrequin est remplacé par une poignée, manœuvrant la couronne par des demi-mouvements de rotation alternatifs. Une fraise, mue par l'électricité, ouvre promptement le crâne, comme nous l'avons vu faire à Doyen : mais, ce n'est qu'un appareil de grande clinique.

III. Agrandissement de l'ouverture crânienne. — Il est toujours bon de commencer par un trou de trépan l'ouverture d'un crâne intact : la

rondelle indique l'épaisseur du crâne et ouvre la voie aux instruments d'agrandissement. D'une façon générale, l'ouverture crânienne sera large, surtout quand il s'agit de crâniectomies exploratrices : cette règle nous paraît condamner les instruments qui, comme le « tome-trefin » de Tauber ne donnant que des rondelles de 5 à 7 millimètres, qu'il faut multiplier. Nous nous contentons des couronnes ordinaires, dont la plus grande a 20 millimètres ; parfois, il est avantageux de se servir de la grande couronne de Championnière de 30 millimètres; mais nous rejetons les gros calibres de 40 à r>0 millimètres, jadis préconisés par Keen et Horsley, qui entament irrégulièrement la convexité inégale du crâne.

Un bon instrument, pour agrandir les ouvertures des couronnes, est la pince-trépan de Farabeuf : l'un des mors s'insinue sous la voûte; l'autre, pourvu d'une couronne, manœuvrée par un levier à encliquetage, découpe une série de croissants ou de cercles sur le pourtour de l'orifice. Le crâniotome de Poirier, l'emporte-pièce à tranchant unique de Mathieu, la cisaille en bec de perroquet de Lannelongue, la pince coupante de Collin, permettent de creuser rapidement, surtout dans les crânes d'enfants, de régulières tranchées.

Un ciseau à lame mince, surtout le modèle à épaulement de Doyen, un maillet de plomb sont des instruments d'action rapide, que nous avons plusieurs fois employés; mais, sans craindre, autant que Koch et Filehne voulaient le déduire de leurs expériences, la commotion cérébrale produite par le martellement, c'est un inconvénient que Kuster, Sahli et Kronlein ont reproché avec raison à ce procédé de résection crânienne. Pour le diminuer, il faut, comme nous l'avons plusieurs fois pratiqué, dans de larges crâniectomies, percer au trépan une série simple ou double, de trous distants, puis faire sauter à la gouge les ponts osseux intermédiaires.

Dans un cas d'épithélioma, propagé au crâne, nous avons ouvert une large brèche avec le polytriteur de Mathieu, au moyen de la scie circulaire mue par un volant. Les Anglais et les Américains ont perfectionné ce découpage à la machine : Wright, Hawsklay ont construit des scies, rectilignes et circulaires, actionnées par l'électricité. Les modèles circulaires, que nous avons vus employés par Doyen, sont avantageux : l'épaisseur de lame en est accrue, du centre à la périphérie, ce qui donne de la voie à l'instrument ; le protecteur, sur lequel elles sont menées, écarte la dure-mère ; en quelques minutes, nous avons vu tailler un grand panneau osseux, que quelques coups de ciseau libèrent.

IV. Hémostase. — Les veines du diploé, quel que soit l'instrument employé, saignent assez abondamment parfois. On s'en rend maître en appliquant sur la surface osseuse saignante, comme l'ont conseillé Championnière et Terrier, de la cire phéniquée, ou, plus simplement, en écrasant le tissu osseux d'un coup de pince. Un coup de thermo nous a souvent réussi. — Si la méningée moyenne ou une de ses branches, ou, dans la zone rolandique, la grande veine cérébrale de Gruveilhier, ont été atteintes, il faut pincer les deux bouts et, avec une aiguille courbe d'Hagedorn ou de Reverdin, passer un fil pour une ligature en masse au-