TECHNIQUE OPÉRATOIRE DE LA TAILLE HYPOGASTRIQUE

lithotriteur âmors plats. — Dans le cas de cystite antécédente, de lésion opératoire du col, ou de fragments susceptibles de s'engager secondairement dans l'urètre, laissez une sonde à demeure pendant vingt-quatre heures.

2° Technique de la taille hypogastrique. — Depuis Franco et son rasoir bien aveugle dans son incision, de grands progrès ont été accomplis pour améliorer cette taille sus-pubienne dont son inventeur disait lui-même : «Combien je ne conseille à homme d'ainsi faire. » Les efforts de tous ont convergé pour éviter ces deux écueils ; l'infiltration d'urine, la blessure du péritoine. Nous n'avons acquis de véritable sécurité à l'égard de la séreuse que le jour où Petersen, par le ballonnement du rectum, a non seulement remonté la séreuse, mais surtout donné un appui solide à la vessie distendue et saillante au-dessus du pubis. La sonde à demeure ne suffisait point pour détourner les urines de la plaie hypogastrique : les mucosités en obturaient les yeux ; le double tube de Perrier a tourné la difficulté; la suture vésicale, actuellement en haute faveur, l'a supprimée pour un grand nombre de cas.

§ 1er. Incision de la paroi. — L'hypogastre a été rasé, antiseptisé ; le bassin est fortement relevé, les jambes emmaillotées d'ouate. Introduisez la sonde à robinet dans la vessie et lavez cette dernière; glissez dans le rectum le ballon de caoutchouc roulé et vaseline ; poussez dans la vessie l'injection de remplissage qui peut aller de 100 à 300 grammes suivant la tolérance de l'organe, et dont il faut parfois se passer devant l'intensité de la contracture douloureuse. Pour maintenir l'injection intravésicale, laissez la sonde et nouez autour du gland un tube de caoutchouc dont une pince à forcipressure arrêtera les bouts. Le ballon rectal recevra de 300 à 500 grammes : guidez-vous d'après la netteté du bombement hypogastrique. Chez l'enfant, le ballon est superflu : le doigt d'un aide dans le rectum y supplée (Forgue).

Incisez bien exactement sur la ligne médiane, suivant une étendue de 10 à 12 centimètres, et empiétez un peu sur le bord supérieur de la symphyse. Sectionnez la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, et ouvrez la ligne blanche sur la sonde cannelée : vous tomberez rarement sur l'interstice intermusculaire ; traversez carrément les pyramidaux et les droits. Une couche graisseuse, jaune « beurre frais », transparaît sous la faible couche du fascia transversalis : chez l'enfant, jusqu'à huit ou dix ans, le tissu adipeux prévésical n'est marqué que par quelques pelotons gras ; si bien qu'après avoir incisé le mince feuillet de la gaine du droit, on tombe presque immédiatement sur la paroi de l'organe, doublée de l'aponévrose ombilico-vésicale. L'incision n'a besoin d'être absolument profonde que dans sa partie inférieure ; pourvu qu'au-dessus elle comprenne nettement l'aponévrose et presque toute l'épaisseur des muscles, elle est suffisante.

§ 2. Découverte et incision de la vessie. — Pincez donc et incisez, le plus près possible du pubis, le fascia transversalis : votre indexgauche, recourbé en crochet et reconnaissant la tension du globe vésical, refoule, depuis Forgue et Reclus. — II. 02

le pubis jusqu'à l'angle supérieur de la plaie, le tissu cellulo-graisseux et le péritoine qu'il double. La surface vésicale est ainsi découverte, figurant « dans le fond de la plaie, nous dit Guyon, une tête de fœtus à la vulve », sillonnée de grosses veines à trajet surtout longitudinal; la blessure de ce plexus ensanglante le champ opératoire : de là, la supériorité du refoulement mousse. L'index gauche, « doigt refouleur », restant en garde à la partie supérieure de l'incision, pointez d'un coup dans la vessie, et menez la lame vers le bas, sur une étendue de 4 à o centimètres, sans vous rapprocher trop du pubis, de façon à fuir les plexus péricervicaux. Au besoin, agrandissez la section aux ciseaux, guidés par le doigt qui ne va pas quitter la vessie avant le passage des « fils suspenseurs ».

Passez à droite et à gauche, à un centimètre' environ de chacune des lèvres de la fente vésicale, une anse de soie que vous confierez à l'aide : grâce à cet artifice, imaginé par Guyon, vous assurez l'écartement et la tension permanente des lèvres de la plaie, vous soulevez le bas-fond et le col qui, chez certains sujets, tendent à se cacher derrière la symphyse pubienne en surplomb, vous maintenez la béance de la vessie où vous entrez et d'où vous sortez sans produire de décollements. Une valve de Bazy, placée à l'angle supérieur de l'incision, achève de découvrir la cavité vésicale. L'écoulement sanguin est généralement médiocre : il cesse dès que l'incision vésicale supprime la distension et, partant, la stase vasculaire ; dégonflez à ce moment le ballon de Petersen : cela contribue à décongestionner le globe. Lavez la vessie à grands courants boriques : explorez du doigt le bas-fond, le creux rétro-prostatique, larégion sous-pubienne; faites l'extraction à la pince ou aux tenettes ; morcelez au besoin une pierre volumineuse; si le calcul est enchatonné, débridez la muqueuse au niveau du collet de la cellule, ou dilatez-le à la pince, de préférence à la pince-gouttière de Tripier. Lavez encore à grande eau boriquée.

§ 3. Drainage de la vessie. — Dans les cas simples, retirez les fils suspenseurs : si les manœuvres ont été laborieuses, si la vessie est petite, si vous redoutez, par sa rétraction, la création d'un « étage », propice aux infiltrations entre elle et la plaie tégumentaire, s"il importe de la laisser ouverte pendant un certain temps, transfixez, avec chaque fil, chaque lèvre de la section cutanée : la vessie lui est ainsi suspendue. Placez dans l'angle inférieur de la plaie, et maintenez au point le plus déclive de la cavité vésicale les tubes-siphons de Périer modifiés par Guyon: deux tubes en caoutchouc rouge répondant au n° 30 de la filière Charrière, de courbure fixe, sont superposés, en canon de fusil, dans une longueur de 10 centimètres environ ; ils n'ont comme orifices d'écoulement que celui de leur section et un œil large percé à peu de distance de leur extrémité vésicale ; conduisez-les jusqu'au contact de la paroi, au-dessous du col, en plein trigone, et fixez-les d'un point métallique à chaque lèvre cutanée. Poussez une injection par l'un des tubes, vous amorcez le siphonnage. Quand la section vésicale dépasse 3 centimètres, la suture partielle, ainsi que Guyon l'a réglé, favorise le bon fonctionnement de ce drainage : clôturez-la en haut et en bas, par deux à quatre points au catgut, de façon à ne laisser

SUTURE VESICALE APRES LA TAILLE HYPOGASTRIQUE. 979

que le passage des tubes siphonnants ; les bords de la plaie s'appliquent sur eux, d'autant que des points perdus au catgut vont, dans la même étendue, affronter les deux lèvres musculaires, et que des sutures au crin de Florence réuniront la peau et l'aponévrose.

La fermeture de la plaie viscérale, réduite à cette boutonnière de sûreté et de drainage, est très abrégée ; par contre, cette occlusion partielle doit être proscrite toutes les fois que l'on veut prolonger la fistulisation vésicale, ou qu'on redoute les qualités infectieuses d'une urine putride. — Les taillés à l'hypogastre sont exposés à des résorptions médicamenteuses : soyez sobre de pulvérisations iodoformiques sur la plaie. Pansez avec une nappe de gaze iodoformée chiffonnée, recouverte de lames ouatées qu'assujettit un bandage de corps en flanelle. Les tubes sont plongés dans un urinoir placé entre les jambes du malade ; à la clinique de Montpellier, nous adoptons, avecTédenat, le dispositif suivant : un des tubes aboutit à l'urinai ; l'autre est ajusté à un long tuyau de caoutchouc qui descend à terre et mène la totalité ou la presque totalité de l'urine dans un récipient sur le sol; s'ils fonctionnent mal, dégorgez-les par une injection boriquée, doucement poussée dans l'un d'eux ; si le pansement reste sec, laissez-le en place quatre à six jours. Du sixième au dixième jour, suivant l'état de la vessie et de la plaie, mettez une sonde à demeure qui n'a plus les inconvénients du début et ne risque plus d'être obstruée par l'abondance des mucosités. Retirez les tubes : la plaie hypogastrique granule peu à peu : la cicatrisation de la vessie est faite du deuxième au huitième jour ; celle de la peau du dixième au quinzième. La sonde à demeure est enlevée à ce moment: sondez durant les premiers jours qui suivront cette ablation.

§ 4. Suture totale de la vessie (1). — La suture totale de la vessie a été un grand progrès technique quin'apas peu contribué à étendre les indications de la taille hypogastrique. Les avantages en sont hors de contestes : le manuel opératoire est simplifié par la suppression des tubes drainants; les suites sont réduites à leur plus brève durée ; la restauration anatomique est immédiate et parfaite; le danger des infections secondaires est écarté. Par cette perfection, la cystotomie sus-pubienne est entrée en concurrence plus légitime avec l'intervention par les voies naturelles. Actuellement, la cause de la suture totale est gagnée; elle doit être la méthode générale, ne souffrant d'exceptions que lorsque la réunion est empêchée : 1° par une hémorragie, la présence de caillots et les efforts expulsifs qu'ils déterminent étant le plus grave obstacle à la réussite de la suture; 2° par l'état septique de la vessie et des urines, l'infection constituant, ici comme partout, la causela plus défavorable à la cicatrisation par première intention.

(1) Consulter : Dietz, Étude clinique et expérimentale sur la suture de la vessie après la taille hypogastrique. Thèse de Paris, 10 juillet 1 800. — De Vlaccos, De la suture primitive de la vessie à la suite de la taille hypogastrique. Thèse de Paris, 18 juillet

1891. — Albarran, Des tumeurs de la vessie. Paris, 1892. — Leuueu, De la suture primitive de la vessie après la taille hypogastrique. Gazelle des hôpitaux, 14 et 1G juillet

1892. — Sorel, Contribution à l'étude de la suture totale de la vessie. Thèse de Paris, 2 février 1893. — Nadaod, Contribution à l'élude de la suture immédiate de la vessie. Thèse de Bordeaux, 1894.

La suture doit comprendre deux plans au catgut. Un premier étage, à points séparés ou par un surj et avec poin ts d'arrêt, réunira les deux tranches de l'incision, qu'il dépassera en haut et en bas : chaque fil pénètre à 3 ou 4 millimètres des bords, embrasse toute l'épaisseur de la musculeuse sans perforer la muqueuse. Celte perforation serait d'ailleurs sans inconvénient avec un fil résorbable; la soie s'incrusterait et un malade de notre service, opéré par notre suppléant, vient ainsi d'expulser, après abcès, un nœud calcifié. A quelques millimètres de cette ligne, un deuxième surjet au catgut ou une série de points « à la Lembert » adosseront les parois vésicales : le rebroussement de la ligne suturale en une crête interne saillante n'a point ici l'inconvénient qu'il présente à l'intestin : la cavité vésicale peut supporter cette réduction. Un troisième catgut surjette le plan musculo-aponévrotique; des points au crin ou au fil métallique réunissent la peau. Il n'est pas indispensable, si la vessie est saine, l'urine non infectée et l'opération aseptique, de placer un drain d'attente au-dessous de la paroi; chez l'enfant surtout, où la cavité prévésicale n'existe pas, la précaution est habituellement superflue. Placez une sonde à demeure, du modèle Pezzer de préférence : la sonde à champignon a l'avantage d'une exacte « mise au point » et, à égalité de dimensions extérieures, d'une plus large lumière. On peut, si l'on est sûr de l'asepsie et de l'assistance, remplacer la sonde à demeure par des cathétérismes toutes les trois heures. Chez l'enfant, chez l'adulte jeune, nous supprimons carrément la sonde à demeure et le cathétérisme (Forgue): nous laissons le sujet pisser, avec sa vessie recousue, toutes les trois heures ; Tuffier, Lauwers et quelques autres en ont agi de même, avec avantage.

CYSTOSCOPIE (1)

Le cystoscope, entré depuis de longues années dans l'arsenal chirurgical, s'est progressivement modifié et si rapidement amélioré qu'il est devenu un moyen d'exploration et une source d'indications thérapeutiques d'une utilité peut-être comparable à celle du laryngoscope. Sa technique est simple; quant à l'éducation de l'opérateur, elle ne peut se faire naturellement qu'à la longue. L'outillage en est cependant un peu trop compliqué pour que la méthode puisse entrer dans la pratique chirurgicale courante ; en outre, elle ne peut, pour d'autres raisons que nous indiquerons plus loin, être employée dans tous les cas : aussi dirons-nous avec Guyon que « le cystoscope est un instrument dont il faut apprendre à se servir, mais dont il faut savoir se passer ».

1° Description de l'instrument. — Les modèles les plus usités en France sont ceux de Boisseau du Rocher et de Nitze ; ils sont l'un et l'autre

(1) Imbert, thèse de Montpellier, 1898.

CYSTOSCOPIE. 9S1

constitués essentiellement par une tige droite, terminée par une béquille dont l'angle est plus ou moins arrondi ; la béquille est munie d'une lampe à incandescence à son extrémité et la tige renferme un appareil optique; si le champ de vision ne se trouve pas sur le prolongement de l'axe de l'instrument, cet appareil optique est complété par l'adjonction d'un prisme à réflexion totale qui dévie les rayons lumineux. Un bouton fixé sur le pavillon de l'instrument indique à tout instant la position exacte de la béquille.

Dans le cystoscope de Boisseau du Rocher, connu sous le nom de mégaloscope, l'appareil optique peut être complètement retiré, laissant libre un canal par lequel on peut faire très commodément de grands lavages de la vessie : c'est un point de technique important. L'instrument de Nitze ordinaire ne permet point de faire ces lavages; mais il en existe un modèle spécial dit à irrigation dans lequel l'appareil optique est entouré d'une enveloppe métallique creuse ; la cavité ainsi obtenue s'ouvre, d'une part, de chaque côté de la béquille par deux larges orifices et, d'autre part,

Fig. 228. — Cystoscope d'Albarran, muni de sa pièce irrigatrice.

au niveau du prisme, par trois petits trous; on peut ainsi, à volonté, faire de grands lavages de la vessie ou bien projeter sur le prisme un courant liquide pour le débarrasser des caillots qui obscurcissent le champ de vision. C'est à l'appareil de Nitze que l'on donne la préférence d'ordinaire à Necker; à moins d'indications contraires, résultant surtout d'un rétrécissement du canal, on aura recours d'ordinaire au modèle à irrigation dont le calibre est naturellement un peu plus fort que celui du cystoscope ordinaire.

2° Technique de la cystoscopie. — Il est bon, avant d'essayer la cystoscopie sur le vivant, de s'exercer sur le mannequin. Albarran et Janet ont fait construire des cysto-fantômes avec lesquels il est utile de commencer son éducation. L'appareil optique en effet déforme et renverse les images; il est indispensable de se familiariser avec ces modifications avant de s'exercer à interpréter les lésions observées chez les malades.

La déformation résulte de l'obliquité du prisme par rapport à la surface examinée; on comprend qu'il se produise par ce procédé des effets de raccourci dont le principal inconvénient est d*induire en erreur sur les dimensions réelles de la lésion. Le renversement modifie les images de la façon suivante : les parties vues antérieures sont au contraire postérieures et inversement; mais celles qui sont aperçues à gauche ou à

droite sont bien situées en réalité à gauche et à droite : nous recommandons, dans le but de se familiariser avec ces notions, d'examiner au cystoscope une clef de porte; on trouvera du reste à ce sujet tous les renseignements désirables dans l'article d'Albarran. Avant de procéder à un examen cystoscopique, il est indispensable de s'assurer : 1° que le canal est suffisamment large pour laisser passer au moins une sonde n° 23 ; 2° que la vessie est suffisamment tolérante pour admettre au minimum 60 à 80 grammes de liquide; 3° autant que possible que le liquide vésical n'est pas trop chargé de pus ou de sang.

Le malade est placé dans la position du spéculum, couché sur le dos, les fesses sur le bord du lit, les jambes écartées et soutenues par des pédales; l'opérateur est placé entre les jambes du malade.

En principe, on ne doit pas aneslhésier le malade. On fera aussi minutieusement que possible l'antisepsie du gland au sublimé, celle de l'urètre et de la vessie à l'eau boriquée. Quant au cystoscope, il est prudent, malgré les affirmations des constructeurs, de se borner à un nettoyage mécanique sérieux et à une immersion prolongée dans l'eau phéniquée forte ; la stérilisation par la chaleur a d'ordinaire les effets les plus fâcheux sur l'appareil optique. Il va sans dire que l'on passera ensuite l'appareil dans l'eau boriquée pour éviter d'introduire dans le canal la solution phéniquée. On fera alors un essai de l'instrument et l'on s'assurera que l'appareil optique est parfaitement clair, que l'irrigation se fait facilement, que la lampe fonctionne bien. Il arrive presque toujours que les débutants brûlent nombre de lampes ; aussi faut-il rester dans des limites modérées, quitte à augmenter la lumière quand on sera dans la vessie. Albarran conseille d'augmenter l'incandescence jusqu'à ce qu'on ne distingue plus que vaguement le fil de la lampe.

Le lavage de la vessie constitue une partie très importante de la manœuvre ; il est indispensable que le liquide soit absolument clair ; le moindre trouble gêne considérablement l'examen ; d'autre part, chez, les malades à vessie sensible, les alternatives de déplétion et de réplétion nécessitées par un lavage prolongé provoquent d'ordinaire une exagération de la sensibilité vésicale ; c'est affaire à l'opérateur de manœuvrer entre ces deux écueils. Le dernier lavage fait, il faut alors distendre la vessie ; à la clinique de Necker, on injecte en principe 150 grammes; il est utile en effet de procéder à l'examen dans des conditions de distension identiques, pour que la dimension des images soit comparable. S'il existe de l'intolérance vésicale, on se guidera d'après les sensations douloureuses des malades ; il est inutile de trop forcer la distension ; les douleurs augmenteraient pendant l'examen et finiraient par le rendre impossible. Mais pour que l'examen puisse se faire dans des conditions suffisantes, il faut que la vessie tolère au moins 60 ou 80 grammes de liquide ; au-dessous de ce chiffre, la cavité serait trop petite, la lampe brûlerait les parois, lacystoscopie serait non seulement inutile, mais nuisible.

Il faut maintenant introduire le cystoscope; nous ne décrirons pas cette

CYSTOSCOPIE. 983

manœuvre qui ne diffère en rien de tout autre cathétérisme avec une sonde métallique à sec (introduction de l'explorateur métallique de Guyon, etc). Faisons remarquer seulement que, suivant une précaution utile, il est bon d'oindre l'appareil avec de la glycérine et non avec de l'huile, dont les gouttelettes pourraient troubler le champ de vision : il faut convenir cependant que l'introduction en est rendue plus difficile, la glycérine lubrifiant mal. Aussi, pour peu que l'on ait affaire à un mauvais canal, conseillons-nous de se servir d'huile; l'examen en sera peut-être un peu gêné, mais beaucoup moins qu'on ne serait tenté de le supposer.

Lorsque l'on suppose que l'instrument a pénétré dans la vessie, on procède à un essai d'allumage rapide : si l'on y voit, on est réellement dans la vessie ; si l'on n'y voit pas, on est probablement dans l'urètre dont il est inutile de brûleries parois par un éclairage prolongé.

Quand on est assuré que la lampe est bien réellement dans la vessie, lorsqu'on a vu nettement la bulle d'air qui en occupe ordinairement la partie supérieure, il faut alors explorer méthodiquement les parois en prenant certaines précautions, dont la plus importante est d'éteindre la lampe fréquemment, toutes les 2 ou 3 minutes ; il y a en effet, en admettant que l'on ne brûle pas la paroi par un contact direct, un réel échauffement auquel certains malades sont fort sensibles. — Lorsqu'on dispose d'un appareil à irrigation, il faut aussi laverie prisme et renouveler le liquide d'autant plus fréquemment que le contenu vésical se trouble plus vite par le pus ou le sang.

Pour apercevoir le col de la vessie, il faut retirer l'instrument jusqu'à ce que l'on voie un croissant sombre envahir le champ de vision ; il faut savoir, en effet, que les modèles dont l'on se sert d'ordinaire ne permettent de voir que les environs du col et non le col lui-même, dont la perception est toujours très vague. On explore alors les autres régions de la paroi vésicale en faisant tourner le cystoscope autour de son axe, jusqu'à ce qu'il ait fait un tour complet ; après chaque petit mouvement de rotation qu'on lui imprime, il faut avoir soin de retirer d'abord le prisme jusqu'au col, puis de le pousser jusqu'à la paroi postérieure ; cette manœuvre a pour but de permettre l'exploration complète de tout le secteur vésical en face duquel est mis l'appareil optique.

Il ne reste plus, pour avoir un examen complet, qu'à rechercher les orifices uretéraux : c'est le point souvent le plus important, presque toujours le plus difficile ; il n'y a pas, en effet, de point de repère précis, et d'autre part, ces ouvertures sont quelquefois très mal visibles. Pour les découvrir, on a l'habitude, à Necker, de faire tourner le bec du cathéter à droite ou à gauche d'un peu plus de 90°, c'est-à-dire de mettre le bouton extérieur indicateur un peu au-dessous de l'horizontale ; avec quelques tâtonnements, on arrive alors à apercevoir nettement l'orifice qui apparaît comme une fente ou comme un point foncé situé au sommet d'un bourrelet (Voira ce sujet les excellentes planches de l'article d'Albarran). Nous le répétons, cette recherche est très importante, et l'on peut dire que l'on n'a pas fait l'examen complet d'une vessie si l'on n'en a pas vu les orifices uretéraux.

3° Difficultés dans l'examen cystoscopique. — Elles sont de divers ordres. Le méat est quelquefois trop étroit ; le plus simple est d'en faire l'incision avec le bistouri ; si l'urètre est étroit, il faut d'abord soigner le rétrécissement ; il est rare que le volume de la prostate oppose un obstacle réel à l'introduction. Certaines variétés de cystite (tuberculeuse, douloureuse) ne s'améliorent nullement par le traitement et rendent toujours l'examen impossible ; ce sont heureusement les cas qui tirent le moins de bénéfice de l'examen cystoscopique. Les hémorragies, vésicales ou rénales, lorsqu'elles sont peu abondantes, gênent peu l'examen, à la condition qu'il soit fait avec précision et rapidité ; et l'on aura toujours dans ce cas lia ressource de l'irrigation. Mais une hémorragie vésicale très abondante, avec caillots, peut opposer un obstacle absolu à la cystoscopie; quant aux hémorragies rénales, elles ne peuvent guère être assez fortes pour rentrer dans le même cas.

L'urine peut aussi être troublée non par le sang, mais par le pus ; •c'est l'indication la plus nette de lavages prolongés préopératoires ; mais lorsque le pus vient du rein, il se produit quelquefois en telle abondance, il peut être si épais, que l'irrigation en a difficilement raison ; il est rare cependant que cette complication, soit assez sérieuse pour entraver notablement l'examen.

4° Contre-indications de la cystoscopie. — Elles peuvent se résumer en deux mots : ce sont celles du cathétérisme (présence des gonocoques' dans le canal, prostate facilement saignante, douleurs, infection urinaire grave, etc.), et celles de la distension vésicale (cystite).

5° Indications de la cystoscopie. — § 1er. Maladies de la prostate. — Elles retirent peu de bénéfice de l'emploi du cystoscope. Cependant Albarran a pu faire ainsi le diagnostic d'hypertrophie du lobe médian qu'il a extirpé avec succès par la voie hypogastrique.

§ 2. Maladies de la vessie. — Les corps étrangers sont facilement reconnus au cystoscope ; mais cet examen est d'ordinaire superflu. Il en est de même • des calculs.

Les cystites ne constituent pas davantage une indication de choix, pour les raisons que nous avons données.

Le diagnostic des varices de la vessie a pu être posé par Boisseau du Rocher.

Mais c'est surtout pour les tumeurs de la vessie que l'examen cystoscopique présente un intérêt de premier ordre. On sait avec quelle précision les symptômes en ont été étudiés par Guyon ; on comprend qu'il y ait cependant, malgré tout, des cas douteux, surtout si l'on songe que la palpation bimanuelle ne donne, d'ordinaire, aucun résultat; en outre, lorsqu'on se décide à intervenir, il est très important d'être fixé d'avance sur le siège, le volume, l'aspect macroscopique, le mode et le lieu d'inn plantation du néoplasme ; tous ces renseignements sont fournis avec précision par la cystoscopie; sans cloute, on peut se trouver en présence d'hématuries très abondantes ou de cystite intense, ou en face d'une tumeur exceptionnellement volumineuse; mais dans la grande majorité

CYSTOSCOPIE. 985

des cas, le cystoscope permettra d'apercevoir ces beaux néoplasmes villeux, à pédicule mince, que l'on voit flotter dans le liquide lorsqu'on y fait passer un courant d'eau ; d'autres fois, on reconnaîtra que la tumeur, infiltrée, a gagné une large partie de la paroi vésicale et que son extirpation est impossible ; à vrai dire, dans ce dernier cas, les autres moyens d'exploration fournissent le plus souvent des renseignements suffisamment précis. Imbert(i) a proposé l'application du cystoscope dans les cas de cystocèle, quelle qu'en soit la variété, surtout pour les variétés •crurales et inguinales qui peuvent créer des difficultés, et mieux un danger réel dans les cures radicales de hernies.

Le cystoscope peut donner aussi des renseignements précieux dans les maladies des reins et des uretères. Il n'est pas rare d'apercevoir un orifice uretéral ouvert, largement béant, signe d'uretérite; Albarran a pu reconnaître des calculs enclavés dans l'orifice vésical de l'uretère. Il est utile aussi de se rendre compte du mode suivant lequel se fait l'éjaculation uretérale; à l'état normal, l'urine est émise par les uretères à des intervalles variables qui ne dépassent guère une minute; on aperçoit, à chaque émission, une sorte de remous clair, assez analogue à celui que l'on produit en agitant un verre d'eau dans lequel on a fait dissoudre complètement et tranquillement un morceau du sucre; ce phénomène est d'ordidinaire très facile à constater et c'est même par ce moyen que, dans les cas difficiles, on reconnaît le siège précis de l'orifice uretéral. Dans les •cas pathologiques, on peut voir que les émissions sont retardées ; ou bien qu'elles sont continues, un ruban de pus sortant sans interruption de l'orifice uretéral; enfin, l'examen cystoscopique doit, pensons-nous, être considéré comme indispensable avant toute néphrectomie, afin que l'opérateur soit renseigné d'une façon précise sur l'existence et le fonctionnement du rein non malade.

Mais le principal résultat fourni par l'endoscopie est celui qui résulte de l'appréciation des caractères de l'urine émise par l'uretère. Dans quelques cas, on peut la voir sortir trouble, purulente, et l'on établit ainsi d'une façon précise l'existence d'une pyélo-néphrite ; c'est un résultat qui n'est pas à dédaigner lorsque cette lésion s'accompagne de cystite plus •ou moins intense, plus ou moins rebelle, que l'on a de la tendance à mettre au premier plan. L'hématurie rénale devient aussi d'une constatation facile; on voit sortir de l'uretère soit une légère nappe rouge qui s'étale aussitôt sur la muqueuse avoisinante, comme des gouttes de matières colorantes que l'on dépose à la surface d'un verre d'eau, soit un véritable jet de sang qui s'élance dans le liquide transparent; ces constatations ont d'autant plus d'importance qu'elles sont faciles, puisque, nous l'avons dit, les hématuries rénales ne sont pas assez abondantes pour troubler promptement le contenu de la vessie ; d'où, comme le fait remarquer Albarran, la nécessité d'examiner ces malades pendant les périodes hématuriquesetnondans l'intervalle, ainsi qu'on le recommande d'habitude.

(1) Imbert, Gaz. hebdom., décembre 189U.

6° Cathétérisme cystoscopique des uretères. — Il y a souvent intérêt, comme nous le verrons plus loin, à introduire une sonde dans les uretères; on y est parvenu depuis longtemps, en faisant au préalable la taille hypogastrique ou même la néphrotomie; mais, c'est depuis quelques années seulement que l'on est parvenu à cathétériser les uretères en utilisant uniquement les voies naturelles. Dès 1875, Simon avait décrit et mis en usage un procédé qu'il fut du reste à peu près le seul à appliquer correctement; la méthode proposée par Pawlick, en 1886, constituait déjà un incontestable progrès, mais l'opération ne devint réellement pratique qu'à la suite des travaux de Kelly, de Casper et de Nitze (1). On peut découvrir les orifices uretéraux : 1° au moyen d'un tube introduit par l'urètre et éclairé par une source lumineuse extérieure ; 2° au moyen d'un cystoscope à lumière directe, c'est-à-dire d'un instrument dont l'extrémité vésicale est munie d'une lampe et d'un prisme.

La méthode de Kelly emploie la lumière réfléchie : Kelly utilise des spéculums vésicaux, cylindriques, longs de 10 centimètres, et d'un calibre pouvant atteindre jusqu'à 1 centimètre et au delà; leur introduction se fait par une manœuvre semblable à celle de l'endoscope urétral, avec cette différence que, le tube cystoscopique étant nécessairement volumineux et devant pénétrer largement dans la vessie, son emploi en est rigoureusement limité à la femme. La malade étant mise dans la position du spéculum et la vessie étant vide, l'instrument est introduit ' jusque dans la vessie et le mandrin est retiré ; on voit alors la muqueuse vésicale s'appliquer contre l'orifice de l'endoscope. Il s'agit alors de découvrir l'orifice uretéral, et c'est là le point délicat de la manœuvre ; il faut se baser sur ce fait que, à l'état de vacuité, la paroi postérieure de la vessie, distendue par l'air, est à une dislance de l'antérieure qui varie de 2 à 5 centimètres; en outre,! pour apercevoir l'uretère, il faut donner au spéculum une inclinaison de 30° environ. Malgré tout, les points de repère manquent essentiellement de précision et l'on comprend la difficulté de trouver l'orifice uretéral, surtout si l'on songe que le champ de vision ne dépasse pas 1 centimètre de diamètre ; aussi conseillonsnous de s'exercer à la pratique de cette opération sur le cadavre, avant de l'essayer sur le vivant.

Les uretéro-cystoscopes présentent sur l'instrument de Kelly l'avantage d'être applicables à l'homme, et de permettre la découverte facile de l'orifice uretéral: par contre, ils ont deux sortes d'inconvénients; leur introduction est souvent malaisée et il est difficile de diriger la pointe de la sonde à l'endroit d'où l'on voit sourdre l'urine. Ils se composent essentiellement d'un cystoscope, analogue à celui que nous avons décrit au chapitre précédent, auquel est annexé un petit canal permettant le passage d'une fine sonde uretérale ; l'instrument, outre qu'il est ainsi notablement plus volumineux, présente une surface très irrégubère, qui n'est pas pour en faciliter l'introduction; en outre, il est très difficile d'avoir action sur

(1) Voir pour plus de détails sur toute cette question : Léon Imbert, thèse de Montpellier, 1898.

CATI1ÉTÉRISME CYSTOSCOPIQUE DES URETÈRES. 987

l'extrémité de la sonde et de la conduire dans la bonne direction. Le meilleur modèle actuel est incontestablement celui d'Albarran présenté récemment par Guyon à l'Académie de médecine (1897); un ingénieux mécanisme permet de modifier à volonté la courbure de la portion intravésicale de la sonde et supprime par conséquent la deuxième difficulté; reste la première, la difficulté d'introduction, que l'on a essayé de pallier le plus possible. En somme, à l'heure actuelle, nous donnons la préférence à l'instrument d'Albarran sur le procédé de Kelly.

La possibilité d'introduire une sonde dans l'uretère est donc certaine.

Le cathétérisme de l'uretère peut être ou non permanent.

Tantôt, en effet, le chirurgien ne laisse la sonde que le temps nécessaire pour voir sourdre quelques gouttes d'urine ; c'est en général alors dans le but d'assurer un diagnostic; tantôt il la laisse plusieurs heures, plusieurs jours et même plusieurs semaines (22 jours dans un cas d'Albarran) : il s'agit alors, d'ordinaire, d'une intervention thérapeutique destinée à maintenir la perméabilité compromise de l'uretère et à assurer le drainage du rein.

Les contre-indications de l'opération sont, à peu de chose près, celle

Fig. 229. — Détail de l'extrémité de l'instrument.

L'onglet ^est relevé et fait mouvoir la sonde S.