CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE

l'amener au dehors. Bazy recommande, avec raison, un instrument à mors femelle plus étroit que le mors mâle : la plicature se fait en V> les deux branches se portant en un sens opposé à la poignée; si, au contraire, la branche mâle est plus étroite, elles se dirigent vers la poignée et, pour sortir, doivent se replier en sens inverse : elles se doublent, en M : d'où froissement du col et du canal.

Est-ce un corps rigide, mais friable, tuyau de pipe en terre, perle de verre, bout de sonde en gomme brisé et ramolli, il est possible d'en poursuivre le broiement et l'aspiration totale. De simples lavages vésicaux viennent de nous permettre, à la Clinique de Montpellier, l'expulsion d'un jonc, ramolli et dissocié. Que si le corps n'est point assez friable pour être broyé en menues « miettes » et intégralement évacué, comme chaque fragment abandonné peut devenir le noyau d'une formation calculeuse, il faut d'emblée se décider à l'extraction. Il s'agit de le saisir par une extrémité, bien parallèlement à l'axe de l'instrument, pour s'engager sans obstacle dans la traversée urétrale. C'est dans le diamètre transversal, seule dimension fixe de la vessie, que nous devons l'aller chercher : ne poussez donc point une injection intravésicale abondante qui, loin de favoriser les recherches, fait flotter le corps, en position instable. Votre lithoclaste à bec plat a capturé le corps: dans l'immense majorité des cas, la préhension est mauvaise et a besoin de correction : vous ne tenez pas une extrémité, le corps n'est pas dans l'axe des mors, dépasse le talon, et bute en travers contre le col. Usez de la manœuvre de Civiale : desserrez les branches de l'instrument et tirez doucement à vous; le corps partiellement libéré pivote et se rapproche de la direction axile ; si vous avez obtenu un engagement de quelques millimètres, fixez solidement et retirez le tout. On a construit, pour ces cas, des instruments « redresseurs » ou « basculeurs » : Collin a imaginé une sorte de dard à extrémité pointue qui, manié à petits coups, pousse le corps étranger entre les mors. La difficulté d'outillage, la variété des corps, constituent des impossibilités fréquentes : l'incrustation calcaire, la cystite concomitante contre-indiquent les manœuvres prolongées d'extraction : on enlèvera le corps en ouvrant la vessie à l'hypogastre.

CALCULS VÉSICAUX.

A. — Indications générales de leur traitement (1).

La lithotritie est devenue une intervention précise et complète depuis que Bigelow, en résolvant le problème de l'aspiration des fragments, a parfait l'opération française de Civiale et en a donné la formule nouvelle : broiement rapide et total ; évacuation intégrale et immédiate.

(I)Forgue, Leçons clinique* de l'hôpital Saint-Eloi, mai 1897.

D'autre part, la taille hypogastrique a atteint, grâce à l'asepsie, un degré de sécurité dont peu d'interventions ont autant bénéficié et sa technique a été poussée à un point de perfection qu'on peut considérer comme définitif. Le parallèle entre les diverses tailles, chapitre compliqué de technique et de critique chirurgicales, est désormais un point d'histoire que le praticien a droit de négliger. C'est entre la lithotritie rapide et la cystotomie hypogastrique que le débat se circonscrit maintenant : la voie périnéale est désertée.

Certes, nous la verrons reprise dans l'avenir; c'est une loi de thérapeutique que ce rajeunissement, après l'oubli, des vieilles méthodes. Et, cette année même, Phélip (1) s'est attaché à prouver le profit de la voie périnéale pour tailler les calculeux, en associant à la taille médiane largement faite la dilatation forte de tout le trajet; pas d'appareil de siphonage, pas de repos prolongé au lit, pas de fistule à redouter; possibilité pour le malade de se lever de bonne heure : tels sont les avantages invoqués. Tout cela a été longuement débattu à l'origine du renouveau actuel de la taille hypogastrique ; et le procès n'est plus à reprendre. Un argument nous paraît le trancher, en faveur de l'incision sus-pubienne : la supériorité de l'asepsie. Un autre l'appuie avec autorité : l'ampleur de la voie et la précision des manœuvres. Grâce à la suture vésicale totale, nous ne voyons pas que les avantages — exagérés pour le besoin de la cause — du. procédé périnéal puissent nous décider à reprendre ce que nous avons unanimement délaissé, il y a moins de quinze ans'!

Choix de l'intervention. — Donc, entre la litholapaxie et la taille hypogastrique, quel choix admettre? Disons de suite que, sur ce point, les tendances et habitudes individuelles l'emportent sur les formules. Il est une contradiction que Pousson (2) a relevée avec justesse : les livres classiques enseignent que la lithotritie est l'opération de choix; or, si l'on suit la pratique d'un certain nombre de chirurgiens, on constate que beaucoup font de la taille leur intervention plus fréquente. Nous avouons ne point échapper à cette pratique contradictoire : dans notre service, à Montpellier, la cystotomie sus-pubienne est plus souvent employée que la lithotritie. Qu'en conclure, sinon que la plupart des chirurgiens réservent la lithotritie aux calculs de petit volume, faciles à broyer alors que la vessie est saine et le cathétérisme facile — quatre indications au broiement qu'il serait vraiment peu raisonnable de méconnaître — mais qu'ils s'empressent de recourir à la taille dès que la pierre est volumineuse, qu'il y a de la cystite, ou que la prostate est hypertrophiée. C'est, le plus souvent, par inhabitude technique, et parce que l'on préfère une taille dont on possède bien le manuel, à une lithotritie difficile dont le doigté est moins coutumier. Kônig a eu raison de dire que le maniement dulithotriteur intravésical est un art, pour lequel quelques-uns n'acquièrent jamais 'la main, et ilsuffitde voir Guyon, Bazy, Desnos, Pousson à l'œuvre

(1) Phélip, Du profit de la voie périnéale pour tailler les calculeux. Lyon médical, il0* 17, 18, 20, 21 et 22, 1897.

(2) Pousson. Alïections chirurgicales des organes génito-urinaires. Paris, 1897, p. 254.