TUMEURS DE LA VESSIE

1° Indications de l'intervention chirurgicale. — Jusqu'à ces derniers temps, la statistique nous encourageait peu aux interventions précoces (3). Étant données, d'une part, la lente évolution des tumeurs bénignes de la vessie et, d'autre part, la récidive habituelle post-opératoire des tumeurs malignes, on attendait pour agir que les symptômes offrissent une sommation pressante. C'était l'hémorragie qui, par sa répétition et son abondance, posait ordinairement cette indication, de même que, par ses caractères bien personnels, sa spontanéité, ses capricieuses apparitions, sa fugacité, elle était, en l'absence du contrôle visuel, notre meilleur élément de diagnostic. On intervenait donc quand la vie du malade était menacée par la répétition d'hémorragies copieuses ou quand l'excrétion urinaire était compromise par la cystite douloureuse et fétide, par la dysurie, par les menaces sur les reins.

La tendance actuelle est de devancer ces troubles et d'appliquer aux néoplasmes vésicaux la loi générale de l'ablation précoce (4). Un ensemble de raisons y concourt. D'abord, et avant tout progrès, la cystoscopie, en nous révélant la présence et le siège des tumeurs, a substitué un diagnostic de certitude à un diagnostic de probabilité qui, malgré le catélhérisme et l'examen des fragments néoplasiqucs ramenés, exploration qui n'allait pas sans péril d'hémorragie, gardait toujours de l'imprécision.

(1) Walsham, The Lance t, janvier 1888.

(2) Jackson, New York med. Record, 13 juillet 1880.

(3) Polsson, De l'intervention chirurgicale dans le traitement et le diagnostic des tumeurs de la vessie. Paris, 1884.

(4) Albarran, Résultats de l'intervention dans les tumeurs vésicales. Annales des organes génito-urinaires, août 1897. — Fougue, Leçons cliniques professées à l'hôpital Saint-Eloi en avril 1897. — Von Frisii, Wien. med. Wochenschrift, nos 8 à 13, 1897.

La présence d'un néoplasme ainsi établie par constatation visuellev pourquoi différer? Sans doute, on a pu dire que, s'il s'agit d'une tumeur bénigne, le progrès en sera lent et que les exemples sont nombreux de malades portant, pendant des années, des néoplasmes de bonne nature, sansautre péril que quelques crises hématuriques, séparées par de longues accalmies. Cela n'empêche que, même bénin, le néoplasme est incapable de guérison spontanée et qu'il est logique de ne point attendre des difficultés ou une aggravation : Dittel, Ktimmel, Oberlânder, répondant au questionnaire posé par Clado, admettent comme fait certain la transformation des néoplasies bénignes en malignes ; il est, comme Fenvick y insistait récemment, des tumeurs bénignes longuement pédiculées qui, s'appliquant au col, en soupape, causent des phénomènes d'obstruction; enfin, l'abondance et la répétition des hémorragies sont indépendantes de la nature anatomique, et tel malade peut être gravement anémié par un simple papillome non ulcéré ou par un myome de volume médiocre. Que s'il s'agit d'une !néoplasie maligne, l'avantage d'une intervention précoce est sans contestes : les chances de l'éradication totale se subordonnent à l'étendue de l'invasion néoplasique et il est sage de ne point laisser se produire, autour du pied sessile ou mince de la tumeur, l'infiltration larvée de la paroi, germe à récidive, de même qu'il faut empêcher ces greffes épithéliales, amorces de tumeurs nouvelles qui se produisent au niveau des points où la portion saillante de certains papillomes sus-' pects « en chou- fleur » prend contact avec la muqueuse. Or, surtout dans les formes cavitaires et pédiculées, qui peut se flatter d'asseoir, avant l'opération, le diagnostic de nature bénigne ou maligne du néoplasme?' Et, même en face de la coupe histologique, le doute reste fréquent.

Autre argument en faveur de la précocité de l'intervention : c'est la diminution de la gravité de la taille hypogastrique appliquée aux néoplasmes. Et cette diminution est d'autant plus nette qu'on ne laisse point aux complications graves le temps de se produire, que l'hématurie n'a point anémié le patient, que les accidents infectieux de cystite douloureuse et stagnante ou de cysto-pyélite ne se sont point manifestés, que les urines demeurent aseptiques et la vessie tolérante, propice aux manœuvres opératoires. De plus, notre technique a reçu d'importants perfectionnements r le plan incliné, l'éclairage vésical, l'outillage propre à l'ablation des tumeurs, la résection de la paroi, les règles de la suture vésicale sont autant de progrès qui ont amélioré nos statistiques. Et si les chiffres réunis en 1894 par Clado montrent une mortalité a. peu près analogue à celle indiquée par Albarran en 1892 — soit 6 à 7 p. 100 dans les tumeurs bénignes, 45 p. 100 dans les malignes — il n'en faut pas conclure contre ce progrès, mais plutôt considérer que dans la période actuelle une léthalité non aggravée correspond à des interventions plus larges et plus sérieuses. Au surplus, s'il faut savoir intervenir d'urgence quand l'hémorragie ou l'infection le commandent, il faut aussi, pour diminuer la gravité de l'opération, savoir, comme Guyon et Albarran l'ont formulé, choisir le moment le plus favorable, remonter par le sérum artificiel

tel malade affaibli par des hémorragies abondantes et de longue durée. 2° Technique de l'intervention. — § 1er. Incision de la vessie. — La taille hypogastrique est l'opération de choix pour aborder et enlever les néoplasmes de la vessie. La vessie est ouverte par l'incision verticale médiane. Trendelenburg a proposé la taille sus-pubienne transversale : nous estimons que la cystotomie verticale nous donne un jour suffisant. Dans deux cas de tumeurs volumineuses dutrigone opérés dans notre service à Montpellier, nous avons joint à l'incision médiane une désinsertion partielle des droits sur le pubis, ce qui nous adonné un débridement avantageux.— Quand la tumeur est très proche du col, cachée derrière la symphyse pubienne quand elle siège sur la paroi antérieure, ou quand elle est très volumineuse, la symphyséotomie est une opération complémentaire dont Albarran a bien montré les avantages et qui nous paraît préférable à la résection de la symphyse pubienne préconisée par Helferich en 1891, modifiée par Nichans et Bramann qui ont conseillé une résection temporaire. Voici comment l'on procéderait : Faites une incision longitudinale, partant à trois travers de doigt au-dessus du pubis et venant se terminer sur le pénis, à un centimètre en deçà de sa racine; sur l'extrémité inférieure de cette incision, faites tomber deux autres petites incisions d'un centimètre de longueur représentant les deux branches d'un Y renversé, dans le but d'éviter la déchirure de la peau lorsque la symphyse serait écartée. Après avoir sectionné toutes les parties molles situées au-devant du pubis, séparez soigneusement le pénis jusqu'à bien sentir avec le doigt le bord inférieur de la symphyse. Sectionnez alors, comme à l'ordinaire, la paroi abdominale, et dégagez la face antérieure de la vessie, l'index de la main gauche étant enfoncé derrière le pubis jusqu'à bien sentir son bord inférieur; glissez sur lui un écarteur à courte branche qui se trouve ainsi placé entre la symphyse et la vessie et protège cet organe. Avec un fort bistouri, tranchez de haut en bas et d'avant en arrière le fibro-cartilage de l'articulation. Parfois, on ne peut terminer la section qu'avec l'aide du ciseau et du marteau. Les cuisses du malade sont en ce moment placées clans la flexion et on les écarte graduellement, pendant que le bistouri sectionne les quelques brides qui résistaient. Très facilement on obtient ainsi, entre les deux pubis, un écartement de 4 à o centimètres ; toute la face antérieure de la vessie se trouve largement découverte. Il est facile alors d'inciser longitudinalement la vessie, jusqu'auprès du col.

§ 2. Exploration de la vessie. — ■ La vessie étant ouverte, placez deux fils suspenseurs à droite et à gauche ; ils serviront à soulever l'organe et à écarter les bords de son incision. « Soulever, écarter, déprimer, éclairer » : voilà, comme Guyon l'a résumé, les quatre manœuvres nécessaires à l'exploration vùsicale. Les écarteurs plats à bec long un peu relevé de Lcgueu ou la valve de Bazy placés sur les côtés ou aux commissures supérieure ou inférieure de l'incision vous permettront de déplisser la paroi voisine de la tumeur, de mettre celle-ci en relief; la position inclinée de Trendelenburg et l'éclairage électrique facilitent cette exploration. On doit reconnaître attentivement le mode d'implantation de la tumeur, ne point

oublier que les papillomes sont souvent multiples et que les néoplasies malignes ont de la tendance à se greffer en verrucosités multiples.

§ 3. Ablation' de la tumeur. — Quand il s'agit d'une tumeur pédiculée, à pied large ou étroit, l'ablation se simplifie. N'hésitez point quand elle saigne vivement — nous disons surtout si elle saigne — à l'aller prendre entre l'index et le médius recourbés en crochet, à la ramener en étirant son pédicule sur lequel doit se faire la prise : on arrive ainsi à faire glisser un peu la muqueuse basale et à faciliter d'autant l'ablation. Pour peu qu'on ait des doutes sur la qualité anatomique du néoplasme, substituez à la section à ras du pédicule une excision péri basale dépassant l'implantation et excisant une petite collerette de muqueuse : quelques points au catgut fermeront cette plaie superficielle. — On saisira avec une pince courbe, des modèles de Guyon, la base des tumeurs plus largement implantées et l'on pourra arriver ainsi, par une sorte d'énucléation de cette assise, à créer un pseudo-pédicule autour duquel se fera l'excision de la muqueuse étirée ; un doigt de l'aide dans le vagin ou dans le rectum facilite cette manœuvre, s'il s'agit d'une tumeur du bas-fond ou dutrigone.- — Quand, au lieu de néoplasmes cavitaires à pédiculisation plus ou moins nette, il s'agit de tumeurs sessiles, l'excision perd de sa netteté : le morcellement à la pince, le curettage sont manœuvres peu précises et peu satisfaisantes, surtout pour les tumeurs malignes. On peut, comme Clado y insiste, essayer d'énucléer la masse en insinuant le doigt sous elle, après une incision périphérique de la muqueuse et en profitant d'une nappe graisseuse — couche graisseuse isolante de Clado — qui existerait autour des néoplasmes vésicaux ; mais nous ne croyons point à la constance de cette disposition anatomique, et cette énucléation se heurte parfois à une absolue impossibilité.

§ 4. Résection de la vessie. — C'est à ce titre que la résection de la vessie, en dehors du néoplasme et de la zone d'infiltration larvée, répond mieux à nos principes généraux d'extirpation des tumeurs : elle est seule applicable d'ailleurs aux néoplasmes plats, sans pédicule, faisant partie de la paroi. Pour les néoplasmes siégeant sur la paroi antéro-supérieure de la vessie, sur le « couvercle de l'organe », le procédé est indiscutable : von Antal, Guyon, Helferich, Bardenheuer, Gussenbauer ont publié de belles observations de résection partielle, extrapéritonéale. Sur les parois latérales, grâce au décollement de la séreuse, on peut encore-, comme l'a vu Clado, réaliser une résection étendue, en dehors du péritoine. Mais, au niveau du bas-fond et du trigone, la résection est malaisée : elle se fait péniblement de dedans en dehors ; le décollement, avec des instruments mousses, d'avec le rectum et la prostate, est laborieux, saignant; chez la femme, le dégagement d'avec le vagin est plus facile ; la présence des uretères augmente les difficultés, et nécessite parfois leur greffe vésicale ou rectale après section; la suture en profondeur est délicate.

En présence de tumeurs très étendues ou multiples, on a proposé la résection totale de la vessie : en Allemagne, Bardenheuer, Gussenbauer, Kuster, Kummel, l'ont pratiquée ; Tuf'ûer, chez nous, en 1897, vient d'en

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communiquer un exemple de guérison : ce cas heureux était nécessaire pour effacer l'impression mauvaise des cas allemands ; car tous les hommes opérés étaient morts et il n'y avait que deux succès obtenus chez la femme par Pawlicket Kosinsky. En dépit du fait de ïuffîer, nous croyons que la cystectomie totale, avec transplantation bilatérale des uretères, est une intervention de telle gravité que nous préférerions nous en tenir alors à l'action palliative d'une taille hypogastrique.

3° Résultats de l'intervention. — Il est difficile, même avec les statistiques bien dressées dont nous disposons, d'établir avec précision les résultats de l'intervention curative dans les tumeurs de la vessie. Il y a trop de dissemblance dans les faits cliniques: et puis, comme Pousson (1) en fait la judicieuse remarque, dans la majorité des cas qui composent ces chiffres, l'opération n'a été pratiquée le plus souvent qu'à une époque éloignée du début, sous la pression de symptômes graves. C'est sur de nouveaux faits, bénéficiant de la précocité de l'intervention et de la précision de la technique, qu'il faudra baser ces statistiques; or, sans qu'on doive montrer un optimisme que trop de récidives se chargeront de démentir, les chiffres récemment communiqués par Albarran sont favorables : il n'a pas observé de récidive dans les papillomes, et compte des survies prolongées après ablation de tumeurs malignes : trois ans et demi dans un cas d'épithélioma ; vingt-deux mois après un épithéliome récidivé.

A défaut d'une cure radicale, il faut se contenter d'une action palliative et attendre de l'incision sus-pubienne de la vessie, dans les cas graves, l'arrêt des hémorragies, la sédation des douleurs, l'atténuation des phénomènes infectieux de la cystite ou de la cysto-pyélite : ce sont là trois indications à l'intervention palliative et trois résultats suffisants.

CYSTITES.

1° Des indications de leur traitement en général. — Traitement causal. — La médication causale, toutes les fois que lesindications en sont saisissables et réalisables, s'impose comme traitement préliminaire et parfois suffisant. Telle la cystite calculeuse : le diagnostic en doit être soigneusement poursuivi et, parfois, il ne peut se faire que sous le chloroforme : les douleurs, la contracture de l'organe gênent l'exploration ; de plus, la vessie peut présenter, comme l'a signalé Guyon, des contractions partielles et irrégulières, lentes à se produire, lentes à s'éteindre, comme toutes contractions des muscles lisses, qui sont fort capables de dissimuler un calcul et nécessitent l'anesthésie. — Telles encore les cystites ou simplement les cystalgies des prostatiques. — Telles surtout celles qui s'observent chez les rétrécis et qui sont un groupe si intéressant que nous

(1) Pousson, Affections chirurgicales des organes génito-urinaires, 1897, p. 117.

considérons comme règle formelle l'exploration précise du calibre et de la souplesse de l'urètre chez tous les malades en proie à des phénomènes de cystite chronique.

A côté, de ces trois groupes dominants, il faut, au point de vue thérapeutique, accorder une attentive observation à ces « fausses cystites » que Reliquet a mises en lumière et dont Guépin et de Grandcourt ont étendu le nombre, c'est-à-dire à ces affections dont la symptomatologie peut faire conclure à l'existence d'une inflammation vésicale, alors qu'en réalité la vessie reste saine. — La plupart des affections du rein peuvent donner lieu à des symptômes de cystite simulée: pyélites, pyonéphroses, lithiase, néphrite brightique elle-même s'accompagnent de douleurs vésicales et de fréquents besoins ; et l'observation n'en est point neuve puisque Morgagni l'avait faite : si l'on néglige la lésion rénale, on traitera longtempssans succès la cystite présumée. — Les néoplasmes de la vessie peuvent prêter à confusion ; on l'évitera si l'on considère, comme le fait observer Guyon, l'ordre de succession des symptômes : d'abord se montre la fréquence des mictions, puis l'hématurie, puis la pyurie, tandis que dans la cystite les trois signes coexistent dès le début. — ■ A l'occasion d'une poussée hémorroïdaire,des accidents vésicaux peuvent montrer une exacerbation : l'effet est d'ordre congestif et la thérapeutique doit se conformer à cette cause. — L'irritabilité vésicale peut être occasionnée par une êtroitesse congénitale du méat : Otis et Reliquetl'ont démontré. Parfois, comme- Beard, Sayre et Aldibert l'ont noté, elle se rattache au phimosis congénital. — Enfin, Bazy a, avec grand sens clinique, appelé l'attention sur les « faux urinaires glycosuriques » : chez ces malades, n'ayant souvent aucun passé urinaire, s'observent des troublesvariables, irritation vésicale, cuissons en urinant ou à la fin de la miction, jet d'urine mou, crises de polyurie, mictions difficiles, douloureuses, ou impérieuses, parfois rétention ; en présence d'urines à aspect normal, de réflexes rotuliens souvent absents, on prononce pour eux le diagnostic de neurasthénie, d'hystérie, de tabès, on explore la vessie, ce qui est inutile et a été parfois dangereux. Or, si l'on prend soin d'examiner leurs urines après le repas, on trouvera une glycosurie, qui est parfois intermittente, peut cesser quelquesheures après le repas, disparaître même pour quelques jours en faisant place à une émission anormale d'acide urique ou de phosphate de chaux. Ces faits sont importants : «Les connaissant, nous dit Bazy, on évite d'être nuisible et on est utile. »

2° Traitement local (1). — §ler. Ses règles générales. — Mais ces cystites symptomatiques, à cause directement accessible, demeurent la minorité ; le chirurgien, le plus souvent, n'a que cette indication : panser et modifier une vessie enflammée et suppurante. — Ne point apporter à cet état phlegmasique une aggravation thérapeutique, voilà un premier précepte trop souvent enfreint. Dans les formes très aiguës, par exemple, se garder des balsamiques et des essences, voire même, conseille Guyon, des tisanes

(1) Fougue, Clinique chirurgicale de l'hôpital Saint-Éloi, mai 1896.

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ayant les propriétés de ces médicaments : les boissons douces et délayantes, les boissons alcalinisées légères, le borate de soude à la dose journalière de 3 à -4 grammes, lebenzoate de soude, dilueront l'urine et la rendront moins offensive à la muqueuse ;le régime lacté,les cataplasmes en permanence, les lavements chauds émollients, parfois quelques sangsues au périnée, rendent de bons services comme antiphlogistiques. Les narcotiques, l'opium surtout et la morphine, employés en potions, en suppositoire ou en injectionshypodermiques, vontcalmer l'excitation nerveuse, l'insomnie, les micturitions et les plaintes : s'il dort sa nuit complète, « demain, nous annonce Diday, ce quasi-moribond mangera ses deux côtelettes ».

§ 2. Procédés non opératoires du traitement local. — Instillations et injections : voilà les deux moyens non opératoires du traitement local. Leurméthode d'administration et leur mode d'action sont dissemblables ; leurs indications s'en déduisent.

I. Instillations. — Instiller, c'est verser goutte à goutte, en un point précis de l'urètre, du col, ou même du tiïgone, un topique liquide qui peut être plus actif et employé à dose plus élevée, puisque son action est circonscrite. Par ce moyen, l'on évite la mise en tension de l'organe : or, plus une vessie est endolorie par la cystite, moins il est permis d'instituer un traitement qui mette enjeu sa dilatabilité. La fréquence des mictions et l'abaissement de la capacité vésicale vont de pair; et Guyon a bien éclairé ce point de physiologie pathologique. Il s'agit donc de panser la muqueuse sans solliciter la révolte de la musculeuse : tout le secret de la tolérance vésicale et du succès thérapeutique tient en ce précepte. Et il est d'autant plus important que l'on tend volontiers, en présence de la réduction de capacité vésicale, à la développer par des injections de remplissage, la diminution des besoins douloureux paraissant devoir correspondre à l'augmentation de la contenance vésicale. Or, sur ce point, l'erreur est fréquente ; et il convient de distinguer avec soin les réductions vraies de capacité, par sclérose pariétale, ce qu'on pourrait appeler la contenance anatomique de l'organe, et les diminutions purement fonctionnelles de cette capacité, celles qui tiennent à son intolérance et à ses contractures, qui ne répondent qu'à sa contenance physiologique : une fois la muqueuse assainie et l'organe calmé, ces dernières rétrocèdent et, par un simple pansement, l'on a obtenu l'ampliation vésicale et l'apaisement des faux besoins douloureux de la miction. Les instillations substituées aux injections ont réalisé ce progrès.

Le choix du topique et son dosage doivent être l'objet d'attentive observation. Il convient de prendre, comme constant conseil, la réaction sensible de la vessie. Deux topiques sont d'emploi courant: le nitrate d'argent, cet « ami des muqueuses », et le sublimé que recommande sa valeur bactéricide. Le nitrate d'argent est mal toléré par les vessies tuberculeuses : au point que, dans les cas incertains, cette intolérance peut servir au diagnostic. Il donne aussi un coup de fouet à certaines urélrocystites gonococciques torpides. Le sublimé a l'avantage de pouvoir être

employé dans tous les cas, et d'être le topique de choix dans les cystites douloureuses et surtout dans la cystite tuberculeuse. L'iodoforme n'a point tenu ses promesses ; et cela s'explique : son action est lente, s'exerçant par dégagement progressif de l'iode, d'effet antitoxique plutôt qu'antiseptique; peut-on y compter, puisque le jet d'urine empêche ce séjour au point traité? Le gaïacol, sous forme d'huile stérilisée gaïacolée à 1 p. 5, a été proposé par Collin, surtout dans les cystites tuberculeuses : il a une action anesthésique nette sur la muqueuse vésicale malade, et a paru parfois d'un bon effet contre les symptômes douloureux ; mais il faut, pour de bons résultats, répéter les instillations deux et trois fois par jour, par fortes quantités: jusqu'à deux seringues à instillations pleines. 11 est sage de tâter, par des instillations faibles, la susceptibilité vésicale. Prenez, comme mesure de l'effet thérapeutique, l'action sur ces trois symptômes: douleurs; fréquence des mictions; trouble des urines. Au premier signe dïrritation vésicale, abaissez le taux des solutions : pour le nitrate d'argent, les doses limites varient du titre maximum à 1 p. 10 jusqu'à la dilution faible àlp. 100 ;pourle sublimé, elles oscillent entre la solution à 1 p. 3000 et celle àlp. 1000. Pour diminuer l'action irritante du sublimé, il ne faut jamais employer la solution alcoolique, mais recourir au chlorure de sodium pour cette dissolution. Enfin, comme il est de toute importance de porter le sublimé à son maximum tolérable d'effet modificateur et bactéricide, en réduisant le plus possible son action caustique, nous combinons la cocaïne à la solution et, grâce à cette analgésie locale, nous arrivons à faire supporter facilement à l'arrière-urètre et au col vésical une pleine seringue d'instillation sublimée au millième. Dans notre service, à Montpellier, voici notre formule : Sublimé 5 centigr. ; chlorhydrate de cocaïne 50 centigr. ; chlorure de sodium, quantité suffisante pour dissoudre ; eau distillée 50 grammes. On a dit que la cocaïne était neutralisée par l'urine, par suite de la réaction des chlorures ; nous instillons après évacuation vésicale. On a écrit qu'elle n'agit que sur les muqueuses saines ; nous voyons journellement le contraire. Même aux doses atténuées, surveillez les quantités instillées et graduez-les suivant la sensibilité vésicale; les vessies excitables ne tolèrent pas les grammes; elles n'admettent que des gouttes. Ainsi que l'a dit Guy on, il ne faut donner à la vessie que ce qu'elle veut recevoir. Pour vouloir forcer la dose ou le titre, on s'expose à voiries urines redevenir plus troubles ou sanglantes, la fréquence et les douleurs s'accroître, la capacité physiologique se réduire et le bénéfice des instillations antérieures être remis en question.

Pour pratiquer une instillation, il faut une seringue de Guyon et une sonde à bout olivaire, qu'on choisira souple et fine — numéros 12 à 15. Un instillateur trop gros est à éviter, en raison de la sensibilité de la région sphinctérienne et du danger des auto-inoculations dans le cas de cystite tuberculeuse. Faites uriner le malade avant l'instillation : chargez la seringue du liquide, introduisez la canule dans le pavillon de l'instillateur,et, poussant le piston jusqu'à ce que quelques gouttes s'échappent

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lentement, amorcez ce dernier. Tenant alors la seringue entre les dents ou la confiant au malade, introduisez la sonde jusqu'à ce que sa boule ait franchi la portion membraneuse ; poussez le piston en suivant sa progression sur la tige graduée., chaque tour répondant à une demi-goutte ; vous instillez ainsi l'urètre postérieur, presque toujours associé au processus inflammatoire, et, de là, les gouttes s'écoulent vers le col, le trigone, le bas-fond. Ou bien, poussez directement la boule dans la vessie et n'instillez qu'au retour le col etl'arrière-canal. Après l'instillation, recommandez au malade de se tourner alternativement sur l'un et l'autre côté pour étendre le contact du liquide. Le malade retiendra autant que possible sa première miction. Prévenez-le de la réaction douloureuse, habituellement apaisée avant la cinquième heure.

IL Injections. — Quand, au contraire, l'état purulent domine l'état douloureux, il devient possible, sans provoquer la contracture du corps vésical, de nettoyer sa muqueuse et d'enlever ses produits de sécrétion. Les injections se substituent alors aux instillations. Opérant sur des quantités plus massives de liquide, elles emplissent la cavité vésicale, développent sa capacité et, par là même, ont un avantage mécanique qui comporte un inconvénient fréquent, celui de dépasser la tolérance de l'organe et de mettre ses parois en tension. Or, il faut redouter cette faute et l'éviter par ce triple soin : rester en deçà de la capacité maxima, éprouver cette limite par la résistance qu'offre la poussée du piston de la seringue et savoir que la mise en tension est d'autant plus à craindre que le liquide est plus irritant. Faute de ces précautions, on peut voir une vessie d'une capacité de 100 à 12(J grammes, par exemple, peu soutirante, saigner et s'endolorir vivement après un lavage, la fréquence des mictions s'accélérer et la cystite prendre un type suraigu.

L'injection ne fait pas seulement du remplissage; elle réalise la désinfection totale des parois et le lavage de l'organe. Pour remplir la première condition, il faut qu'elle use de solutions peu irritantes, puisqu'elle les met au contact de toute la surface vésicale et que les points sains seront baignés aussi bien que les points malades. Les solutionsboriquées saturées sont le type de ces topiques anodins. Un autre antiseptique se recommande par sa tolérabilité : c'est le permanganate de potasse, à 1 p. 2000 ou 1 p. 1000; il a l'avantage de n'exercer aucune action desquamante sur le revêtement interne de la vessie, tandis que l'on voit parfois les solutions de nitrate d'argent troubler les urines par un abondant dépôt de grandes cellules plates épithéliales. Mais, son action antiseptique est limitée ; et la prééminence appartient, pour les infections graves, aux solutions de nitrate d'argent à 1 p. 1000, ou àl p. 500. Mais, à ce dernier titre, le nitrate d'argent est douloureux, ce qui excite des phénomènes réactionnels vifs et fait parfois abandonner le traitement. Avec l'emploi de l'antipyrine, suivant les règles posées par Pousson, Vigneron et Noguès, ces souffrances sont supprimées; après un lavage borique, injectez dans la vessie une solution d'antipyrine à 2 p. 100; attendez un bon quart d'heure, évacuez la solution et procédez au lavage de nitrate d'argent.

Tuf fier a vanté les solutions de fluorure de sodium (de 0,25 à I p. 100) pour fluidifier la sécrétion de certaines cystites glaireuses. L'argonine, qui est une combinaison de caséine avec l'argent, l'argentamine n'ont point paru supérieures au classique nitrate d'argent.

Le lavage de l'organe constitue un autre effet des injections. Il est indispensable, quand il faut balayer la glaire visqueuse des cystites purulentes compliquées de fermentation ammoniacale. C'est à ce point de vue que le lavage de la vessie sans sonde, préconisé surtout par Lavaux, auquel on ne peut nier l'avantage de la suppression de tout catéther, comporte une infériorité. Certes, tant que le résidu urinaire est fluide et la vessie capable d'une évacuation totale, l'effort de miction, après le remplissage de l'organe par simple pression sans le secours de la sonde, peut chasser les masses purulentes. Aussi convient-il très bien aux cystites blennorragiquesrecentes.il se fait avec un bock irrigateur, dont le tuyau assez long est muni d'une canule conique urétrale. Faites uriner le malade, poussez la canule dans le méat de façon à empêcher le liquide de ressortir, et élevez le bock. Quand il atteint la hauteur de 1 mètre àlm,04, la pression est suffisante pour forcer le sphincter, la vessie se remplit, le besoin de la miction s'accuse : laissez uriner le malade et procédez ainsi par remplissages successifs. Mais, dans les formes glaireuses et pour les vessies stagnantes, ce nettoyage demeure incomplet et le traitement n'aboutit pas. Il faut alors imposer le lavage à la sonde.

Choisissez une sonde volumineuse, des numéros 20 à 25, en gomme ou en caoutchouc vulcanisé : les dépôts glaireux éprouvent parfois de la difficulté à sortir par les sondes monoculaires; il faut alors choisir une sonde à deux yeux en gomme ou en métal. La seringue à hydrocèle est le plus maniable instrument; un siphon, composé d'un entonnoir et d'un tube, est plus facile à tenir aseptique, mais il est plus malaisé d'en graduer la puissance de projection. Même dans les états torpides, ne poussez que de faibles quantités, incapables de distendre la vessie; 60 grammes sont une dose moyenne ; mieux que toute formule, la résistance de la vessie, bien appréciée à la main, fixe la quantité limite de l'injection. Au surplus, il ne s'agit pas de remplir la vessie, mais d'y déterminer, par des petits coups de piston vivement poussés, des remous, des courants brisés, capables de troubler le bas-fond où stagnent en déclivité les produits denses et d'entraîner les résidus glaireux.

§ 3. Procédés opératoires du traitement local. — Il est des cystites douloureuses que les instillations ne modifient point. Telles ces tuberculoses vésicales que le nitrate d'argent exaspère le plus souvent et que tout traitement topique influence peu. Tels encore ces « grands états » douloureux, bien étudiés par Guyon et Hartmann, où la vie n'est qu'une souffrance continue, avivée par des « micturitions » incessantes. Nous savons maintenant un moyen de calmer ces cystiques : c'est de mettre leur vessie au plein repos fonctionnel; cessant de retenir, elle cesse de se distendre, de se congestionner, de souffrir.

I. Dilatation forcée du col vésical. — Pour cela, on peut se contenter

CYSTITES : TRAITEMENT OPÉRATOIRE. 961

de dilater le col jusqu'à l'incontinence. Le jugement classique étant, jadis, de rapporter les phénomènes douloureux à la contracture du col, la proposition était logique et conforme à celle de la fissure anale : la pratique d'ailleurs avait devancé la théorie puisque, au dire de Monod, Marianus Sanctus l'avait suivie dès 1540. Chez la femme, la dilatation cervicale est simple, grâce aux bougies d'Hégar ou au dilatateur gouttière de Tripier, dont les branches seront lentement écartées. Chez l'homme, la profondeur du coi vésical, la fixation de la région membraneuse par l'aponévrose moyenne limitent la dilatation par les voies naturelles efforcent à éluder la longueur du canal et ces obstacles, par une incision périnéale ouvrant l'urètre dans sa portion membraneuse et drainant la vessie par un bref trajet dilaté.

IL Drainage périnéal de la vessie. — Mais, sous cette forme, la dilatation cervicale passe au second plan : le rôle prééminent revient au drainage périnéal de la vessie. La méthode n'est point neuve : des préceptes déjà anciens et des erreurs de diagnostic pourraient ici servir d'exemple.

Elle fut nettement conseillée, dès 1727, par François Collot qui recommandait, dans les cystites, « de faire une incision au périnée et d'y entretenir une canule pour un temps » ; J.-L. Petit y voyaij; aussi un moyen de combattre « la crispation de la vessie ». Cheselden, Dupuytren, Roux, Desault, Liston, taillant au périnée des pseudo-calculeux et n'ayant point trouvé de pierre, les ont guéris cependant. Au surplus, dès 1861, Bozemann montrait les bons effets que donne chez la femme la taille vaginale. Parker, en 1850, fut un des premiers à drainer le périnée de propos délibéré. A Thompson revient le mérite d'avoir méthodisé l'intervention sous le nom de boutonnière périnéale.

Ce n'est, en somme, qu'une urétrotomie externe sur conducteur, ouvrant l'urètre en sa portion membraneuse : l'introduction de dilatateurs, dont le meilleur est le modèle à mandrins, construit par Collin sur les indications de Guyon, développe l'urètre prostatique jusqu'à l'admission de l'index. Nous préférons, avec Tédenat, obtenir cette dilatation par la pince-gouttière de Tripier, glissée sur la rainure du cathéter. Une sonde molle, en caoutchouc rouge, d'un gros numéro, de 24 à 26, maintient cette dilatation, assure l'évacuation de la vessie et permet de l'injecter, de la « doucher », ainsi que disait J.-L. Petit, avec des liquides modificateurs et antiseptiques. Parfois, la sonde ne peut être supportée, parce qu'elle est trop enfoncée et presse sur la paroi postérieure : on peut alors employer une grosse sonde de Pezzer, appliquant son pavillon au col. La sonde de Pezzer est l'instrument qui réalise le mieux « la mise au'point » : comme le dit Escat (1), c'est un excellent instrument pour un drainage temporaire; mais pour peu que le drainage se prolonge, le capuchon irrite le col, il fait fonction de corps étranger. Résultat remar-. quable : telle vessie qui ne supportait aucune injection devient vite tolérante, une fois ouverte et inerte.

(1) Escat, Sur le drainage prolongé de la vessie. Annales des maladies des organes ge'nito-urinaires, juin 1897, p. 603.

Forgue kt Reclus. — II. 61

Le drainage vésical par la boutonnière périnéale a pour analogue, chez la femme, la taille vésico-vaginale. Leur bénéfice thérapeutique est indéniable : nous avons tous obtenu ainsi l'apaisement des douleurs, la diminution de la suppuration, la disparition des hémorragies, l'arrêt de phénomènes d'infection urinaire.

III. Taille hypogastrique et drainage sus-pubien. — Faut-il préférer à cette fistulisation périnéale chez l'homme, ou vaginale chez la femme, la fistule hypogastrique que donne la taille haute ? — Il semblait, dans ces dernières années, que la cause de la cystostomie hypogastrique fût gagnée ; voici que plusieurs de nos collègues la discutent : Legueu, dans un article des Annales des maladies des organes génito-urinaires, en décembre 1895, et Vigne, dans sa thèse de Lyon en 1895, faite sous l'inspiration d'Augagneur, inclinent vers la taille périnéale. Nous n'hésitons pas, en pratique générale, à maintenir la supériorité de la taille hypogastrique. Drainer la vessie n'est pas tout, il faut pouvoir traiter de façon clairvoyante ses lésions : et nul ne contestera que la section haute, qui permet l'investigation visuelle et l'intervention précise, ne nous ouvre un autre accès que l'étroite boutonnière périnéale. L'asepsie de cette dernière, surtout l'asepsie secondaire, comporte des incertitudes que la fistule hypogastrique ne saurait admettre. Et ces deux avantages sont bien décisifs. On dit qu'on n'est jamais sûr, quelle que soit la technique, de la durée et du bon fonctionnement de la fistule hypogastrique: mais l'introduction régulière d'une sonde par le méat sus-pubien le calibrera, le maintiendra à volonté, aseptique, d'évacuation totale, propice aux lavages. Au contraire, il est des cas où le drain périnéal est intoléré, soit grâce à l'existence de lésions très douloureuses de la région membrano-prostatique, soit par la présence d'une prostate volumineuse en arrière de laquelle se constitue un bas-fond stagnant, auquel cas il faudrait joindre à la boutonnière urétrale une section médiane de la prostate. La cystostomie hypogastrique nous paraît donc l'intervention de choix : toutefois, la rétraction fibreuse extrême de la vessie, sous la symphyse, peut créer de graves difficultés; on ne peut la distendre sans s'exposer à la rupture ; le cul-de-sac péritonéal adhère parfois ; l'organe est malaisé à inciser, à suturer ; les drains fonctionnent mal ; l'infiltration urinaire est à redouter. Aussi, mieux vaudrait drainer au périnée ces vessies ratatinées, de capacité extrêmement réduite.

L'ouverture de la vessie à l'hypogastre a surtout l'avantage d'associer le drainage sus-pubien à une intervention énergique et exacte sur les lésions vésicales. L'examen cystoscopique de la cavité fournit, à cet égard, des indications opératoires précieuses. Des pinces fixées sur l'incision vésicale maintiendront l'organe largement ouvert. On grattera à la curette les granulations vasculaires agminées, les ulcérations, les plaques de leucoplasie, les points tomenteux et rouges ; il ne faut pas reculer devant ce curettage total et assez profond, jusqu'à cruentation de la surface. Delagénière a pu, en la plissant avec des pinces à griffes, exciser par larges lambeaux la muqueuse couverte d'épais bourgeons charnus :

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sur la face antérieure, cette excision est réalisable; dans la région du col, du trigone, du bas-fond, la curette est plus maniable. Puis, on cautérisera au thermo ce qui a échappé à la curette. Cette toilette totale de la vessie est, surtout dans les cystites tuberculeuses, une condition dominante du succès. Dans quelques cas, comme Thompson y a insisté, comme Tédenat l'a noté et comme nous venons d'en opérer un bel exemple à Montpellier, on trouve et l'on doit racler à la curette ou à l'ongle des plaques phosphatiques, adhérentes, engluées dans une fausse membrane composée de mucus, de leucocytes, de débris épithéliaux. Albarran a proposé, chez la femme, le cathétérisme isolateur des uretères. « Après le curettage de la vessie, nous dit Escat, une sonde est engagée dans chaque uretère et ressort par l'urètre ; on détourne ainsi le cours de l'urine de la surface vésicale; cette dernière est placée au repos absolu et soustraite à tout contact; on peut alors tamponner à la gaze la muqueuse vésicale et la panser à plat en quelque sorte. »

3° Indications thérapeutiques propres à certaines cystites. — § 1er. Cystite blennorragique. — Au cours d'une urétrite récente, une injection mal faite ou un cathétérisme ont inoculé l'arrière-urètre et la vessie; les besoins sont fréquents et la douleur vésicale s'est jointe aux douleurs urétrales : recourez aux lavages d'ensemble de la vessie et de l'urètre avec le permanganate en solution faible (de 1 p. 5000 àl p. 2000), lavages quotidiens, sans sonde. Soit, au contraire, une cystite survenue tardivement, lors que la blennorragie s'est depuis longtemps cantonnée dans l'arrière-urètre. Et, à cet égard, il est important de reconnaître, comme Bazy l'a bien montré, les cystites blennorragiques prolongées — cystites parablennorragiques — qu'on rapportait jadis complaisamment à l'arthritisme ou au froid, et qui ont pour origine une infection urétrale plus ou moins lointaine. La notion de ces accidents blennorragiques à échéance prolongée est de haute valeur pratique : elle comporte, comme nécessité, de combattre radicalement ce « vieux levain qui reste souvent dans le fond de l'urètre, qui ne demande qu'à fermenter, et qui fermentera en donnant toujours de la cystite » ; car la blennorragie atteint plus souvent qu'on ne l'enseigne l'urètre prostatique.

Avant de traiter la muqueuse vésicale, vérifiez le calibre et l'état de l'urètre : il est des lésions scléreuses, avec rétrécissement peu marqué, qui suffisent à éterniser une cystite. Explorez donc le canal avec un explorateur à boule grosse (n° 14 à 20) : si vous êtes arrêté, occupez-vous d'abord de calibrer l'urètre par une série de passages de Béniquéou avec le dilatateur d'Oberlander. — Deux cas se présentent, qui rentrent dans nos règles générales. Si les phénomènes douloureux sont peu intenses, les besoins espacés, la vessie tolérante pour des injections d'épreuve, lavez l'organe tous les jours au nitrate d'argent au millième, en augmentant la quantité et le titre suivant lu réitction. Avant de pousser le liquide, ramenez un peu la sonde dans l'urètre prostatique afin de baigner l'arrière-canal : laissez ressortir le premier liquide et poussez une nouvelle dose, laissée cinq à huit minutes pour prolonger le contact. Si la

cystite est de forme très douloureuse, les épreintes vives, les mictions incessantes, craignez la mise en tension, recourez alors aux instillations que ne contre -indiquent ni l'état aigu, ni une complication d'orchite. Si vous employez le nitrate d'argent, commencez par 20 gouttes de la solution au centième, en montant rapidement aux titres de 4 et o p. 100 et en augmentant la quantité instillée, suivant la tolérance. Dans les cystites blennorragiques tardives, nous préférons les instillations de sublimé-cocaïne, selon notre formule, et nous les combinons à des calibrages de l'urètre par les Béniqué.

§ 2. Cystite tuberculeuse. — La médication générale a, pour cesmalades, une importance capitale, aussi bien pour les cas de tuberculose vésicale nette que pour ces cas de cystite chronique, sans bacilles de Koch dans l'urine, chez des malades qui sont suspects par leurs antécédents et par la similitude de leur affection avec la cystite tuberculeuse : Guyon les a dénommés « tuberculeux virtuels »; et, de fait, surtout à l'hôpital, ils le deviennent. L'alimentation forte est la base de cette médication : le régime lacté, si profitable aux cystites d'autre nature,, aboutit souvent ici à la dénutrition et à l'aggravation ; la proscription du vin est également inopportune. Le plein air, les bains salés sont encore d'autres moyens sur lesquels il est plus sage de compter que sur l'iodoforme et la créosote à l'intérieur.

Deux règles dominent le traitement local : Guyon les a bien précisées et nous avons tous apprécié leur valeur. Il n'est pas de vessie plus irritable que la vessie tuberculeuse et cette excitabilité impose un délicat maniement des topiques, sans lequel on aboutit à l'échec ou à l'aggravation : explorez le moins possible ces organes ; comme le dit Banzet (i)T bien qu'il puisse être satisfaisant de voir les lésions, la cystoscopie est habituellement contre-indiquée; évitez les lavages à grand ou à petit courant; éprouvez la sensibilité vésicale par des solutions faibles; instillez-les goutte à goutte afin de ne point réveiller la sensibilité à la tension. — D'autre part, ici comme en tout organe, la tuberculose reçoit une aggravation redoutable des infections secondaires : au bacille se combinent alors des microorganismes étrangers et l'infection urinaire joint ses effets toxiques à l'infection tuberculeuse. Or, comme le dit Albarran (2), la tuberculose crée un terrain admirablement préparé pour la pullulation de microorganismes variés et surtout du coli-bacille : de l'urètre au rein, la destruction des tissus due à l'évolution du tubercule et les phénomènes congestifs qui l'accompagnent favorisent et aggravent les infections mixtes. Donc, une asepsie absolue est ici de rigueur.

Les instillations de sublimé-cocaïne au millième sont celles qui nous ont donné les meilleurs résultats : le sublimé agit d'une façon certaine et rapide sur les infections associées au bacille, d'une façon plus lente

(1) Banzet, Traitement des cystites tuberculeuses. Annales des organes génito-winaires, juin 1897.

(2) Albarran, Les infections secondaires dans la tuberculose urinaire. Annales des vtaladies des organes génito-urinaires, janvier 1897.

TRAITEMENT DES CYSTITES TUBERCULEUSES. 965

sur l'infection bacillaire elle-même. L'iodoforme n'a pas ici offert sa coutumière action antibacillaire ; le nitrate d'argent est très mal toléré par la vessie tuberculeuse ; le gaïacol n'est point avantageux. Mais, il faut savoir être modeste: les guérisons absolues sont rares, répondant surtout aux formes faiblement purulentes où l'examen bactériologique des urines ne révèle que peu de bacilles ou même n'en décèle pas : en pareil cas, il est vrai, la nature tuberculeuse de ces cystites prête à discussion; cliniquement, on est autorisé à les juger telles par la spontanéité causale, l'évolution, l'état général, l'existence d'autres localisations bacillaires. Sur 39 malades traités par le sublimé, Banzet compte six guérisons complètes. Dans les formes tuberculeuses avérées, nous n'avons jamais obtenu cet effet radical; mais nous avons dans plus de la moitié des cas réalisé des améliorations qui, pour quelques faits, et le traitement général aidant, équivalaient à la guérison.

Quatre éléments doivent être considérés pour apprécier le résultat du traitement : la purulence des urines ; la douleur ; la fréquence des mictions et la capacité vésicale. Sur ces deux derniers éléments, qui sont en raison inverse l'un de l'autre, l'effet d'instillations bien réglées est constant : la fréquence diminue, la contenance augmente. La douleur est souvent très réduite; mais sujette à des retours, par une faute de thérapeutique ou d'hygiène. Les urines gardent habituellement un peu de louche. Et cela s'explique : la suppression totale des lésions A^ésicales est moins aisée qu'on ne l'annonce; la cystite peut d'ailleurs être entretenue par une tuberculose rénale qui continue à déverser dans la vessie une urine infectée, de même que le réflexe vésico-rénal continue à provoquer la fréquence des mictions. C'est dans cette dernière condition que le traitement local de la cystite ne pourra devenir efficace que lorsque le foyer rénal sera supprimé ; et, parmi les complexes problèmes que pose au clinicien la tuberculose urinaire, celui de la néphrectomie, au cours d'une cystite tuberculeuse, n'est point un des moindres : il ne trouve sa solution que dans un examen précis des rapports de la lésion rénale avec les lésions de la vessie, l'intégrité du rein congénère, et l'état général du malade. Le résultat thérapeutique dépend de la forme analomique : s'il est des tuberculoses limitées curables, il est des types aigus, étendus à toute la vessie et à l'arbre urinaire, qui déjouent tout traitement.

Les opérations nous sont venues en aide surtout pour combattre les grandes manifestations douloureuses. Cela a été jusqu'à présentie meilleur bénéfice de la cystostomie sus-pubienne, ou du drainage périnéal et 'vaginal. Mais, nous cherchons plus radicale intervention : nous profitons •de la taille hypogastrique pour curetter, exciser et thermocautériser la muqueuse vésicale. Delagénière, en 1895, à la Société de chirurgie, exprimait l'espoir qu'il serait possible par cette suppression totale de la muqueuse d'obtenir une guérison définitive, puisque l'examen histologique montre les lésions tuberculeuses localisées à la muqueuse, le muscle restant indemne. Mais, nous savons combien, dans les cystites tuberculeuses compliquées d'infections secondaires, les lésions profondes

et péricystiques sont à craindre. Comme Routier, comme Reynier, nous émettons des doutes sur la fréquence de ces guérisons totales; mais, devant l'échec des instillations et dans le cas de tuberculose vésicale pure, nous sommes disposé à admettre ce curettage intégral: quelques faits, ceux de Stone, de Batlle, de Bardenheuer, servent ici d'encouragement.

§3. Cystites chez la femme. — Chez la femme, les cystites sont rebelles parfois au traitement rationnel : la brièveté de l'urètre, la présence des polypes ou de prolapsus muqueux du canal, la cystocèle sont des raisons anatomiques qu'Escat a eu raison de développer. En 1895, Zuckerkandl appelait l'attention sur « la vessie irritable de la femme » ; et cette irritabilité, sans lésion anatomique, doit intervenir dans l'appréciation du symptôme fréquence. La menstruation exacerbe les symptômes. Les suppurations pelviennes, les tumeurs utéro-ovariennes sont des causes productrices ou entretenantes qu'il faut supprimer.

Les instillations ont, chez la femme, de fréquents échecs. Une bonne intervention consiste dans le drainage par l'urètre surdilaté. Quand le contact de la sonde sur le col est particulièrement douloureux, alors que le toucher vaginal ne révèle pas de douleur à la pression simple et à la double pression de la paroi vésicale, quand la capacité de l'organe se tient à 70 ou 80 grammes, il y a lieu, comme le pense Escat, de supposer que les lésions se bornent à la région cervicale : un curettage, à travers l'urètre dilaté, pourra alors produire un bon effet. En cas d'échec, on peut opter entre la taille hypogastrique et la taille vésico-vaginale, avec drainage prolongé. La première intervention se recommande par l'action qu'elle permet sur la muqueuse vésicale. Mais, il faut bien reconnaître que le drainage vaginal est plus simple et suffit à arrêter les graves symptômes, surtout à apaiser les grands états douloureux. La kolpocystostomie peut se faire sans anesthésie : divisez franchement les deux muqueuses, sur un cathéter cannelé, en demeurant sur la ligne médiane en arrière du col ; les uretères sont ainsi évités ; laissez un drain quelques jours; si l'orifice se rétrécit, dilatez-le avec des bougies d'Hégar. A l'exemple deBozeman et d'Emmet,les chirurgiens américains et anglais accordent la préférence à la cystostomie vaginale ; « nos moyens de guérir la cystite, dit Emmet, sont limités à ce seul procédé » ; la formule est trop exclusive. Nous disons simplement que l'opération américaine est, en règle générale, l'opération de choix.

CORPS ÉTRANGERS

Un corps étranger intravésical est incapable d'expulsion spontanée : il faut procéder à son extraction. Est-il assez flexible pour se plier en deux et assez mince pour traverser ainsi l'urètre, bougie ou lanière de cuir par exemple, il est aisé de le saisir en un lithoclaste à bec plat et de