DILATATION DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTRE

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTRE(l).

Traitement.

Dilatation lente ou brusque ; incision interne ou externe ; excision : voilà les moyens de recalibrer un urètre rétréci. Chacun a ses indications et les chirurgiens s'accordent à peu près sur leur lot respectif.

1° Dilatation. — La dilatation est la méthode générale, maintes fois suffisante, toujours complément nécessaire des autres interventions dont elle maintient et développe l'effet opératoire. 9

L'explorateur à boule olivaire de Guyon a renseigné sur le siège de l'obstacle ; il a pu rencontrer dans la portion spongieuse un ou plusieurs petits arrêts en série, et s'est heurté dans la région bulbaire à une stricture plus étroite; le rétrécissement est blennorragique ; il est jeune, donc il est souple : voilà un cas favorable à la dilatation. Or, le difficile, c'est parfois le commencement. Et cette difficulté tient moins à l'étroitesse de la stricture qu'à son irrégularité ou à la situation excentrée de son orifice ; il s'agit donc de s'engager dans ce défilé tortueux, de le régulariser, de le développer vers l'axe.

§ 1er. Passage des sténoses difficilement perméables. — Chargez une seringue d'huile iodoformée, dont l'asepsie est assurée par de fréquentes ébullitions; injectez une pleine seringuée dans le canal, sous forte pression, et pincezleméat; coulez votre bougie filiforme, tout en maintenant par pincement le liquide dans le canal. L'urètre est distendu, lubréfié, antiseptisé : vous réussirez souvent à enfiler le détroit. Si vous échouez, c'est que sa lumière est excentrique : façonnez l'extrémité de vos bougies en vrille, en baïonnette; couvrez-la d'une couche de collodion pour la fixer en cette forme, et, doucement, cherchez la voie. Essayez le « cathétérisme en faisceau » en cherchant successivement à engager une des bougies ou baleines introduites en gerbes. Si l'urètre antérieur est libre, glissez, jusqu'au point d'arrêt, une grosse sonde à bout coupé ; et, dans son intérieur, poussez une bougie ainsi menée jusqu'en regard de l'obstacle. Dans le cas d'orifice excentrique, faites sortir la bougie par l'œil d'une sonde fermée au bout ; ce procédé rappelle la sonde invaginée de Mercier. Reybard, Duchastelet, ont imaginé des appareils permettant d'essayer l'introduction de la bougie, pendant que par la grosse sonde on fait agir la pression hydraulique d'une colonne d'eau. Faites un lavage de l'urètre avec l'irrigateur : pendant que la pression d'une colonne de solution permanganatée de lm,30 à lm,50 distend l'urètre, insinuez entre le méat et la canule une bougie filiforme. — Si le malade a le temps, si son urètre n'est point intolérant, si sa vessie et ses reins

(1) Forgue, Article Urètre du Traité de Chirurgie, 2e édition.

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permettent d'attendre, poursuivez l'entreprise et ne vous hâtez pas de déclarer infranchissable le rétrécissement; « où l'urine peut passer, un instrument passera toujours », déclare Harrison, avec quelque paradoxe; et, de fait, on pourra après une semaine, deux semaines et plus, entrer dans un urètre jusqu'alors fermé à toute bougie.

§ 2. Placement d'une bougie a demeure. — Lorsque l'urètre admet un explorateur n° 6 à 7, commencez immédiatement à passer des bougies qu'on ne laisse pas séjourner dans le canal. Au contraire, quand il ne reçoit point une bougie de calibre supérieur au n° 5, placez une bougie filiforme à demeure : enfoncez-la de façon que son extrémité affleure le col vésical et le dépasse à peine. Laissez-la en place deux jours, trois jours; puis remplacez-la par une plus volumineuse; plusieurs fois par jour, poussez dans l'avant-canal une injection boriquée, destinée à assurer l'antisepsie et, partant, la tolérance. Il est remarquable de voir combien cette « action de présence » de la bougie travaille et assouplit le rétrécissement : la dilatation marchera parfois à grande vitesse, et l'on pourra sauter deux ou trois numéros.

§ 3. Marche de la dilatation. — Vous êtes arrivé aux nos 8 ou 9 : continuez la dilatation par l'introduction de bougies de gomme, en série progressive ; faites des séances courtes ; espacez-les de quarante-huit heures, et plus si le canal s'enflamme; passez deux à trois bougies qui doivent glisser à frottement doux ; ne faites pas saigner le canal. \ous voilà aux nos 13 ou 14 : poursuivez le calibrage urétral au moyen des cathéters d'étain de Béniqué, que Guyon a modifiés par l'adaptation d'une bougie filiforme servant de conducteur : pour les premiers passages cela peut être utile. Rappelez-vous que la filière Béniqué est établie au sixième de millimètre, tandis que la filière Charrière l'est au tiers de millimètre. Une bougie Béniqué répond au multiple de 2 du numéro de la bougie en gomme : à chaque séance, vous pourrez donc passer 4 à 6 Béniqué, au lieu de 2 à 3 bougies en gomme. Mettez entre les séances un ou deux jours de repos; agissez par contact et non par pression; suspendez si le malade fait de la fièvre et ne négligez point de prendre sa température matin et soir.

Ce traitement est long : s'il y a des rétrécissements récents et tendres qui se laissent forcer en quinze jours, nous avons mis parfois deux et trois mois pour parfaire le calibrage de strictures dures et âgées ; c'est alors que la divulsion suivant le mode de Le Fort nous a permis de hâter la vitesse de dilatation. Sur une bougie armée conductrice, on visse un cathéter de maillechort à extrémité conique qui « fait coin » dans le rétrécissement franchi de vive force. La série de Le Fort ne comprend que les nos 12, 17 et 22 qu'on passe en une ou deux séances; Tédenat et nous utilisons des numéros intermédiaires, 13, 15, 19, et mettons jusqu'à trois et quatre séances à leur introduction progressive. Ce n'est donc point de la divulsion, mais simplement de la dilatation accélérée; et à ce titre la méthode de Le Fort nous paraît devoir rendre de bons services quand la dilatation lente menace de s'éterniser, quand on perd le lendemain le gain

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de la veille, ainsi que cela arrive dans ces prétendus rétrécissements « élastiques », quand, d'autre part, l'urètre et les voies urinaires supérieures ne commandent pas une fin plus rapide par l'urétrotomiè.

§ 4. Dilatation maxima et rétrécissements larges. — Une règle est importante : il faut pousser plus loin qu'on ne le fait habituellement la dilatation, la conduire jusqu'à la restauration du calibre physiologique, c'est-à-dire pour un adulte, bien que les chiffres n'aient ici qu'une valeur relative, jusqu'aux 58, 00, 02 Béniqué ; n'hésitez pas, dans ce but, à sectionner le méat. C'est parce qu'on cessait de traiter les rétrécissements dès qu'ils avaient atteint le calibre maximum du méat que les récidives étaient si souvent observées : bien que Reybard, d'une observation si ingénieuse, ait dès 1835 indiqué le rôle des « rétrécissements larges » et préconisé pour leur diagnostic l'emploi des explorateurs à boule de Leroy (d'Étiolles], c'est à Otis que revient le mérite d'avoir posé en principe la restauration intégrale du calibre urétral. Les travaux de Sands,de Stewart, de Rivington, de Gouley ont confirmé l'étude du maître américain; en France, tous les cliniciens ont reconnu l'exactitude de cette notion: avec Albarran, Desnos, Pousson, Tédenat, nous avons enseigné quel progrès thérapeutique en découle.

Combien de malades sont traités pendant des mois et des années par des injections, des instillations, des lavages, pour un suintement rebelle qu'une dilatation bien réglée guérit promptement ! Nous avons, à propos de l'urétrite chronique, étudié longuement ce cas. De même encore que de « faux dilatés » que l'on croit guéris parce qu'on passe le plus gros Béniqué que puisse « avaler » le méat et qui se remettent à pisser difficilement et récidivent!

La dimension obligatoire d'un urètre convenablement dilaté ne saurait être fixée par des données numériques : il faut compter avec les différences individuelles. 11 est plus pratique de tenir compte des irrégularités du calibre, de la présence dans le canal de saillies inégales, d'altérations pariétales atteignant la souplesse, l'élasticité et la capacité de distension d'un segment urétral. Un Béniqué n° 44, par exemple, répondant au plus gros numéro admissible par le méat, passe facilement dans le canal : n'en concluez pas que cet urètre ait acquis son calibre physiologique ; la région bulbaire, normalement beaucoup plus large, peut avoir subi une coarctation notable que le cathéter est incapable d'apprécier.

De même, un instrument volumineux, à parois égales et unies, peut s'introduire soit en aplatissant des valvules ou des brides, soit, dans l'hypothèse d'un rétrécissement n'occupant pas toute la circonférence du canal, en distendant la partie saine de la paroi, soit en forçant un infiltrât encore mou. Mais substituez à cet instrument un explorateur à boule, à saillie brusque : au niveau de la bride ou de la saillie, vous apprécierez un ressaut brusque, et il suffit qu'une bride persiste pour qu'une récidive plus ou moins rapide se produise : ces faits relèvent de l'urétrotomiè. Dans d'autres cas, l'explorateur à boule 20 ou 24, au lieu de rencontrer cette sensation douce d'écartement et de déplissement des parois, jusqu'au niveau de la portion membraneuse qui fournit l'impression d'un anneau

élastique s'ouvrant sans effort, sursaute sur une paroi irrégulière, ayant perdu sa souplesse, arrêtant sa pénétration, souvent douloureuse, parfoissaignante. Ces formes, qui s'accompagnent d'une blennorrhée chronique, réclament le calibrage par les Béniqné, les dilatateurs d'Oberlânder ou de Kollmann, associé aux instillations et au traitement topique, suivant les indications que nous en avons tracées au chapitre de i'urétrite chronique.

2° Urétrotomie interne. — § 1er. Ses indications. — Voici un urètre rétréci en sa portion pénienne : du méat au bulbe, votre olive a accroché des ressauts, parfois disposés en un véritable chapelet. C'est du temps perdu que de vouloir les dilater : vous irriterez l'urètre avant de le développer. Dans le cas où coexistent des rétrécissements péniens et périnéobulbaires, il arrivera de trouver encore la portion pénienne rebelle et difficile à franchir, alors que la stricture bulbaire est dès longtempsvaincue. C'est que ces rétrécissements péniens sont tous ou presque tous d'origine traumatique, et, partant, de nature cicatricielle et rétractile; ils succèdent aux « faux pas du coït », aux ruptures de corde, aux menustraumatismes du corps spongieux : ils ne guériront que par l'incision. Et encore guériront-ils moins complètement que les rétrécissements périnéo-buibaires ; car ils prennent parfois la forme de viroles annulaires,, et l'urétrotome taille alors en plein tissu modulaire, inapte à l'écartement. Parfois même, et nous venons d'en voir un bel exemple chez un soldat du Tonkin, la portion pénienne, travaillée par une « cavernite » chronique, . est transformée sur un assez long tronçon en un tube scléreux que l'instrument a peine à entamer.

Urétrotomisez toutes les fois que la dilatation est insuffisante ou nuisible, quand il s'agit de rétrécissements inextensibles, vieux et surtout vieillis par des tentatives mal poursuivies de dilatation, indurés par le traitement mal conduit d'anciennes urétrites. Faites encore l'urétrotomie interne quand le rétrécissement est « irritable », réagit vivement à chaque cathétérisme, saigne, s'enflamme, se complique de rétention d'urine, ou de cystite, ou d'orchite ; quand vous sentez le long du canal des indurations inflammatoires, abcès en instance de formation; quand l'incontinence d'urine révèle la rétro-dilatation urétrale ; quand chaque séance de dilatation ou même chaque tentative de sondage ramène une poussée fébrile; quand le malade pisse du pus, à plus forte raison quand son urine est grise, lactescente, rénale, quand la dyspepsie, la langue sèche, le teint terreux, dénoncent une rétention partielle et des menaces sur les reins. Et ne vous laissez point arrêter par les complications fébriles, rénales ou vésicales : elles sont au contraire une indication de rendre au plus tôt la voie libre; en ouvrant l'urètre, vous drainez la vessie et les reins. Tel malade miné par la fièvre vespérale descendra à 37° aussitôt l'urétrotomie pratiquée, et subira sans accès la dilatation postopératoire. L'urétrotomie est, pour les rétrécis, le meilleur antitherm •• i on aide à son action antipyrétique par quelques prises de quinine et de salol.

§2. Sa technique. — I. Urétrotomie d'avant en arrière avec l'instrument de Maisonneuve. — L'instrument de Maisonneuve est loin de