ANOMALIES

1° Ectopie. — L'ectopie a pour origine une migration incomplète ou défectueuse de la glande spermatique : l'organe qui descend des lombes vers le fond des bourses peut s'arrêter à diverses hauteurs, dans le ventre, puis dans le trajet inguinal; lorsqu'il en émerge, il dévie parfois de sa route et, sous l'influence de quelque pression anormale, remonte sous la peau de l'abdomen, ou se loge, en dedans, vers le périnée, en dehors dans le pli crural, qu'il aborde peut-être aussi par le chemin habituel des hernies. De là, un grand nombre de variétés : ectopies pelviennes, ectopies inguinales, ectopies abdominales, périnéales et crurales qui peuvent être, elles-mêmes, unilatérales ou bilatérales. La première, l'ectopie pelvienne, qui comprend plusieurs sous-variétés suivant que la glande repose près des reins ou se rapproche de l'anneau inguinal interne, est exceptionnelle et la chirurgie ne l'a que peu abordée; les ectopies abdominales et crurales sont aussi fort rares; l'ectopie périnéale est plus fréquente; mais comme elle peut être, après tout, considérée comme un dérivé de l'ectopie inguinale la plus vulgaire de toutes, nous allons nous occuper surtout du traitement de cette dernière.

§ 1er. Indications opératoires. — Le testicule en ectopie relève de la thérapeutique à trois titres différents : d'abord, il peut s'enflammer et son inclusion dans le canal inguinal a parfois comme conséquence, outre une douleur suffisante souvent pour légitimer l'intervention, une sorte d'étranglement à symptômes redoutables; puis sa proximité de la grande séreuse peut allumer une péritonite ; ensuite les glandes en position anormale sont plus sujettes aux dégénérescences néoplasiques; de plus le testicule ectopie s'accompagne souvent d'hydrocèle et de hernie; enfin il se développe mal, et si, à la puberté, ses tubes séminifères fabriquent des spermatozoïdes, cette production se tarit bientôt et l'organe devient stérile. Aussi le problème embrasse plusieurs questions, et nous verrons: premièrement, comment traiter les affections qui atteignent le testicule

ectopié, nous voulons dire l'orchite et le cancer; deuxièmement, quelle conduite tenir en présence d'une glande en position anormale ? faut-il la laisser en place ou essayer, même par une opération sanglante, de la ramener clans sa poche scrotale ? troisièmement, quelle modification la présence de l'hydrocèle, et surtout de la hernie, est-elle susceptible d'apporter au traitement ?

Sur le premier point nous serons bref : sous l'influence d'un heurt, d'un froissement, de la pression d'un bandage, à la suite d'un traumatisme, ou spontanément, à l'âge de la puberté lorsque le testicule devient trop gros dans le canal trop étroit, la glande s'endolorit ; elle s'enflamme et l'on voit se dérouler le tableau clinique d'une orchite simple, d'une péritonite ou d'un étranglement interne. Lorsque les accidents restent locaux, sans grand retentissement, les applications chaudes ou froides sur la région, les révulsifs, les sangsues, surtout le repos au lit qui permet le relâchement des muscles, suffisent le plus souvent et la crise s'apaise ; mais si elle se réveille et devient plus intense, si les souffrances s'accusent, si le ventre se ballonne, si les vomissements apparaissent et si les matières s'arrêtent, si la face se grippe, il faut intervenir. Une incision parallèle à l'arcade de Fallope découvrira l'orifice externe du canal inguinal ; on débridera l'aponévrose du grand oblique pour mettre à nu le cordon et le testicule entouré ou non de la vaginale. Cette simple libération suffira souvent pour arrêter net les symptômes d'obstruction ; en tous cas, on saura par un examen direct si les accidents sont produits par l'étranglement de la glande incarcérée dans un conduit trop étroit, ou si quelque anse de l'abdomen est venue se pincer aux environs du testicule : dans ce cas, il y aurait urgence à libérer l'intestin.

Si le testicule est seul en jeu, la simple incision peut suffire pour assurer la guérison; mais est-il sage d'en rester là ? Non, et deux solutions sont possibles. Dans un premier cas, le malade a passé vingt-cinq ou trente ans ; sa glande est atrophiée, et l'on ne peut plus compter sur un renouveau. Arthaud et Monod (1) ont démontré que le testicule en ectopie subit, au moins vers la trentaine, une sclérose péricanaliculaire qui étouffe les cellules épithéliales où s'élaborent les spermatozoïdes. On ne risque rien alors d'extirper un organe non seulement inutile, mais nuisible, puisqu'il peut s'enflammer encore ou s'infiltrer de tissu cancéreux. La castration s'impose et, après avoir étreint le cordon d'une solide ligature, on enlève le testicule. Dans une seconde hypothèse, le sujet n'a pas atteint la trentaine ; peut-être l'organe replacé dans les bourses pourrait s'y développer et devenir ou rester fertile ; il faudrait le libérer de ses adhérences au trajet inguinal et le fixer au fond du scrotum, ainsi que Wood (2) paraît l'avoir le premier pratiqué à la suite d'une inflammation du testicule ectopié. Et c'est même un des cas les plus intéressants de cette « orchidopexie » que nous étudierons plus loin.

Lorsque le cancer a envahi le testicule — nous ne parlerons pas ici des

(1) Arthaud et Monod, Archives générales de médecine, 1887.

(2) Wood, The Lancet, 1" mai 1880.

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autres néoplasmes, car c'est à peine s'il existe une observation authentique de dégénérescence tuberculeuse — la castration est de rigueur. Mais elle doit être rapide : les envahissements ganglionnaires ne tardent pas, avant-coureurs de la récidive, et dans leur mémoire étayé sur quarantedeux observations, Terrillon et Monod (1) ont montré que la généralisation est fatale ; ils ne citent que le cas du professeur Guyon où la castration, faite presque au début du mal, ait donné un succès durable : après neuf années, l'opéré vivait encore, bien que l'examen histologique ait montré qu'il s'agissait d'un carcinome. On ne voit pas pourquoi l'ectopie modifierait le pronostic des cancers du testicule, dont la malignité est proverbiale. Aussi la gravité de cette tumeur, la fréquence de son apparition lorsque la glande s'arrête dans le trajet inguinal d'une part, de l'autre la bénignité du dégagement du testicule et de sa fixation dans les bourses, sont un argument nouveau en faveur du traitement de l'ectopie testiculaire .

Il faut en effet soigner Vectopie, même simple, dégagée de tout accident sans hydrocèle, sans hernie concomitante ; car, par cela seul que la glande n'est pas dans les bourses, ses fonctions sont compromises. Les cellules épithéliales des tubes peuvent encore fournir des spermatozoïdes jusqu'à vingt ou trente ans ; mais leur excrétion ne se fait plus, par suite de l'épaississement scléreux du corps d'Highmore. Si donc on veut que la semence se forme pour servir à la reproduction, on devra provoquer la migration du testicule jusque dans le scrotum : problème complexe, car, dans l'immense majorité des cas, la glande en ectopie maintient béant le canal inguinal où les anses intestinales pénètrent à sa suite. Or, cette hernie et le testicule déplacé exigent un traitement en quelque sorte opposé : les manœuvres doivent tendre à refouler l'intestin en haut vers le ventre et le testicule en bas dans les bourses.

§ 2. Libération du testicule par le massage. — Pour plus de simplicité dans notre exposé, prenons les cas où l'ectopie existe seule. Lorsque l'individu a passé trente ans, l'organe peut être considéré comme stérile et on le laissera tranquille, à moins qu'il n'appelle l'attention sur lui par quelque inflammation ou quelque dégénérescence, et dans ce cas on l'enlève. Si l'enfant n'a que quelques mois et si le testicule est resté dans le canal inguinal, il faut s'abstenir, car il n'est pas rare de voir la migration s'effectuer spontanément. C'est même la règle et si l'on prend la masse des enfants cryptorchides à leur naissance, on verra que cette malformation persiste rarement au bout de douze ou de dix-huit mois. Ce n'est donc qu'après la première année révolue qu'on devra tenter quelques manœuvres pour provoquer la descente de l'organe et on aura recours aux moyens de douceur, connus depuis longtemps, puisque Hunter les préconisait, mais sur lesquels Tuffier (2) a de nouveau appelé l'attention. Les manipulations propres à libérer le testicule de sa position défectueuse, dit

(1) Monod et Terrillon. De la castration dans l'ectopie inguinale. Arch. gén. de méd., février et mars 1880.

(2) Tuffier, Traitement chirurgical de l'ectopie testiculaire. Gaz. des hôpitaux, 29 mars

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Duchesne (1), consistent en une série de pressions lentes, régulières, superficielles, exercées de haut en bas dans l'ectopie inguinale et de bas en haut dans l'ectopie périnéale, assez douces pour ne pas provoquer de douleurs, fréquemment répétées et progressivement croissantes. Elles se feront avec la face palmaire des doigts, sur la région enduite d'un corps gras et seront recommencées tous les jours, ou tous les deux jours, pendant au moins cinq minutes.

L"un de nous a eu recours à la mobilisation forcée sous le chloroforme ; le malade a été endormi et par des pressions intenses et prolongées sur le canal inguinal nous avons, pour ainsi dire, expulsé les deux testicules hors de l'anneau, puis nous les avons fixés au fond des bourses par un fil de soie passé au travers des enveloppes scrotales et du bord antérieur de la glande. Nous ne recommandons pas ce procédé, bien qu'il nous ait donné un résultat assez satisfaisant : ces manœuvres brutales pourraient enflammer la glande et compromettre ses fonctions déjà fort précaires — et puis la libération devra être, en général, insuffisante; dans notre cas, le testicule entraîna les bourses qui s'invaginèrent en doigt de gant; il ne rentra pas dans le trajet inguinal, mais resta accolé à son orifice externe. — S'il y a hernie concomitante, Tuffier et Duchesne conseillent, dans les travaux que nous avons cités et auxquels nous empruntons beaucoup pour la rédaction de cet article, de contenir la hernie d'une main, tandis que de l'autre on pratique le massage destiné à détruire la connexion des deux organes ; on rompt ainsi ou l'on étire les adhérences molles et extensibles. Puis on applique un bandage en fourche pour fermer le canal et empêcher le testicule de réintégrer sa position vicieuse. Lorsqu'on considère la mobilisation comme suffisante, et la migration comme terminée, après huit, quinze, vingt-cinq jours de manœuvres, un mois et même plus, on pratique le deuxième temps de l'opération ; on traverse avec une aiguille de Reverdin le scrotum, puis la partie antérieure du testicule par un ou deux fils de soie qu'on noue à l'extérieur jusqu'à ce que l'on juge l'organe fixé par des adhérences résistantes.

Les ectopies, sans hernie concomitante, sont rares, et le plus souvent il faut à la fois favoriser la migration du testicule et refouler dans le ventre l'intestin dont les connexions avec la glande spermatique sont variables : tantôt le conduit péritonéo-vaginal s'est oblitéré au-dessus du testicule enfermé dans une séreuse distincte et les anses sont séparées de la glande par la portion oblitérée du canal ; tantôt le conduit est resté béant et les intestins sont au contact de la glande située d'habitude en arrière, mais dans quelques cas en avant; aussi redoublera-t-on d'attention pour ne blesser ni le testicule, ni l'épididyme, ni le cordon, lorsqu'on ouvre le sac herniaire. Si l'orifice inguinal externe demeure « obstinément » fermé, selon l'expression de Tillaux, les anses s'accumulent dans le trajet décollé par en haut, et c'est entre le muscle grand oblique et son aponévrose d'une part, le petit oblique et le fascia transversalis

(1) Dccuesne, Traitement chirurgical de l'ectopie testiculaire. Thèse de Paris, 1S90.

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d'autre part, que s'amasse cette hernie « inguino-interstitielle ». Mais il se peut que l'orifice soit franchi et l'intestin file dans le scrotum, si la portion du conduit péritonéo-vaginal qui forme les bourses n'est pas oblitérée, car, si elle l'était, la hernie se développerait sous la peau et bomberait en avant de l'aponévrose du grand oblique.

Dans des cas exceptionnels, le testicule ectopié est contenu dans la gaine péritonéo-vaginale, tandis que l'intestin se coiffe, comme dans les hernies ordinaires, d'un sac séreux propre et pénètre dans le trajet inguinal avec une enveloppe distincte. Il s'est, en définitive, formé une hernie commune en avant d'une glande spermatique restée dans le canalinguinal. Ajoutons, pour terminer ce bref aperçu des variétés de hernies qui accompagnent la migration imparfaite du testicule, que lorsque la glande et la hernie sont au contact dans le canal péritonéo-vaginal, des adhérences anormales peuvent se former quïl faudra détacher avec prudence pour ne pas blesser l'intestin. On doit, en outre, se méfier du canal déférent qui n'occupe pas toujours la partie postérieure de la paroi et qu'on pourrait couper; enfin, le sac est parfois distendu par une hydrocèle, dont le traitement se confond avec celui de l'ectopie et celui de la hernie ; au cours de l'intervention, le liquide s'évacue et sa présence ne nécessite ni manœuvre spéciale, ni temps opératoire distinct.

Lorsque, dans les premiers mois de la vie, on constate la présence dans le trajet inguinal du testicule et d'une anse intestinale, on tâchera de les dissocier, d'amener la glande au dehors de l'anneau et de refouler l'intestin vers le ventre ; dans certains cas de grande mobilité du testicule, on y parvient et l'on place un bandage en croissant ou en fourche dont la partie pleine appuie sur le trajet et maintient l'intestin, tandis que la partie évidée répond au testicule qu'elle enchâsse dans sa concavité. On a guéri ainsi de nombreux malades et Paul Berger insistait sur ces cas heureux à la Société de chirurgie. Mais si la dissociation ne peut se faire par le massage méthodique et si le bandage n'est pas toléré, il faudra souvent agir, et ce n'est plus les dangers de l'ectopie, mais ceux de la hernie qui régleront la conduite du chirurgien. Si l'on peut attendre, sous le couvert de quelque pelote concave qui soutient la tumeur de l'aine, que l'âge de la migration spontanée du testicule soit passé, on le fera ; mais un bandage assez lâche pour permettre à la glande de filer au-dessous de lui ne maintiendra guère la hernie pendant les cris et les efforts. La situation est donc précaire : aussi devra-t-on se hâter, dès que l'ectopie semble définitive, de recourir à une opération.

§ 3. Ohcuidope.vie. — Cette opération est double : c'est la fixation du testicule et la cure radicale, mais on peut dire qu'elles se confondent et que les premiers temps sont les mêmes. Nous avons décrit ailleurs la technique de la cure radicale ; nous n'y reviendrons pas et nous insisterons plutôt sur la célorrapkie ou mieux orchidopexie. Cette opération est de date récente ; bien qu'elle ait été pratiquée par Koch (1), de Munich, en 1820

(1) Koch, cité par Roseumerkel, 1 820 .

et conseillée par Chélius (1) en 1836, Curling l'avait répudiée dans son Traité, et il faut arriver à l'ère antiseptique pour voir l'opération reparaître : Annandale (2), Max Schtiller (3), Nicoladoni (4), Wood (5), ont eu le mérite de l'exhumer et de la pratiquer avec succès. En France, Championnière d'abord, puis Tuffier, y ont eu les premiers recours et, depuis, le nombre des observations s'est multiplié ; il est maintenant fort grand, ainsi qu'en témoignent deux discussions à la Société de chirurgie et la thèse de Duchesne qui renferme trente-cinq faits.

Nous n'insisterons pas sur les préparatifs de l'opération ; la région doit être rasée, lavée, brossée, savonnée, passée à l'alcool et à l'éther ; on évitera l'application de solutions fortes d'acide phénique ou de sublimé qui trop souvent irritent la peau du scrotum. Parallèlement au pli de l'aine et à deux travers de doigt au-dessus de lui, on pratique une incision qui passe sur le grand axe de la saillie que forme le testicule. Cette incision, assez longue pour comprendre toute l'étendue du trajet inguinal, de l'orifice interne à l'orifice externe, s'incline vers le scrotum dont elle entame la partie supérieure ; il lui faut cette dimension pour mettre à nu la glande et l'intestin, s'il y a hernie concomitante, et pour manœuvrer à l'aise. La peau est coupée, l'aponévrose du grand oblique, et le trajet inguinal est ouvert qui montre le cordon et le testicule dont les relations avec le conduit péritonéo-vaginal sont variables: tantôt, en effet, la glande est contenue dans une vaginale distincte et le conduit s'est oblitéré sur Le cordon ; tantôt, au contraire, le conduit reste béant.

Ce point est important et Richelot (6) a insisté sur la nécessité de disséquer le conduit péritonéo-vaginal quand il existe ; c'est le plus sûr moyen de libérer le testicule et le cordon, d'assurer la mobilisation de la glande et sa descente facile au fond du scrotum ; c'est ensuite la meilleure méthode pour empêcher la reproduction de la hernie. « On commencera, dit Duchesne (7), par inciser la tunique fibreuse commune au niveau de la partie supérieure du testicule, circulairement et avec la pointe du bistouri, en ayant soin de n'inciser qu'elle et de ne point blesser les éléments du cordon. On fend ensuite le sac sur le point opposé au cordon et on commence la dissection de la séreuse de préférence par le côté interne ; la dissection par le côté externe expose en effet à comprendre dans le décollement des parties cellulo-fibreuses qui adhèrent au cordon ; l'isolement de la séreuse doit se faire aussi profondément que possible ; le pédicule est ensuite lié et réséqué comme dans les cures radicales ordinaires de hernie; la partie inférieure de la séreuse, celle qui est restée en rapport avec le testicule, est fermée par des sutures au catgut et le testicule est dès lors contenu dans une vaginale distincte.

(1) Chélius, Traité de chirurgie, 1836.

(2) Annandale, Edinburg médical Journal, 1876.

(3) Max Schùller, Centralblatt fur Chirurgie, 1881, p. 819.

(4) Nicoladoni, Arch. fur klin. Chir., 1884, t. XXXI, p. 180.

(5) Wood, The Lancet, 1880, t. I,p. G81.

(6) Richelot, Bull, de la Soc. de chir., 1889. p. 650.

(7) Duchesne, loc. cit., p. 23.

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Championnière et Schiïller ont recommandé de sectionner les fibres musculaires pour rendre impossible la réascension du testicule ; Tuffier préconise la section du nerf crémastérien, mais on ne tentera point ces opérations délicates dans lesquelles on pourrait blesser les vaisseaux, et couper le canal déférent.

Le testicule est descendu dans les bourses : la manœuvre est simple et il suffit de fixer l'organe par deux fils de soie qui passent au travers de l'albuginée et qui enferment dans leurs anses les tuniques internes du scrotum sans y comprendre la peau : le point reste alors intérieur, suture perdue à l'abri de toute inoculation venue de l'extérieur. Mais une cavité n'est pas toujours préformée pour recevoir le testicule ; il faut en créer une et l'on fait par section et par traction, au bistouri et au doigt, une loge dans l'épaisseur du tissu fibreux. Jalaguier, dans un cas, fut arrêté par une membrane résistante qu'il troua d'une boutonnière par laquelle il put introduire la glande. Wood aurait aussi eu à lutter contre la brièveté du cordon et dut désinsérer et dérouler la queue del'épididyme pour permettre la descente du testicule. — Lorsque la fixation du testicule est faite, lorsque, pour l'assurer contre une ascension possible, on a, par deux points à la soie, attaché le cordon aux piliers de l'orifice externe du canal inguinal, il ne reste qu'à suturer la peau.

2° Ectopie pelvienne. — Les autres variétés d'ectopies sont rares : l'ectopie pelvienne échappe à toute intervention; cependant, lorsque, grâce à certains efforts, à une gymnastique énergique, la glande s'engage dans l'orifice interne, on peut tenter l'opération qui ne différera que peu delà précédente ; l'incision devra être plus longue et il faudra, avant intervention, fixer le testicule qui sans cela s'échapperait dans le ventre et pourrait ne pas être ressaisi. Monod et Championnière ont obtenu de bons résultats dans un cas semblable. Championnière trouva, à l'entrée du canal, une sorte de pédicule séreux qui, fortement attiré au dehors, permit d'amener le testicule à l'anneau. Lorsque la palpation ne permet pas de la sentir, est-on autorisé d'aller chercher, au delà de l'orifice inguinal interne, une glande sans doute atrophiée, incomplète ou mal formée qui se dérobe dans les profondeurs du ventre ? Peut-être devrait-on le tenter si l'enfant est dicryptorchide ; comme l'infécondité et voire l'impuissance sont le résultat de cette double ectopie, une telle infirmité autorise un essai, fût-il hasardeux. Guelliot a pratiqué une opération semblable ; il est vrai qu'une éventration permettait de sentir le testicule dans la fosse iliaque; le résultat en a été bon.

3° Ectopie périnéale. — L'ectopie périnéale doit être opérée : la glande est là, dans une position fâcheuse, exposée aux froissements qui provoquent de la gêne, souvent des douleurs vives et qui finiraient par amener quelque inflammation grave ou quelque dégénérescence. Aussi, avant l'ère antiseptique, avait-on tenté de ramener l'organe dans les bourses : Patridge en 1858, puis Curling, James Adam l'essayèrent, mais sans succès. En 1879, Annanclale fit l'opération chez un enfant de trois ans et le résultat fut bon; Marsball en 1883, Owen en 1888, pratiquent, sur le scrotum vide, une

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incision au travers de laquelle ils peuvent atteindre le testicule, qu'ils libèrent et ramènent dans la poche scrotale ; mais comme, dès qu'on le lâchait, il reprenait sa position périnéale, on dut le fixer par une suture.

La plupart de ces orchidopexies inguinales ne donnent pas, au point de vue morphologique, de résultats parfaits, et la lecture des observations nous montre presque toujours la glande à égale distance du pubis et du fond des bourses. Elles sont d'ailleurs de date trop récente pour qu'on puisse se prononcer d'une façon définilive sur la valeur de l'opération. On sait toutefois qu'à sa nouvelle place la glande n'est plus gênante et douloureuse ; dans la plupart des cas, elle a doublé ou triplé de volume, prenant un développement à peu près égal à celui d'un testicule du même âge descendu spontanément dans les bourses.

TRAUMATISMES.

Les traumatismes du testicule et de ses enveloppes ne présentent qu'un médiocre intérêt au point de vue de la thérapeutique chirurgicale. Les piqûres, les coupures, les plaies confuses et les contusions y sont traitées comme partout ailleurs, et les règles générales trouvent ici leur application. Notre article sera donc bref.

Piqûres. — Les piqûres étroites des enveloppes guérissent avec la plus grande rapidité et, on peut le dire, sans traitement. Ne voit-on pas chaque jour la ponction faite avec le trocart se cicatriser sous une simple couche de collodion ? Le seul soin à prendre ne consiste-t-il pas à empêcher la plaie de s'infecter au contact des vêtements ? Lorsque le testicule luimême est atteint, la blessure est plus grave ; toutefois, si l'instrument est propre, la guérison sera rapide et le nombre des faits est considérable où la glande, piquée par le trocart, s'est cicatrisée sans encombre; dans le cas où une inflammation s'est allumée, suivie d'abcès circonscrits, de suppuration diffuse, de fonte de l'organe, l'instrument, sale, avait inoculé la plaie de matières septiques. Pour des traumatismes aussi peu dangereux, il suffît du repos, de l'antisepsie de la région que l'on recouvre de substances peu irritantes, car on se rappellera la susceptibilité de la peau du scrotum.

Coupures. ■ — Les coupures des bourses présentent une particularité : les lèvres de la plaie s'enroulent sur elles-mêmes, et leur affrontement spontané est impossible; les solutions de continuité seraient d'une cicatrisation lente si, avant de pratiquer la suture, on n'avait soin de dérouler le scrotum et de juxtaposer les deux bords cruentés. Cette manœuvre nécessite une réelle attention. Lorsque l'incision est étendue, le testicule peut passer au travers et se hernier. On en cite de nombreux exemples. Le traitement consiste à laver l'organe prolabé et à le réduire dans les