PLAIES CONTUSES DU TESTICULE

bourses qu'il vient de quitter ; quelques points de suture oblitèrent la plaie. Lorsque le chirurgien est appelé quelque temps après la blessure, l'organe congestionné, ou fixé par des adhérences, ne peut plus repasser par la coupure qu'il faut débrider ; puis, si la cavité du scrotum s'est comblée, on y creuse une nouvelle loge capable de recevoir le testicule, méthode supérieure à celle qu'employa Gosselin lorsqu'il réséqua la portion de glande qui débordait les bourses. Grâce à cette réintégration, la guérison sera obtenue en quelques jours ; la cicatrisation par formation d'une membrane granuleuse qui, par rétraction inodulaire, réduit le testicule, a été observée bien souvent. Mais le processus curateur est d'une telle lenteur qu'on serait coupable de ne pas recourir à la suture.

On a cité quelques cas de coupure de la tunique albugwée ; elle a été même autrefois pratiquée de propos délibéré, et Vidal (de Cassis) aurait, dans les cas d'orchite blennorragique, débridé cette membrane plus de quatre cents fois : jamais d'accidents, dit-on; cicatrisation toujours rapide. Nous restons un peu incrédules: l'infection purulente régnait alors, et il est étonnant que quelque inflammation septique n'ait pas envahi la glande et provoqué la fonte des tubes séminifères ; cette fonte est à craindre pour peu que l'organe soit enflammé ; s'il est sain, la guérison sera rapide, qu'on abandonne la plaie à elle-même ou qu'on y mette un ou deux points de suture perdue au catgut fin. Kocher, dans une cure radicale d'hydrocèle, incisa par mégarde l'albuginée : il se hâta de réunir par deux points de suture les lèvres de la solution de continuité.

Plaies contuses. — Les plaies contuses, parmi lesquelles les plus graves sont provoquées par les projectiles de guerre, les plaies par arme à feu, ne prêtent qu'à peu de considération thérapeutique. Il faudrait que les lèvres en fussent bien meurtries et bien déchiquetées, que le sphacèle fût bien imminent pour ne pas tenter la réunion immédiate après un lavage soigné et sous un appareil antiseptique rigoureux ; il faudrait encore que la contusion de la glande fût bien profonde, que le testicule fût irrémédiablement perdu pour ne pas en essayer la réduction lorsqu'il a été expulsé au dehors. Ces plaies guérissent fort bien et, sans doute, aux guerres prochaines, on accusera dans les statistiques moins de castrations, et celles-ci, lorsqu'on les aura jugées nécessaires, n'entraîneront pas les 18 p. 100 de mortalité qu'Otis enregistre dans ses relevés de la guerre de Sécession. Les névralgies aussi seront peut-être moins nombreuses.

Contusions des bourses. — Elles ont été bien étudiées par Mathieu Baseil (1). Elles se traduisent souvent par un épanchement sanguin diffus ou 'même par un hématome qui se fait, soit en dedans de la tunique vaginale, soit entre elle et la tunique fibreuse, soit dans la cloison, soit dans le tissu cellulaire sous-dartoïque. Cette dernière forme est la plus fréquente et se localise dans une sorte de cavité séreuse préformée. Lorsque le sang est infiltré dans les tuniques du scrotum, le mieux est d'ordonner le repos, d'appliquer sur la région des compresses froides ou chaudes et

(1) Baseil, De l'hématome du scrotum. Thôse de Nancy, 18DD.

1080 TRAUMATISMES DU TESTICULE.

d'attendre la résorption. Lorsque le sang est collecté, que la paroi est mince, tendue, que l'épanchement est abondant, une incision franche, l'évacuation des caillots, le lavage de la poche ouverte et pansée à plat lorsque les téguments sont meurtris, ou, lorsqu'ils sontsains, suturée sous un pansement compressif, amèneront une guérison rapide.

Contusions de la glande. — Elles ont été étudiées expérimentalement par Jacobson (1), Rigal, Monod, Terrillon(2) et par son élève Goutan (3); elles s'accompagnent souvent de phénomènes inflammatoires. Dans tous les cas que l'un de nous (4) a étudiés, cette inflammation restait limitée au testicule ; mais d'autres observateurs auraient trouvé l'épididyme pris « sans qu'on puisse dire, d'une façon précise, si l'un des deux organes est plus souvent atteint que l'autre ». L'orchite traumatique peut provoquer de la suppuration, ce qui est fort rare, et une atrophie delà glande, ce qui est plus fréquent ; il peut y avoir encore rupture de la glande et issue des tubes séminifères. Monod et son élève Bayon ont démontré l'existence exceptionnelle d'un hématome intratesticulaire dont on n'a recueilli que deux ou trois observations authentiques. Le traitement se meut dans des limites étroites : le repos, les réfrigérants ; d'ailleurs les symptômes sont ceux d'une orchite — et nous verrons plus loin comment on combat les inflammations de la glande spermatique.

Ectopies acquises. — Les traumatismes ou même la brusque rétraction du crémater pourraient provoquer ce qu'on a appelé les ectopies acquises, les ectopies en retour ou de véritables luxations de la glande: ces luxations différeraient des ectopies en ce que, dans celles-ci, le testicule reviendrait en un des points qu'il a franchis lors de sa migration, l'orifice externe du canal inguinal, le canal inguinal lui-même ou le ventre, tandis que, dans celle-là, la glande se fixerait en un point excentrique. Monod et Terrillon, Foville (o), nous en ont donné une bonne étude. La glande contracte souvent des adhérences avec les parties voisines et, lorsqu'elle est enserrée entre les plans résistants du trajet inguinal, donne lieu aux « coliques testiculaires », décrites par Gérard Marchant. Au début, dans la période inflammatoire, on immobilisera la région recouverte de compresses résolutives ; plus tard, on essayera de légers massages et le testicule réduit sera maintenu par un bandage ; si ces moyens restaient sans résultat, on aurait recours à la libération de la glande après incision et à l'orchidopexie.

(1) Jacobson, St. Petersburg med. Wochenschr., 1877, n° 3.

(2) Teriullon et Monod, De la contusion du testicule. Arch. gén. de méd., t. II, 1881.

(3) Coutan, Contribution à l'étude, etc. Thèse de Paris, 1883.

(4) Reclus, De Torchite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1876. [b) Foville, De l'ectopie en retour. Thèse de Paris, 1890.

I NFLAMMATIONS.

Les inflammations aiguës des bourses, érij thèmes de toutes sortes, furoncle, anthrax, érysipèle, phlegmons circonscrits ou diffus, relèvent du traitement habituel de ces affections, et nous n'y reviendrons pas. Nous ne parlerons ici que de la thérapeutique exigée par les vaginalites et les orchi-épididymites aiguës ou chroniques.

1° Vaginalites et orchi-épididymites aiguës. — Nous ne séparerons pas l'histoire des vaginalites aiguës de celle des orchi-épididymites: rien n'est plus exceptionnel que l'inflammation primitive de la séreuse, atteinte, dans l'immense majorité des cas, à la suite de quelque lésion de la glande et en particulier de Fépididyme. Le traitement s'adresse à l'organe le premier pris. Cependant on a préconisé l'évacution du liquide qui se reproduira, mais en moins grande abondance, et le malade sera soulagé ; on pourrait, à la rigueur, recourir à cette ponction lorsque l'affection se traduit par un épanchement considérable. Mais dans les distensions ordinaires, elle est inutile et doit même être proscrite. Jullien (1) n'en a-t-il pas montré les méfaits possibles, jusques et y compris la mort du patient ? Si donc on se décidait à intervenir pour une vaginalite volumineuse et douloureuse, on ne négligerait aucun des préceptes de l'antisepsie. Au lieu de la lancette usitée depuis Vidal (de Cassis), on pourrait se servir de l'aiguille flambée, d'un de nos aspirateurs. Si, par suite de quelque dyscrasie, la vaginalite est suppurée, on la traitera comme un abcès qu'elle est: on ouvrira la collection après s'être assuré de la position de la glande et du cordon; on la lavera et drainera, en évitant, par un pansement approprié, la hernie du testicule.

Les orchi-épididymites aiguës ont des variétés presque infinies et, d'après leurs causes, leurs symptômes et leur anatomie pathologique, on en a décrit un grand nombre : orchites traumatiques, blennorragiques, urétrales, paludéennes, ourliennes, amygdaliennes, scarlatineuses, varioliques, typhoïdiques, celles du rhumatisme, de la goutte, les orchites des pays chauds, celles de la Guyane, les orchites ulcéro-membraneuses, les orchites suppurées. Mais cette multiplicité de formes étiologiques et cliniques n'entraîne pas la même richesse au point de vue du traitement, et, à peu de chose près, toutes les orchi-épididymites sont justiciables de la même médication, assez précaire, et dont l'efficacité n'a rien de bien démontré.

Aussi beaucoup ont-ils préconisé « le médicament quinze jours », le repos au lit, les bourses relevées et appliquées contre le pubis par une petite planchette de bois recouverte de ouate et posée sur les deux cuisses.

(1) Jullien, Traité des maladies vénériennes, p. 120.

D'autres y ajoutent une purgation dès le début des phénomènes inflammatoires, puis des cataplasmes ou bien des compresses trempées dans l'eau fraîche ou mélangée à de l'eau-de-vie camphrée ou de l'extrait de Saturne. L'onguent mercuriel a joui d'une longue vogue et nombre de chirurgiens en oignent le scrotum de leur malade, mais cette substance est parfois irritante, parfois elle provoque de la salivation ; elle salit les vêtements, les draps de lit, se mêle aux poils de pubis en un magma déplaisant ; nous n'y avons jamais recours, car, en face de ces inconvénients, nous ne pouvons lui attribuer une efficacité certaine. Nous en dirons autant des sangsues qui provoquent parfois des hémorragies et qui, en ulcérant la peau, ouvrent l'accès aux inoculations septiques faciles dans cette région. Du moins cette saignée locale, tout comme les mouchetures du scrotum et les ponctions de la vaginale, que nous avons déjà mentionnées pour les proscrire, amènent-elles en certains cas une atténuation ou une disparition de la douleur ; lorsque les souffrances sont vives, on pourrait y recourir si nous ne possédions un moyen aussi efficace et moins dangereux: la compression.

Elle se fait suivant plusieurs procédés : Frick (de Hambourg) employait l'enveloppement avec les bandelettes de diachylon auxquelles Velpeau substitua celles de Vigo, appareil délicat et qui ne donne que rarement une compression uniforme; la ouate refoulée par des bandes de toile, de flanelle ou de tarlatane, a été prônée; on l'a même recouverte, pour plus de solidité, d'un spica dextriné ou plâtré ; plus tard, on eut recours au collodion simple qui trop souvent soulève l'épiderme, ou au collodion riciné, meilleur parce qu'il est plus souple. Quelques-uns appliquent le testicule malade sur la cuisse et le compriment avec une bande de toile neuve, inextensible, qu'ils serrent fortement et uniformément; la tolérance est plus facile qu'on ne le suppose, et nous avons vu des malades améliorés par cette pratique ; à la bande de toile nous préférons cependant labande élastique modérément serrée ; elle est plus souple, s'applique plus facilement et ne « lâche » pas; on s'en sert à défaut du suspensoir de Langlebert modifié par Horand, puis par Boulle, Desnos, Jullien, et préconisé par l'école lyonnaise.

Augagneur et Mollière (1) en donnent une brève description. Cet appareil se compose d'un suspensoir dont la forme a pour but une adaptation plus exacte aux organes qu'il doit protéger: il doit être assez ample pour coiffer les bourses matelassées d'ouate, entaillé bilatéralement d'une échancrure que deux liens ferment et ajustent par froncement, et garni de souscuisses larges qui, prenant appui sur la ceinture, décident de la valeur de la compression: cette dernière, pour être tolérable, doit être totale et régulière. « Une plaque de coton cardé et un fragment rectangulaire de toile caoutchoutée, ayant à sa partie supérieure un orifice destiné à la verge, complètent le système. Le malade étant couché sur le dos, on fixe la ceinture du suspensoir ; les bourses sont entourées d'une épaisse couche

(1) Augagneur et Mollière, Dict. encych, art. Testicule, 3e série, t. XVI, p. 60ti.

VAGINALITES ET 0RC11I-ÉP1DIDYMITES AIGUËS. 1083

de coton, la verge est passée dans le trou de la toile; cette toile doit déborder le coton de tous côtés, sa face caoutchoutée reposant sur le coton. Cela fait, on applique le suspensoir, en ayant soin qu'il soit assez relevé pour que les testicules reposent sur le pubis et y soient maintenus. L'appareil doit rester en place cinq ou six jours, nuit et jour. Le malade le resserre, s'il se relâche. Après ce temps, on le renouvelle s'il y a lieu. Les résultats sont merveilleux : jamais le malade n'est obligé de garder le lit; les douleurs disparaissent au point de permettre la marche et des exercices violents. Horand a, le matin d'une revue, appliqué un suspensoir à un officier qui, grâce à lui, a pu, avec une orchite blennorragique, rester quatre heures à cheval. » Nous ne comptons plus les exemples analogues. Nous avons vu des officiers continuer sans arrêt leur vie d'exercice; nous avons vu un baryton, soigné par Tédenat, aux débuts d'une orchite douloureuse, se lever après l'application de l'appareil et chanter, le soir, Guillaume Tell. Mais il faut une adaptation correcte du bandage : un de nos malades, officier du génie, avait trouvé un moyen de régulariser la pression et d'augmenter son effet : il soutenait la ceinture par un appareil en bretelles.

Spillmann et Schmitt (de Nancy), se basant sur cent vingt observations, affirment que l'application continue de glace est le traitement par excellence de l'orchi-épididymite ; il est- facile et sûr, il apaise les douleurs et convient à toutes les périodes de la maladie. Du Castel préfère le stypage au chlorure de méthyle : un tampon d'ouate refroidi par la projection du jet est maintenu pendant dix à vingt secondes à la surface des bourses du côté malade. Cette application que, pour éviter le sphacèle, il ne faut pas prolonger davantage, doit être répétée matin et soir; la douleur disparaît et la guérison est obtenue en onze ou douze jours. Les compresses d'eau à la température de 55° et appliquées sur les bourses pendant cinq ou dix minutes, que l'un de nous a préconisées après quelques succès, l'emploi alternatif de l'eau froide et de l'eau chaude ne présentent pas les mêmes inconvénients, mais leur efficacité est parfois contestable. Nous n'aurions pas non plus confiance en l'argile blanche des sculpteurs additionnée d'eau, pâte molle dont on enduit un morceau de toile carrée et que maintient un suspensoir; cependant Loncachévitch aurait obtenu parce moyen une prompte guérison dans vingt-six cas d'épididymites aiguës. L'électricité sous forme de courants continus devait avoir ses adeptes, et Lorin (I) vient de publier une thèse où il montre que, dans ses dix cas, tout signe d'inflammation avait disparu dès le quatrième jour.

Nous sommes aussi sceptiques à l'endroit des médicaments internes : sous-nitrate de bismuth, iodure de potassium, sulfure de calcium, huile de santal jaune, teinture d'anémone pulsatile à la dose de 30 gouttes par jour. On pourra faire une exception en faveur du salicylate de soude que l'on prescrira à la dose de 2 à 6 grammes, et du sulfate de quinine,

(1) Lorin, Du traitement de l'orchi-épididymite par les courants continus. Thèse de Paris, 1890.

1084 VAGINALITES CHRONIQUES.

recommandable dans les orchites paludéennes. Bertholon (1) a vu, sous la seule influence de cette substance, l'orchite disparaître, alors que les traitements classiques avaient échoué ; Schmitt(2), Charvot (3) etMazel (4) ont cité un cas où la même médication fit merveille; Verneuil en aurait retiré des bénéfices dans les variétés intermittentes et dans les crises de névralgie testiculaire. Dans sa thèse de 1886, Pigornet dit que son influence amène d'abord une diminution, puis une disparition de la douleur ; son action est constante dans les cas aigus d'épididymite avec vaginalite : la résolution suit une marche régulière et peut être achevée en huit ou dix jours ; le malade peut se lever dès le deuxième jour.

2° Vaginalites chroniques. — Les vaginalites chroniques ont de nombreuses formes: les vaginalites plastiques constituées par l'adhérence des deux feuillets de la séreuse, accident fréquent et que provoquent les inflammations du testicule et surtout de l'épididyme : rien ne révèle cette « symphyse » qui, d'après Gosselin, découragerait la spermatogenèse, opinion erronée, ainsi que l'ont démontré les recherches de l'un de nous. La thérapeutique ne s'occupe pas de cette variété. La vaginalite chronique séreuse, ou hydrocèle, présente au contraire un grand intérêt et nécessite l'intervention du chirurgien. Il en est de même de la pachyvaginalite ou hématocèle.

A. — Hydrocèle.

Peu d'affections ont, plus que l'hydrocèle, exercé l'imagination des opérateurs ; le traitement de l'ongle incarné peut seul fournir autant de méthodes, de procédés et de sous-procédés : ils sont innombrables et nous ne nous attarderons ni à les décrire ni à les transcrire : contentonsnous de discuter les meilleurs modes d'intervention.

Applications irritantes. — Nous laisserons de côté les applications irritantes svr les bourses sans incision ou ponction de la tunique vaginale : la teinture d'iode, l'ammoniaque, l'alcool, surtout les vésicatoires, l'infusion de digitale, le courant électrique à la surface du scrotum; on trouverait bien dans les auteurs quelques succès à l'actif de chacun de ces topiques, mais ils sont douloureux, lents et surtout trop infidèles pour ne pas être rayés de la thérapeutique. Nous en dirons autant de la compression, qu'on la pratique avec le collodion recommandé d'abord par Velpeau, ou qu'on emploie les bandelettes de Vigo ou l'ouate et un bandage silicate. Blackwood (S) préfère un suspensoir élastique non sans analogie avec celui de Langlebert et de Horand.

Ponctions simples. — Les ponctions successives, bien qu'on ait cité

(1) Behtholon, Orchites paludéennes primitives. Arch. de méd. et de pharm. milit., octobre 1886.

(2) Schmitt, Orchite paludéenne. Arch. de méd. et de pharm. milit., mars 1887.

(3) Charvot, Orchite paludéenne. Bull, de la Soc. de chir., 2G octobre 1887.

(4) Mazel, Funiculo-épididymite paludéenne. Journ. de méd. et de chir. prat., février 1889.

(5) Blackwood, Philadelph. med.'iTimes, t. IX, p. 151, 1879.