CALCULS VÉS1CAUX : INDICATIONS OPÉRATOIRES

certains cas des contre-indications à la lithotritie? L'entrée dans une grosse prostate est en général facile ; la « manœuvre prépubienne » de Guyon la facilite : « Cette manœuvre consiste, lorsqu'on a fait pénétrer le lithotriteur jusqu'au sommet de la prostate, à l'abandonner à son propre poids et à peser fortement des deux mains placées à plat sur les parties molles situées au-devant de la symphyse en tendant ainsi à abaisser la verge et le lithotriteur qui de lui-même pénètre alors dans la vessie. » Mais la prostate fait parfois, dans la vessie, des reliefs qui la rendent asymétrique : il se crée alors un bas-fond déclive, soit à droite, soit à gauche, et la pierre se loge dans le côté libre. Cette disposition, nous dit Guyon, ne gêne en rien la lithotritie; il suffit de la remarquer. Nous avons éprouvé, de ce fait, des difficultés; et Guyon a raison d'indiquer que l'évacuation vésicale en devient dangereuse ; si le pavillon de la sonde est trop élevé, l'œil du cathéter se place sur la saillie prostatique ; le liquide revient mal et l'on peut arriver à la rupture vésicale ; pour l'éviter, il faut abaisser le pavillon pendant l'évacuation. Devant ces asymétries vésicales créées par la prostate hypertrophiée, dans les cas aussi où la saillie du lobe médian est trop accusée, maints chirurgiens — dont nous sommes — préféreront la taille hypogastrique, surtout si la multiplicité des calculs et l'état septique ou irritable de la vessie fournissent des indications supplémentaires : récemment, à la Société clinique de Londres, Moullin et Golding Bird, en 1895, soutenaient cette pratique.

§ 5. Indications tirées de l'âge. — I. Interventions chez les vieillards. — Chez les vieux, à moins de déformations prostatiques infranchissables ou de sclérose rénale trop menaçante, le broiement reste une bonne intervention, puisqu'il représente en somme le minimum de trauma opératoire. Guyon compte des succès chez des malades âgés de quatrevingts à quatre-vingt-cinq ans.

II. Choix de l'intervention chez les enfants. — Le débridement du méat aidant, nos lithotriteurs de faible calibre passent bien dans les petits urètres et peuvent manœuvrer dans la vessie infantile : les jeunes calculeux sont, toutefois, un groupe que se disputent, avec des arguments presque également valables, la lithotritie et la cystotomie. Absence de bas-fond, c'est-à-dire de la cuvette propice à recevoir les calculs, qui ont tendance au contraire à se loger dans la partie supérieure de l'organe où les mors du lithotriteur ont de la peine à accéder ; parois molles et dépressibles, position élevée du col vésical, si bien que, suivant la remarque de Reliquet, le siège du petit malade doit être soulevé comme s'il s'agissait d'un vieillard à grosse prostate : voilà ce qu'on reproche à la vessie des enfants. Un sérieux obstacle vient de l'instrumentation. Comme le fait observer Mayet (1), plus le calibre d'un lithotriteur est faible, plus la longueur des mors décroît par raison de solidité, et c'est là une des causes de l'infériorité de la lithotritie dans le jeune âge, le petit calibre de l'urètre obligeant au choix d'un lithotriteur à mors

(1) Mayet, Anatotnie et chirurgie de la vessie chez l'enfant. Thèse de Paris, 1897.

courts incapables de saisir une pierre ronde de gros diamètre. De là, l'avantage de se servir du lithotriteur du plus gros calibre admissible.

Depuis que la suture vésicale totale a simplifié et accéléré la guérison post-opératoire, beaucoup de chirurgiens préfèrent tailler les jeunes, et nous nous rangeons à leur avis : d'autant qu'on peut rencontrer chez eux, — et cela nous est arrivé, — des incrustations calcaires de la paroi qui échappent au broiement. Si la taille périnéale semblait garder encore une dernière indication, c'était chez les enfants : la minceur du périnée, la médiocre vascularisation péri-prostatique constituaient des conditions favorables. Voici que, même chez eux, on déserte cette voie, et que, même chez les fillettes, on taille au-dessus du pubis : la vessie de l'enfant est plus « abdominale », si l'on peut ainsi dire ; le cul-de-sac péritonéal plus élevé, et, partant, la taille hypogastrique plus facile; on peut se passer chez lui du ballon rectal qui a toujours ici tendance à remonter; nous avons montré que le doigt d'un aide dans le rectum remplit plus simplement le même office. Ces raisons anatomiques compensent bien celles invoquées en faveur des méthodes sous-pubiennes. Quels avantages demeurent donc à la taille périnéale, voie étroite, à peine suffisante pour de moyens calculs, nécessitant, pour 1' « accouchement » des grosses pierres, un entre-bâillement forcé, avec toutes les conséquences qui peuvent résulter de la dilacération du trajet périnéo-vésical : infiltration urinaire, phlébite, cellulite pelvienne? Si Ton invoque l'indocilité des jeunes •opérés, dérangeant le siphon drainant, c'est affaire de surveillance, répondrons-nous; d'ailleurs, avec la suture vésicale, totale, que, dans notre service d'enfants à Montpellier nous avons toujours réussie, l'argument n'est plus valable. En dépit des vieilles statistiques, illusoires en l'espèce, nous croyons, même chez les jeunes, au triomphe total de la taille hypogastrique, seule désormais en balance avec la lithotritie rapide.

§ 6. Indications tirées du sexe. — Choix de l'intervention chez la femme. — Chez la femme, la spaciosité de la vessie, sans bas-fond, aux parois mal soutenues, crée à la lithotritie des difficultés anatomiques qui annulent l'avantage constitué par la brièveté de l'urètre et sa dilatabilité : c'est -cependant, quoi qu'on en ait dit, une bonne opération, qui demande à être conduite prudemment et qui est aidée par le doigt vaginal. Chez la femme, nous dit Guyon, « il n'y a pas de points de repères bien définis : la vessie ressemble à un sac et plus on injecte d'eau, plus cette disposition s'accentue ; il n'y a pas, comme chez l'homme, un champ opératoire limité par l'hypertrophie de la prostate qui crée une petite loge où Ton peut toujours retrouver le calcul. Le champ opératoire n'existant pas à proprement parler chez la femme, il faut se le créer; on arrive à ce résultat : 1° en injectant peu de liquide, 2° en appuyant le talon de l'instrument sur le fond de la vessie : il se crée alors un point déclive dans lequel vient se loger la pierre ». — Mais quand il s'agit de calculs volumineux, en une vessie incapable de retenir une certaine quantité de liquide, enflammée et douloureuse ; quand il s'agit surtout d'une pierre

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développée autour d'un corps étranger, la taille vésicale nous paraît l'intervention préférable. La cystotomie vaginale est une opération simple, qui ne se compliquera point d'incontinence si vous n'entamez pas le col, qui guérira sans fistule si vous suturez convenablement et qui donnera passage à une pierre même volumineuse : nous venons d'extraire ainsi, à la Clinique de Montpellier, un gros calcul formé autour d'une épingle à cheveux.

La malade est placée dans la position de la taille : abaissez avec une valve de Sims la commissure vulvaire postérieure, et faites saillir la cloison vésico-vaginale avec un cathéter cannelé introduit par l'urètre : le cathéter à cannelure perforée de Hartmann peut à cet égard rendre de bons services. Reconnaissez de l'index gauche la cannelure, et ponctionnez le vagin, exactement sur la ligne médiane, à 30 ou 35 millimètres du méat, cette distance étant la longueur maxima du canal urétral. Poursuivez en arrière le débridement, en pleine épaisseur de cloison, au bistouri ou aux ciseaux : cette section médiane est plus précise quand une pince érignes tend en avant la paroi vaginale antérieure. Reconnaissez le calcul; dégagez ses points adhérents, les saillies enclavées du corps faisant noyau ; et amenez à l'extérieur par des tractions lentes et soutenues. Suturez à la façon américaine. — La taille urélrale aie grand tort d'exposer à l'incontinence. — L'incision hypogastrique est plus difficile que chez l'homme : la vessie ne garde point aisément le liquide d'injection et il faut comprimer le trajet urétral ; le ballon vaginal n'a pas un effet de propulsion égal à celui du ballon rectal : néanmoins, la cystotomie sus-pubienne sera l'intervention de choix chez les filles vierges, ou dans le cas de calculs trop volumineux pour s'accoucher par la boutonnière vaginale, incapable de laisser passer sans contusion une pierre dont le plus petit diamètre dépasse o centimètres.

B. — Technique de l'intervention.

1° Lithotritie. — La veille de l'opération le malade a été purgé. Les organes génitaux externes sont lavés au sublimé, le canal de l'urètre a été irrigué avec la solution de nitrate d'argent au millième; puis la vessie est nettoyée, avec la même solution, par trois ou quatre seringues, jusqu'à ce que le liquide ressorte clair. On introduit alors la solution boriquée saturée et c'est avec ce liquide que l'on procède aux manœuvres du broiement. — Dans les cas où la vessie n'est pas « en état de sensibilité pathologique », chez les calculeux uriques en particulier, la chloroformisation « à la reine », le « petit chloroforme », comme on dit à Necker, c'est-à-dire cette demi-anesthésie avec obnubilation qui ne supprime pas la conscience, offre de grands avantages. Chez l'enfant, particulièrement impressionnable, chez les calculeux à vessie infectée, il faut une anesthésie parfaite ; et dans certains cas de cystite très douloureuse, il faut lui combiner une injection morphinique préalable.

Le malade est couché à plat sur son lit, le plus près possible du bord

droit : relevez le bassin sur un coussin dur, oreiller roulé et bandé, couvert de compresses aseptiques, débordant légèrement les fesses ; les genoux sont flécbis, écartés, et retombent en dehors, les pieds reposant sur la face externe. Il faut peu de liquide dans une vessie pour y pratiquer une lithotritie ; mais il en faut. Le plus souvent, 120 à 150 grammes suffisent et sont tolérés: ce n'est point à une formule fixe qu'il faut demander cette quantité moyenne, mais à la vessie qui la limite par sa résistance. La majorité des vessies calculeuses l'acceptent volontiers, d'autant que le chloroforme apaise les révoltes de la musculature. Dans

une grande vessie à parois flasques et atones, il faut maintenir l'écartement pariétal par une injection massive de 200 à 300 grammes ; chez telle autre, « crispée » et douloureuse, on devra opérer presque à sec, avec 50 à 60 grammes de liquide.

Nous n'avons point, en France, adopté les instrunos brise-pierres ont plus de facilité d'évolution : les mors fenêtres les plus employés sont ceux de Reliquet dont les modèles correspondent aux nos 2-4 à 32 de la filière Charrière ; mais les urètres sont rares qui laissent passer, comme le veut Otis, des brise-pierres n° 31 ; nous nous contentons généralement du n° 25 ; grâce à l'écrou brisé et à la bascule qui engrène la branche mâle avec la vis sans fin, nos poignées françaises ont atteint l'idéal de perfec-

Mors de Reliquet.

ments volumineux de Bis;elow

Fig. 22ô. — Brise-pierres à bascule de Collin.

tion et d'ingéniosité, de même que nos mors, de trempe éprouvée, donnent toute garantie de solidité. Le lithotriteur, bien graissé d'huile iodoformée aseptique, a pénétré dans la vessie : pour y réussir, présentez, à la façon de Guyon, la concavité de sa courbure en regard de la face interne de la cuisse droite ; l'instrument distend la paroi inférieure dans le sens transversal et arrive dans cette direction à la région bulbaire ; laissez-le évoluer sur ce plan transversalement tendu ; il va s'engager dans la portion membraneuse : ne l'abaissez que lorsqu'il « demande à avancer ».

Horteloup a dit avec raison qu'une lithotritie bien faite dépend de l'habileté du chirurgien plus que des règles opératoires. La recherche et la première prise du calcul présentent parfois de notables difficultés.

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« On doit, a dit Guyon, prendre la pierre avec le lithotriteur, comme on saisit une noisette avec les deux doigts sans toucher la nappe et à plus forte raison sans la salir » : la comparaison est jolie, mais le précepte délicat à suivre. Lorsque la vessie n'est pas déformée, il est facile de la fouiller, de son col à son fond. Avez-vous rencontré la pierre: inclinez le bec du côté opposé à celui où vous avez senti le calcul, et retirez la branche mâle vers le col; tournez alors les mors vers la pierre et repoussez le mâle vers le femelle resté immobile : un obstacle arrête ce rapprochement ; fermez l'écrou, et fixez prestement par un ou deux tours de vis. La pierre est saisie, et l'écartement des mors mesure le diamètre de présentation. Il faut parfois plonger dans le creux d'un bas-fond dominé par une saillie prostatique en surplomb : manœuvrez alors en laissant la branche mâle immobile au contact du col et en mobilisant en arrière la branche femelle ; inclinez ou renversez l'instrument vers le basfond ; élevez même le manche si la saisie est encore impossible ; mais ne fixez la pierre avec la vis que lorsque vous aurez retourné l'instrument, pour éviter la capture d'un pli de muqueuse.

Le soulèvement du bas-fond par une contraction rend parfois impossible au lithotriteur le tour complet sur son axe, mors en bas : couchez les mors alternativement à droite et à gauche ; vous y réussirez toujours, parce que le diamètre transversal de la vessie reste fixe ; si ces mouvements de latéralité sont impraticables, vous êtes encore dans la traversée prostatique. Nous avons souvent facilité ainsi la préhension : un aide, empoignant à pleines mains le bassin, lui imprime une « succussion » vive ; cela jette parfois la pierre ou ses fragments entre les mors. Horteloup a insisté naguère sur l'utilité des mouvements imprimés à l'opéré. Il ne suffit pas de « battre » le bas-fond : les pierres n'habitent point que les parties déclives. Les contractions irrégulières de la vessie, bien étudiées par Guyon, peuvent créer à la prise de sérieux obstacles : chez telle vessie « en portefeuille », vous vous mouvez entre deux parois verticales rapprochées qui gênent la manœuvre et peuvent tenir le calcul vers le sommet de l'organe : abaissez alors le manche du lithotriteur.

De la manière dont est effectué le broiement dépend le succès de la lithotritie. Poursuivez sans arrêt, sans sortie de l'instrument, la capture et l'écrasement : prenez et reprenez entre les mors chaque fragment et chaque morceau de fragment, broyés, « menuisés » et réduits en poussière. Guyon n'a pas craint d'opérer jusqu'à 175 et 184 prises en une seule séance. Vous gagnerez le temps qu'exigeraient les réintroductions successives du lithotriteur et de la sonde évacuatrice, ce qui est quelque chose, puisque dans certaines observations américaines on note jusqu'à dix et quinze passages à travers l'urètre. Vous éviterez ainsi les frottements, les traumatismes, les éraillures du canal. Le temps importe à l'affaire : il n'est pas besoin de ces trois heures de travail dont on trouve des exemples dans les recueils américains. La moyenne, dans lus statistiques de Guyon, est de vingt-trois minutes : les trois plus longues lithotrities ont duré une heure pour des calculs d'un volume excep-

tionnel ; nous n'avons jamais mis plus d'une demi-heure. Avec un broiement parfait, nul besoin de sondes évacuatrices à large calibre ; c'est dans ce sens que le chirurgien de Necker a pu dire : « L'évacuation, c'est le broiement. »

Le lithotriteur, dont les mors ont été vidés et rapprochés, est alors retiré et remplacé par une sonde métallique à mandrin articulé, non point clés types droits qu'employaient Bigelow et Thompson, mais du modèle à petite courbure et à deux yeux que recommande Guyon. L'aspiration joue un rôle important dans la méthode américaine : grâce aux appareils actuels, des débris volumineux sont entraînés qui eussent dû être plus finement pulvérisés sous peine de rétention, et, partant, de cystite ou de récidive. Mais des distinctions sont ici nécessaires, ainsi qu'il ressort des

Fie. 227. — Sonde métallique à mandrin articulé.

observations de Guyon et des expériences de Desnos. Telles vessies petites, à muqueuse enflammée, à parois rigides ou contracturées, ne relèvent que du lavage poussé à petits coups vifs, suivis du retrait rapide de la. seringue, pour créer un remous ; l'aspiration les irrite et les fait saigner. En pratique générale, les grands lavages doivent toujours précéder l'aspiration, qu'ils facilitent. Les conditions idéales de l'aspiration sont remplies, au contraire, par les vessies inertes et sans révolte : les fragments sont soulevés, entraînés, aspirés : « la vessie doit se laisser faire », comme l'a dit Guyon ; sa contraction est l'antagoniste de l'aspiration et l'auxiliaire du lavage.

Aussi, l'anesthésie doit-elle être poussée à fond au moment de l'aspiration : la vessie doit être alors mise dans un certain degré de tension, sans excès, pour que le va-et-vient puisse s'établir entre la poire tendue et l'organe. L'aspiration doit être faite avec la solution de nitrate d'argent au millième. Injectez-la avec la seringue, en appréciant la résistance du piston et, partant, le degré de tension. Adaptez l'aspirateur à la sonde ; un aide le soutenant, pressez la poire, sans secousse forte, et prestement laissez-la se distendre : l'aspiration doit se faire alors que le liquide injecté est encore en mouvement et pendant que les fragments y tourbillonnent. Après le coup de poire, tant que vous voyez les fragments descendre dans le récipient, ne donnez point de nouveau coup. Faites parcourir au bec de la sonde toutes les régions de la vessie. Si vous entendez des fragments « cliqueter » contre le tube, sans qu'il en tombe dans le récipient, c'est que peut-être la sonde est obstruée : dégagez-la d'un coup de mandrin ; ou bien, les fragments sont trop gros pour être évacués : pratiquez leur morcellement avec un lithotriteur de moindre calibre. Après l'aspiration, il faut toujours faire la vérification avec un