RUPTURES DE L'URÈTRE

1° Indications opératoires. — § 1er. Cas légers. — Après une contusion de la région périnéale, il peut arriver que la miction ne soit point troublée, sauf une dysurie légère ; la verge et le périnée sont ecchymotiques, mais sans tuméfaction; l'urétrorragie manque ou est restée tellement insignifiante qu'elle a échappé à l'attention du malade. Y a-t-il eu contusion périnéale simple ou rupture interstitielle? Le chirurgien ne saurait se désintéresser de ce diagnostic : car telle rupture bénigne en apparence peut, ainsi que l'ont montré Cras et Guyon, s'accompagner, au bout d'un temps variable, des complications les plus graves. Chez ce malade qui n'a vu sourdre que quelques gouttes de sang au méat, dont le périnée est plat, dont les premières mictions seules ont été douloureuses, une rétention peut soudain apparaître, et avec elle, ou peu après, l'infiltration d'urine envahissant le périnée. Or, maintes fois, nous l'avons vu, c'est la sonde qui est ici la coupable. Il faut se garder, en pareil cas, du cathétérisme, inutile puisque le malade pisse seul, dangereux puisqu'il empêche la petite plaie urétrale de se cicatriser en paix; mais on surveillera le périnée, et on agira s'il s'infiltre ou s'enflamme.

§ 2. Cas moyens. — Chez un autre blessé, la miction volontaire est encore possible, mais elle est pénible, lente et douloureuse; l'urine est incomplètement évacuée, l'urétrorragie a été assez copieuse, le périnée présente une tumeur sanguine appréciable : cela répond au type des cas « moyens » de Cras et Guyon, ou mieux des cas « douteux ». Car aucun de ces signes ne peutmesurer la gravité avenir : pas plus l'hémorragie qui reste en rapport variable avec le degré de la déchirure, qui peut refluer vers la vessie ou être suspendue par un caillot, hémostase fragile, que la rétention qui ne survient parfois qu'après un délai incertain, provoquée soit par un caillot obstruant, soit par un spasme réflexe. — Dans cette catégorie, on peut envisager deux espèces : ou bien la rétention est incomplète; le cathétérisme reste facile à une sonde de Nélaton, menée sur mandrin à forte

courbure et suivant la paroi supérieure ; la tuméfaction périnéale est médiocre et n'augmente pas : laissez alors à demeure une sonde de caoutchouc rouge. Ou bien, la miction est très pénible; le cathétérisme doucement mené n'a réussi que difficilement; le périnée est fortement tuméfié : certains conseillent encore de temporiser, de surveiller le périnée, d'agir au premier signe d'infiltration. Nous préférons dire : comportez-vous dans ces cas moyens comme dans les cas graves ; devancez les complications que Terrillon a notées 12 fois sur 27 observations; craignez que, par ses efforts de miction, le malade ne finisse par pisser d'un coup dans son périnée. L'incision périnéale hâtive permettra de vider la poche de ses caillots, d'assurer l'hémostase stable et la désinfection primitive, de placer sans dégâts aveugles une sonde à demeure, de prévenir le rétrécissement si rapide à se former qu'après deux ou trois semaines Guyon et Le Fort ont trouvé l'urètre coarcté. L'intervention immédiate sera plus aisée, mieux accueillie du blessé, moins périlleuse, plus conforme à nos habitudes opératoires actuelles, que l'urétrotomie secondaire faite en des tissus travaillés par l'inflammation et déjà infectés.

§ 3. Cas graves. — Soit un cas grave : le cathétérisme est impossible outrés malaisé, et, partant, insuffisant et dangereux; la rétention est complète, la tumeur périnéale volumineuse, l'urétrorragie abondante. Incisez hâtivement le périnée : cette pratique, à laquelle avaient recours, . dès le commencement du siècle, Chopard, Desaultet Lallemand, est réglée officiellement à l'heure actuelle par le mémoire de Cras, par le rapport de Guyon, par la thèse de Terrillon et par les discussions de la Société de chirurgie. La ponction aspiratrice de la vessie n'est qu'un moyen d'attente, permettant d'esquiver une intervention d'urgence en de mauvaises conditions d'aide ou d'outillage ;mais elle n'empêche point l'urine de s'infiltrer, elle ne réalise pas l'hémostase, elle ne garantit pas contre l'inflammation du foyer du périnée. C'est que l'hématome périnéal est ici dans des conditions particulières; c'est une collection sanguine exposée, et menacée de l'infection urinaire : la temporisation n'est pas de mise. Aussi bien, ce n'est plus de l'acte opératoire, de la section périnéale que vient le danger ; mais des inoculations profondes, des infiltrations, des cellulites diffusées : ouvrez au plein jour et nettoyez ce foyer. Attendre, comme l'a préconisé Mollière, c'est laisser l'infection s'installer dans la place ; c'est augmenter les risques de sphacèle ; c'est s'exposer à des difficultés opératoires graves, car la physionomie anatomique des tissus sera changée et le bout postérieur deviendra introuvable. L'incision périnéale immédiate, avec mise à demeure de la sonde, sauvegarde le présent en parant à la rétention et à l'infiltration, et vise l'avenir en restaurant l'urètre.

2° Technique opératoire. — § 1er. Incision du foyer. — Le malade est mis dans la position de la taille : une injection de cocaïne anesthésie le trajet opératoire; il faut, en effet, pousser loin la saturation chloroformique pour éteindre la sensibilité de la zone périnéale, et, d'autre part, on a parfois besoin d'utiliser la miction volontaire dans la recherche