C. — Urétrite chronique

Le traitement de la blennorragie chronique réserve encore au praticien . bien des déceptions ; et la fameuse boutade de Ricord n'est point hors

(1) Consulter : Horteloup, Leçons sur l'urétrite chronique. — Finger, Die bien-

de propos. Il n'en est pas moins vrai que notre thérapeutique a acquis une précision nouvelle, résultant d'une part des notions établies sur les conditions pathogéniques et anatomiques de la persistance des infections urétrales, et d'autre part des progrès apportés dans leur médication locale par l'urétrométrie, l'endoscope, les instruments à instillation, la dilatation du canal. Aussi, ici plus encore que pour lurétrite aiguë, nous devons substituer à l'usage hasardeux de formules empiriques le choix raisonné de moyens appropriés aux lésions, qui sont à la fois effet et cause de la permanence de l'inflammation.

1° Indications de son traitement. — § Ie'. Indications tirées de l'anamnèse. — Quel est l'état du canal? Un examen méthodique du cas doit pousser le diagnostic jusqu'à ses extrêmes limites d'exactitude. Établissez d'abord l'histoire clinique : 1° depuis combien de temps l'affection dure-t-elle? 2° Quel est le nombre des blennorragies antérieures? Ces deux indications, longue durée de l'affection et atteintes successives, permettront déjà de préjuger des lésions urétrales sérieuses. Demandez encore : 3° au cours des atteintes antérieures, s'est-il produit quelque complication : cystite; prostatite; épididymite? Si oui, l'urètre postérieur a été contaminé.

§ 2. Indications tirées de l'examen de la sécrétion. — Un premier renseignement essentiel concerne l'ancienneté de l'affection: la profondeur des lésions et, partant, leur degré de curabilité lui sont proportionnelles. L'examen de la sécrétion fournit sur ce point de bons indices. Il faut distinguer l'urétrite chronique «à goutte » et celle « à filaments ». — Un malade voit, le matin, perler au méat une goutte de pus: c'est la classique << goutte militaire » ; cela répond à une lésion encore récente et siégeant dans la partie antérieure du canal.

Si le processus est plus ancien, la goutte muco-purulente manque ; de même, quand la lésion n'occupe qu'une partie reculée de l'avantcanal, près du bulbe, le pus se dépose surtout dans le cul-de-sac bulbaire et ne se décèle que par des filaments dans la première urine : le médecin et le malade, pour qui seule la goutte est un symptôme valable, négligent l'examen des urines; le sujet se croit guéri: de fréquentes récidives, par exacerbation de l'infection persistante, en résultent qui sont attribuées à de nouvelles infections. Or, il y a grand intérêt à dépister de bonne heure ces « urétrites à filaments » qui longtemps restent superficielles et confinées dans la muqueuse : à cette période, elles peuvent guérir par un retour à l'état anatomique normal; plus tard, on aboutit au rétrécissement, par transformation fibreuse de l'infiltrat sous-muqueux. Le premier stade, qui répond à l'hyperplasie chronique récente et curable du tissu conjonctif sous-épithélial, se

nome der Mânnlichen sexualorgane. Wien, isoi. — .Janet, Blennorragie chronique chez l'homme. Annales des maladies des organes génito-urinaires, juin 1H'.>5. — iM.-S. Hodara, Sur le traitement de la blennorragie chronique suivant les méthodes d'Ober- Jânder et de Kollmann. Annales des maladies des organes génilo-urinaires, 1895,

complique généralement du catarrhe de la muqueuse qui avoisine les points malades ; plus le processus est ancien, plus cette inflammation catarrhale diminue.

De là, ces deux indications, que Finger a raison de faire ressortir : 1° des filaments nageant dans une urine trouble, mucilagineuse, vous indiquent un canal malade depuis peu de temps, où, à côté de points d'inflammation chronique, se trouvent encore de grandes parties de muqueuse congestionnée, granuleuse, atteinte d'hypersécrétion, nécessitant une modification, sur large surface, par les antiseptiques et lesastringents; 2° des filaments nageant dans une urine claire, surtout dans l'urine claire du matin, dénotent une affection plus ancienne, avecmoins d'hyperhémie muqueuse, et des lésions plus limitées, consistant en plaques granuleuses circonscrites et en infiltrats intramuqueux déjà envoie de transformation fibreuse, et réclamant un traitement plus circonscrit par des topiques plus actifs, associés à l'effet mécanique de la dilatation.

§ 3. Indications tirées de l'étendue en surface des lésions. — Uneseconde indication est capitale. Le processus se limite-t-il à l'urètre antérieur ou s'étend-il — et parfois de façon prédominante — à l'urètre postérieur? — La question est de haute importance pratique. Une inflammation superficielle de l'arrière- canal peut ne produire qu'une faible sécrétion, sans régurgitation dans la vessie, sans filaments ni trouble net dans la seconde urine, sans troubles fonctionnels : faute de traiter cefoyer profond, l'avant-canal s'inoculera incessamment et des lésions profondes s'établiront dans l'urètre postérieur. Pratiquement, le « procédé de deux verres » est la preuve suffisante de l'urétrite postérieure. Pourle premier examen, opérez sur l'urine du matin : faites pisser le malade par parties égales dans deux verres; la première urine lave l'urètre ; laseconde urine est claire quand le contenu vésical est pur ; mais si l'arri ère-canal est enflammé, ses sécrétions sont régurgitées dans la vessie, . troublent son contenu et se déposent vers son bas-fond; elles sont expulsées par les dernières contractions vésicales ; dans ce cas, l'urine du second verre est louche. Quand le second verre, au lieu d'un trouble muqueux de l'urine, montre des filaments en crochet — virgules de Ftirbringer — nageant dans une urine claire, il y a lieu de penser, surtout si cette localisation est confirmée par les troubles fonctionnels, que la lésion dominante est la prostatite glandulaire. Ces filaments spéciaux ne viennent pas de le surface de la muqueuse: ils représentent des cylindres, moulés sur les conduits des glandes prostatiques, et exprimés à la fin de la miction. Il peut arriver que l'urétrite postérieure soit trop légère pour que sa sécrétionreflue vers la vessie : le second verre est clair, alors, et l'on risque de passer à côté du diagnostic et du traitement. Si le malade présente dessignes fonctionnels de l'urétrite postérieure, s'il souffre ou a souffert de complications vésicales, prostatiques ou testiculaires, recourez à l'exploration avec la bougie à boule : elle pourra parfois ramener des filaments adhérents; surtout, elle localisera les points douloureux et malades.

§4. Indications tirées de l'étendue en profondeur des lésions. — Troisième

question. Quelle est l'extension, en profondeur, des lésions blennorragiques? Sont-elles demeurées superficielles, ne portant atteinte qu'à l'élasticité de la muqueuse uré traie? Ou bien, l'infiltration est-elle plus profonde, ayant gagné le tissu sous-muqueux, et déjà envoie de transformation fibreuse ? Dans la première hypothèse, les altérations épithébales peuvent être influencées et guéries par les injections, instillations et lavages. Dans le second cas, il s'agit d'infiltrats cellulaires, dont le diagnostic précoce s'impose : d'une part, par le trouble qu'ils entraînent dans la circulation du canal, par les points stagnants et moins accessibles aux topiques qui enrésultent, ils entretiennent l'urétrite et, par enchaînement, perpétuent et aggravent la lésion anatomique même ; d'autre part, ils évoluent vers le rétrécissement confirmé, la sclérose aboutissant à la sténose. Or, la dilatation méthodique de l'urètre, localisée aux points infiltrés, est un moyen actif de provoquer, avant la phase fibreuse, larésorptionde ces foyers cellulaires, c'est-à-dire de guérir la blennorragie chronique et de prévenir les rétrécissements. La bougie exploratrice olivaire, si précieuse pour les véritables rétrécissements, ne peut donner, comme ledit Janet, que peu de renseignements sur ce genre de lésion, parce qu'elle est forcément calibrée sur le méat, partie normalement la plus étroite du canal : elle n'éprouve de résistance au-dessous du méat qu'à la condition de rencontrer une région aussi étroite que lui, ce qui, surtout pour les parties profondes de l'urètre antérieur, constitue déjà un rétrécissement avancé.

C'est Otis qui, en étudiant la distensibilité des différents segments de l'urètre, et en créant son urétromètre, nous a permis d'apprécier les infiltrats sous-muqueux, la perte d'élasticité du canal et de reconnaître l'existence d'un rétrécissement naissant, au niveau duquel l'urètre, tout en n'ayant plus ses dimensions premières, est cependant plus large que le méat. Avant lui, on ne se servait, pour estimer la perméabilité d'un canal, que de sondes pouvant passer au méat : or, le calibre normal de l'urètre est au bulbe de 35 à 45 Charrière et, à partir de ce point, diminue jusqu'à 20 ou 26 au niveau de l'extrémité postérieure de la fosse naviculaire. Une bougie 24 sera serrée au méat mais parcourra librement la région bulbaire. On n'en saurait déduire que cette région est saine : elle peut être rétrécie à 30 sans qu'il y paraisse; pour que la bougie 24 éprouve à son niveau de la résistance, il faut que le bulbe ait perdu plus du tiers de son calibre, ce qui est une sténose grave. Cette doctrine des rétrécissements larges d'Otis, qui est commune aux deux questions de l'urétrite chronique et des rétrécissements, a eu une importance thérapeutique de premier ordre. Elle nous a permis de reconnaître et de traiter les lésions sous-muqueuses qui constituent des rétrécissements à l'état naissant et de pousser jusqu'au calibre normal la dilatabilité de la muqueuse chroniquement enflammée ; d'autre part, pour les sténoses confirmées, elle nous a prémunis contre leurs récidives: c'est parce qu'on cessait de les traiter, dès qu'on avait atteint la largeur du méat, que les rechutes étaient si fréquentes.

L'urétromètre a pour principe d'explorer l'urètre avec une olive dont les dimensions sont développables à volonté, et dont le développement de calibre s'inscrit, en numéros Charrière, sur un cadran enregistreur. L'olive de l'urétromètre d'Otis est formée par la courbure croissante de six ressorts disposés en méridiens et dont l'arc s'accentue sous la pression d'une vis. La boule exploratrice de l'urétromètre de Weir, plus maniable, se compose de deux moitiés d'olive susceptibles de s'écarter à volonté. L'appareil est introduit fermé jusqu'au bulbe : on le développe jusqu'à une sensation de tension et l'on note le numéro de calibre ; on le retire

Fig. 232. — Urétromètre de Weir,

jusqu'à ce qu'on apprécie une résistance ; on le referme pour franchir ce point: on le développe à ce niveau pour apprécier le calibre et on procède ainsi par mensurations successives des tronçons.

§ 5. Indications tirées de la bactériologie de la sécrétion. — L'examen bactériologique de la sécrétion apporte ici des renseignements dont Janet a bien montré la valeur. La permanence du gonocoque dans l'écoulement est un point capital. Le gonocoque doit être recherché dans la sécrétion matinale, dans les abcès et trajets fistuleux para-urétraux, s'il en existe; on doit aussi, après le premier jet d'urine, exprimer l'urètre et la prostate, et Neisser a insisté récemment sur la permanence fréquente du gonocoque dans les glandes urétrales et prostatiques. Si ces examens sont négatifs, ne niez point encore la présence du gonocoque, mais provoquez sa réapparition par l'une des trois réactions suivantes : 1° la réaction par une alimentation épicée, surtout par l'absorption de quelques verres de bière — réaction de la bière ; — 2° la réaction de Neisser, par un lavage au sublimé à 1 p. 10000 de l'urètre antérieur : 3° la réaction de Janet, que nous préférons pour notre part, par une injection de nitrate d'argent à 1 p. 2000 dans l'urètre antérieur. — Si ces réactions révélatrices sont négatives, recherchez les infections secondaires : elles sont fréquentes, favorisées probablement par l'état de réceptivité de la muqueuse que la culture gonococcique a altérée; souvent, elles sont plus durables et plus récidivantes que l'infection gonococcique elle-même. Si on les rencontre uniquement dans la goutte du méat, les filaments des deux verres en étant dépourvus, c'est qu'elles sont limitées à la fosse naviculaire, cas fréquent; si, de plus, ces microbes existent dans les filaments du premier verre, c'est que l'infection s'étend dans l'urètre antérieur; s'ils existent aussi dans les filaments du second verre, c'est que l'urètre postérieur est lui-même infecté ; si l'urine du deuxième verre, déposée ou centrifugée, montre une quantité considérable de microbes, libres ou inclus dans les leucocytes, c'est que la vessie est contaminée, ce qui n'est pas rare.

TRAITEMENT DE l'uRÉTRITE CHRONIQUE. 1005

§ 6. Indications tirées de l'endoscopie. — L'endoscope a permis surtout de préciser la nature anatomo-pathologique des lésions — hyperhémie, œdème, granulations, fissures, épaississement épithélial — ce qui importe plus à la pathologie qu'à la thérapeutique. Quand on est bien exercé à manier l'explorateur à boule olivaire, on en retire, au point de vue du diagnostic de l'étendue et du siège des lésions, des renseignements qui pratiquement suffisent. Néanmoins, si l'on a affaire à des lésions bien localisées, telles que les polypes, les végétations, les grosses granulations, les abcès glandulaires, il faut reconnaître, avec Janet, que l'endoscopie est alors une arme de choix, soit que l'on veuille faire l'ablation de ces productions morbides, soit que l'on se contente de les cautériser, soit que l'on préfère les atteindre par l'aiguille électrolytique.

2° Choix du moyen de traitement de l'urétrite chronique. — Le choix de nos moyens d'action est exactement subordonné à ces notions préalables.

§ 1er. Grands lavages. — Tant que persiste, indépendamment des filaments, un trouble muqueux de l'urine, tant que le gonocoque se retrouve abondamment dans la sécrétion, évitez l'introduction d'instruments dans le canal. De même, si l'urètre postérieur paraît sain, n'allez point le contaminer par la pénétration d'un instrument. Les grands lavages au permanganate de potasse, d'action élective sinon spécifique, sont le moyen le plus sûr et le plus prompt de débarrasser l'urètre de ses gonocoques : contrôlez bactériologiquement leur disparition.

Si vous voyez l'écoulement purulent persister entre les lavages, recherchez et traitez les foyers para-urétraux d'où peuvent émaner d'incessantes réinoculations. Diday, le premier, signala ces folliculites du méat; Hardy a étudié les suppurations qui peuvent frapper les folliculites kystiques endo-urétrales; Lagneau a décrit l'infection des glandes de Tyson qui avoisinent le frein; et Audry a récemment appelé l'attention sur ces complications de la blennorragie. Quand il s'agit de divertieulites extra-uré traies, siégeant sur le prépuce ou le méat, le moyen indiqué par Diday est toujours bon : le follicule est cathétérisé avec une aiguille fine, dont on chauffe l'extrémité libre; l'aiguille s'échauffe et cautérise le trajet. Excisez les végétations du méat; ouvrez et étalez les abcès de ses lèvres et les petites collections glandulaires qui siègent à la base du frein ; incisez, par la méatotomie, les abcès de la fosse naviculaire; ouvrez du côté de l'urètre les diverticules du méat si fréquents chez les hypospades et excisez les lambeaux de la cloison de séparation : le gonocoque est' ainsi atteint en tous ses repères. Dans le cas d'infection profonde des glandes urétrales, exprimez l'urètre avant et après le lavage. Si le massage de la prostate immédiatement après la miction amène au méat un liquide muco-purulent fertile en gonocoques, ce qui témoigne de l'infection des glandes prostatiques, pratiquez ce massage de la glande avant chaque lavage. Vous verrez ainsi l'écoulement purulent cesser entre les irrigations, les sécrétions se tarir ou reprendre leur caractère

normal de limpidité pour les glandes urétrales, d'opalescence pour le liquide prostatique, et le gonocoque disparaître.

L'urètre une fois débarrassé de ses gonocoques, le praticien se trouve souvent en face d'écoulements à microbes variés, soit que cette infection secondaire ait succédé à la phase gonococcique, soit qu'il s'agisse d'une infection mixte qui s'est associée à l'invasion gonococcique. Ici, le permanganate n'a point sa valeur habituelle, et les lavages au sublimé à 1 p. 10000 réussissent mieux à désinfecter l'urètre. Quand l'urétrite postérieure ou l'urétro-cystite prédominent, employez les instillations au nitrate d'argent à 1 à 5 p. 100, répétées tous les jours, jusqu'à clarification durable des urines. Il faut savoir qu'un urètre convalescent d'une infection gonococcique prolongée et mal soignée est longtemps exposé au danger des infections secondaires : recommandez à ces malades de désinfecter tous les matins leur méat avec la solution sublimée à 1 p. 2000 et de redoubler de soins de propreté après le coït.

§ 2. Instillations. — Les instillations sont le moyen de localiser l'action topique, et, partant, d'employer des doses plus concentrées. Leur indication s'en déduit : elles conviennent aux phases où ont guéri les grandes surfaces d'hyperhémie et d'hypersécrétion, où l'affection plus ancienne se limite à des foyers rebelles, de désinfection plus difficile, à lésions anatomiques plus profondes et plus avancées.

Deux topiques sont surtout recommandables : le nitrate d'argent et le sublimé. Le premier, qui jouit vis-à-vis du gonocoque des propriétés d'un véritable révélateur, excitant sa culture, est surtout avantageux quand ce microbe a disparu et quand il s'agit, soit de cautériser une plaque granuleuse, soit d'activer la kératogenèse sur la muqueuse, soit même d'exercer une action régressive sur une infiltration : tàtez la susceptibilité urétrale, en graduant le titre de 1 p. 50 à 1 p. 20, 1 p. 15 : ne craignez point les fortes quantités — quarante gouttes et plus — quand il s'agit de plaques granuleuses, sensibles, exposées à de menues hémorragies ou quand il faut modifier une prostatite glandulaire, une « colliculite » à verumontanum hyperhémié et bourgeonnant. Aidez la pénétration du topique par quelques mouvements de va-et-vient de l'olive. — Le sublimé se recommande par sa haute valeur antiseptique, dans les infections profondes des glandes urétrales et de la prostate; nous lui devons de beaux succès en des cas rebelles au nitrate d'argent; la formule que nous employons dans notre clientèle et dans notre service à Montpellier est la suivante : sublimé 2 centigrammes; chlorhydrate de cocaïne, 20 centigrammes; chlorure de sodium, quantité suffisante pour dissoudre; eau distillée, 20 grammes. Nous ne craignons point de verser dans la région bulbaire ou dans l'arrière-urètre une pleine seringue de Guyon de cette solution au millième. Dans quelques cas, répondant à des lésions érosives et granuleuses, nous avons obtenu de bons résultats avec le sulfate de cuivre à 1 ou 5 p. 100, en instillations. Dans le cas d'un foyer limité à l'urètre antérieur, on pourrait porter, avec le pinceau d'Ultzmann glissant dans un tube endoscopique, le topique sur la

lésion : nous préférons les instillations, aussi précises et plus simples. Nous les préférons aussi aux bougies médicamenteuses, aux sondes portepommades.

§ 3. Dilatation. — Quand il existe des zones d'infiltration embryonnaire sous-muqueuse, appréciables à l'urétro mètre ou à la bougie olivaire, tendant à la sclérose, la dilatation méthodique du canal, son calibrage anatomique parfait, sont assurément le meilleur .^èshe

auxiliaire du traitement topique des points enflammés. En voici les avantages : suppression de toute stagnation d'urine dans le canal, cause d'irritation et d'infection; régularisation de la surface de la muqueuse ; massage et action résolutive exercée sur les foyers d'infiltration cellulaire molle et jeune ; distension ou rupture des infiltrats durs; par la guérison de ces lésions, suppression des infections qu'elles abritaient ou rendaient peu accessibles aux antiseptiques.

La constatation est vieille, sinon l'explication : Swédiaur, Hunter et Bell l'avaient établie; Béniqué affirmait, en 184-4, guérir l'écoulement chronique par la dilatation; Alphonse Guérin, Voillemier, Desormeaux et Thompson connaissaient ces heureux effets du calibrage urétral avant qu'Otis eut inventé les « rétrécissements larges ». Dans la période contemporaine, Oberlânder et Kollmann ont précisé l'instrumentation et développé l'emploi clinique de la dilatation. Oberlânder la recommande dès le troisième ou quatrième mois de date d'une blennorragie chronique rebelle : il affirme qu'il suffit souvent de deux dilatations pour guérir une blennorragie de quatre mois. Si l'amélioration ne se produit pas après deux à trois dilatations, c'est que la sclérose des foyers cellulaires a commencé ; et la résorption de ces foyers durs demande de plus longs délais; les scléroses vieilles résistent trop souvent.

Si le méat est large, l'introduction des Béniqué est un bon moyen de dilatation. Mais, la distension maxima, au niveau du méat, demeure, au niveau du bulbe, inférieure au calibre physiologique de cette portion. On peut, pour poursuivre la dilatation, sectionner le méat, à la façon d'Otis. Il est préférable d'utiliser des instruments à distension partielle, capables de se développer largement dans l'urètre profond, sans forcer le canal pénien ou le méat. Oberlânder a fait établir quatre types de dilatateurs, dont les branches parallèles, engainées dans un capuchon de caoutchouc stérilisable, s'écartent par l'action d'une vis et dont le développement s'enregistre sur un

•233. — Dialateur urétral d'Oberliiader.

cadran, gradué en numéros Charrière : les deux premiers servent à dilater l'urètre antérieur; le troisième le bulbe; et le quatrième l'urètre postérieur. Kollmann a construit des dilatateurs à quatre branches qui paraissent avoir une action plus douce.

En règle générale, la dilatation ne doit être répétée que lorsque la réaction de la précédente séance s'est apaisée, que l'érection ou l'introduction de l'instrument ne sont plus douloureuses. Avec les Béniqué, on peut faire des séances tous les deux ou trois jours, alternées avec des instillations; avec l'Oberlânder ou le Kollmann, il faut mettre des intervalles de six à douze jours. — Une autre règle est de développer lentement le calibre : une dilatation brusque fait des déchirures et des autoinoculations du canal. L'introduction des instruments dilatateurs doit toujours être précédée d'un lavage de l'urètre. Il est avantageux d'adjoindre, à la dilatation, l'effet substitutif d'instillations au nitrate ou au sublimé : on les fera, soit après la dilatation, soit par séances alternantes. Mais, il sera important de couper par des intervalles de repos les séries de traitement, pour ne point exagérer l'action médicamenteuse : il est des desquamations épithéliales qui tiennent à cet excès de thérapeutique et que guérit la seule suspension du traitement.

§ 4. Traitement endoscopique. — Quand le canal présente de grosses lésions anatomiques, l'endoscope peut en diriger le traitement. Il permet : d'extirper une saillie polypeuse ; de cautériser les fissures; de détruire par l'électrolyse ou par les scarifications avec l'urétrotome d'Oberlânder les foyers durs d'infiltration; d'électrolyser ou d'inciser avec les petits couteaux endoscopiques de Kollmann les cryptes ou lacunes de Morgagni en proie au catarrhe; de toucher à la teinture d'iode le verumontanum dont le gonflement inflammatoire se rencontre chez les malades atteints de cet écoulement opalin qui se produit au moment de la défécation et les inquiète si vivement.

3° Résultats. — Soyez réservé dans vos promesses. Il est des malades que vous guérirez totalement. Il en est d'autres chez qui, malgré des mois de traitement, persistera un écoulement muqueux, limpide, aseptique, dépourvu de gonocoques et de microbes secondaires. C'est un résultat qu'il faut prévoir chez les vieux blennorréens, ayant subi de longues séries d'instillations argentiques, et dont il faut se tenir satisfait : l'important est que le sujet ne soit plus contagieux, ait un canal bien calibré et soit protégé contre le rétrécissement. On en voit, parmi ceux-là, qui, ayant cessé tout traitement, finissent par guérir. Au surplus, il convient d'accorder à l'état constitutionnel un rôle réel dans ces suintements muqueux rebelles : ils sont ordinaires aux arthritiques ou aux herpétiques, dont les muqueuses ont, comme la peau, une particulière susceptibilité. Ici, le traitement médical, l'hydrothérapie, les frictions cutanées font souvent plus que tout topique.