CALCULS VÉSICAUX : INDICATIONS OPÉRATOIRES

pour apprécier quels avantages donne ici une expérience spécialisée. Il est vrai que, par contre, il en va de même de la taille hypogastrique uù, opérateurs exercés à la chirurgie abdominale et viscérale, nous apportons nos qualités habituelles d'asepsie et de technique.

Il en résulte que les indications respectives de la lithotritie et de la taille ne sauraient être fixées par une règle commune. En principe, la lithotritie, intervention plus simple, doit être préférée; mais les limites de ses indications seront inégalement reculées suivant les opérateurs. Les Allemands, qui ont fait au broiement des calculs par les voies naturelles la plus sérieuse opposition, lui objectent trois désavantages : la fréquence des récidives; son impuissance vis-à-vis des calculs volumineux; les difficultés de l'antisepsie. Aucun n'est exact absolument, mais il faut bien leur reconnaître une certaine valeur. Nous avons tous eu des récidives, nous en avons vu chez des malades lithotritiés par des maîtres; avec la taille, le débarras de la vessie doit être toujours complet, et si un calcul se reproduit, ce sera une pierre nouvelle. Avec le chloroforme, qui permet l'introduction d'instruments plus puissants et la prolongation des séances jusqu'à morcellement total du calcul, la lithotritie moderne a pu s'attaquer avec succès à des pierres volumineuses de 6 et 7 centimètres. Enfin, l'antisepsie, si formellement indiquée chez ces malades dont les voies urinaires supérieures sont parfois menacées, a, comme le dit Pousson, contribué, plus peut-être que l'évacuation complète des débris après le broiement, à la disparition de ces accès de fièvre urineuse, de ces poussées de néphrite suppurée, si redoutés des anciens. Bien plus, la fièvre, la cystite, la pyélonéphrite ne sauraient constituer des contreindications à la lithotritie : des faits nombreux prouvent qu'en pareil cas, le débarras de l'organe, par le broiement et l'aspiration, peut devenir antipyrétique, en supprimant l'infection au niveau des éraillures vésicales dues aux calculs.

§ 1er. Indications tirées du calcul contenu. — Aussi, ni les conditions du calcul contenu, ni l'état de la vessie contenante ne sauraient conduire -à des indications absolues; et il est plus important de tenir compte des nuances cliniques. Il est difficile et sans valeur pratique de fixer une limite numérique au volume et au nombre des calculs justiciables de la lithotritie : bien que le diamètre de 5 centimètres soit une dimension maxima, nous avons tous brisé des pierres dépassant cette taille, brisé aussi des calculs multiples. Il ne s'agit point de chiffres ici, mais de distinctions de cas. Tel calcul volumineux de G centimètres est friable, phosphatique, dans une vessie peu irritée, chez une malade à reins fonctionnant bien : broyez-le. Pour des pierres de taille inférieure, la lithotritie peut, par contre, être interdite par une infection vésicule rebelle au nitrate d'argent, par un état grave du rein. Tel autre, de petit volume, est un urique, un oxalique dur, dont les mors apprécient bien la résistance : le lithutriteur peut n'en point réussir le morcellement.

§ 2. Indications tirées de la vessie contenante. — L'enchatonnement — complication rare — ne saurait permettre que le broiement de la portion

libre et saillante des calculs : le traitement de choix est alors la taille hypogastrique. — La cystite et l'état ammoniacal des urines ne sont pas des interdictions suffisantes à la lithotritie : les lavages vésicaux avec le nitrate d'argent au millième ont bien réduit le péril des auto-infections ; ces symptômes disparaissent d'ailleurs ordinairement avec le calcul totalement broyé et évacué.

Redoutez, au contraire, le broiement dans une vessie douloureuse, intolérante, dont la révolte musculaire gênera l'évolution des instruments, dissimulera le calcul par des contractions partielles, s'opposera parfois à l'admission d'une suffisante quantité de liquide, forçant ainsi à opérer presque à sec, et, dans quelques cas rares, comme Desnos et Loumeau l'ont signalé, peut déterminer un spasme urétral rendant impossible, après la lithotritie, l'introduction de l'aspirateur pour l'évacuation. Sans doute, surtout lorsqu'il s'agit non pas d'une vessie infectée à sensibilité pathologique, mais d'une vessie irritée par les déplacements et chocs du calcul, cette excitabilité du muscle vésical s'apaise par quelques jours de repos et par le chloroforme à dose faible, « à la reine ». Mais la sensibilité d'une vessie atteinte d'ancienne cystite nécessite une anesthésie poussée à fond. Et il est quelques cas où, malgré la narcose, la mise en tension de la vessie par l'injection suffit à provoquer une douleur qui se manifeste par des contractions mettant obstacle aux évolutions du lithotriteur : la combinaison d'une injection préalable de morphine peut, suivant Guyon, calmer la vessie; mais on préférera souvent faire la taille hypogastrique. D'autant qu'en pareil cas, on fait « d'une pierre deux coups », c'est le cas de le dire : Ja section vésicale, avec drainage temporaire, n'est- elle point, dans ces cystites douloureuses, le meilleur sédatif des phénomènes congestifs et douloureux. § 3. Indications tirées de l'état des voies urinaires supérieures. — Ici, la pratique est de choix délicat. Un malade a de lapyélo-cystite, de la cystonéphrite, des accès de fièvre, les reins douloureux et gros, de l'oligurie, des troubles dyspeptiques, la langue sale et sèche. Tel chirurgien préférera n'imposer à ces malades fragiles que leminimum de choc opératoire, représenté par la lithotritie; tel autre inclinera plus volontiers à la taille, c'est-à-dire à une intervention capable de drainer mieux les reins, d'antiseptiser plus exactement la vessie et, par elle, les voies supérieures. Ce dernier sentiment est le nôtre; et nous nous sommes deux fois conformés à ce choix (Forgue) : un de nos opérés a succombé à l'urémie, quatre jours après; mais nous savons, par quelques exemples, qu'en pareil cas la lithotritie est exposée aux mêmes périls.

§ 4. Indications tirées de l'état des voies urinaires inférieures. — L'état de l'urètre n'apporte à la lithotritie que des empêchements rares. Les rétrécissements seront, s'ils sont infranchissables, combattus par l'urétrotomie interne. Si leur calibre, nous dit Guyon, permet le passage d'une sonde, on les traite en laissant à demeure une sonde: ce procédé, qui ne saurait fournir qu'une dilatation temporaire, donne ici de suffisants résultats. — L'hypertrophie prostatique crée-t-elle dans