TRAITEMENT PAR LES INJECTIONS IRRITANTES

50 centigrammes sans danger; on doit protester contre cette imprudente assertion ; la solution cocaïnisée, laissée dans la vaginale pendant cinq ou six minutes, est évacuée à son tour, puis on adapte à la canule, par où s'est échappé le liquide, une seringue contenant de 50 à 100 grammes de teinture d'iode. Celle-ci est tantôt pure, tantôt en solution iodo-iodurée, au quart, au tiers, à la moitié. Nous ne nous servons que de teinture d'iode pure, fraîchement préparée pour que son énergie soit plus grande. On la pousse dans la séreuse jusqu'à ce que celle-ci soit modérément distendue; on malaxe doucement le scrotum, et, au bout de trois à cinq minutes, on enlève le doigt qui oblitérait la canule et s'opposait à l'écoulement du liquide: le liquide est chassé par la rétraction du dartos, et la vaginale se vide; on peut, pour provoquer une irritation plus durable, laisser quelques gouttes d'iode dans la séreuse, puis on retire la canule, et l'opération est terminée.

On en connaît les suites : le scrotum gonfle et rougit, s'échauffe et devient douloureux; une orchi-vaginalite se déclare et les bourses reprennent le volume qu'elles avaient avant l'évacuation du liquide; cet état dure six à sept jours, mais, en général, à la fin de la première semaine, les phénomènes s'apaisent, et, en quinze jours ou trois semaines, la guérison est obtenue; en douze jours, dit Yelpeau; en vingt-cinq, dit Martin; nous prendrions volontiers la moyenne; d'ailleurs, il faudrait s'entendre sur le mot de guérison, et nous ne pensons pas que Velpeau prétendit que, en douze jours, les bourses et la glande spermatique eussent repris leur volume normal. Mais il est certain que, si on pratique une compression ouatée méthodique, la guérison en est hâtée, comme Wickham l'a démontré. Nous ne saurions trop recommander cette manœuvre.

L'injection iodée est-elle toujours innocente et toujours efficace? Innocente, non, et, dans la croisade que l'on vient de prêcher contre elle, on lui impute bien des dangers. Elle est, dit-on, douloureuse ; nous souscrivons à ce reproche, et, si, dans nombre de cas, des malades non endormis ont supporté l'injection sans trop vive souffrance, nous avons vu trois fois la syncope en être la suite; Gimelle et Baudens ont provoqué des convulsions, et un jeune homme, déjà ponctionné une première fois en province, exigeait de nous le chloroforme pour une deuxième intervention. Mais, avec la cocaïne, cet inconvénient disparaît; nous faisons pénétrer dans la séreuse, après l'évacuation du liquide, quelques grammes d'une solution de cocaïne à 1 p. 100; au bout de trois minutes, la teinture d'iode peut être injectée impunément; l'opéré éprouve à peine une légère sensation de chaleur, et tout au plus, une ou deux heures après, ressent-il quelques cuissons désagréables.

La ponction, ajoutent ses détracteurs, est aveugle, et l'on peut piquer ou même traverser la glande ; dans un cas de Velpeau, « letrocart pénétra si profondément dans la glande, que l'injection seule put le détacher ». On trouve deux faits analogues dans Boyer, un autre dans Dupuytren, un autre dans le mémoire de Chaume t, et il n'est guère de chirurgien qui n'en ait à son passif. Cette blessure peut, d'après Scarpa, Boyer et Velpeau,

1088 VAGINAL1TES CHRONIQUES.

ouvrir une artère ou une grosse veine et provoquer une hématocèle. Mais, en vérité, cet accident est trop rare et trop peu grave pour mériter plus longue description, et quelque attention suffira pour l'éviter: nous en dirons autant de la réaction trop vive qu'a provoquée parfois la teinture d'iode dans la séreuse. Gerdy a vu une vaginalite suppurée ; Sharp, une orchite suivie d'abcès du testicule, et Velpeau, une destruction totale des enveloppes ; Blandin a observé une phlébite du cordon, qui détermina l'infection purulente; enfin, Pelletan signale un cas de tétanos, mais ne serait-il pas surprenant qu'une opération, pratiquée des milliers et des milliers de fois, n'eût provoqué au moins un exemple de toutes les complications possibles des plaies ?

Il est un reproche de plus de poids: trop souvent, pendant l'évacuation de la sérosité, la canule se dérange, quitte la vaginale, et son orifice interne se trouve dans l'épaisseur des tuniques scrotales : on pousse alors la teinture d'iode, qui, au lieu de pénétrer dans la séreuse, s'infiltre dans les lames celluleuses des bourses où elle provoque un phlegmon: les exemples en sont fréquents. Astley Gooper, Giraldès, Velpeau, Boyer, Broca ont vu des inflammations gangreneuses mortifier le scrotum, remonter jusqu'à l'abdomen et trop souvent provoquer la mort. Mais disons tout de suite que cette complication grave est exceptionnelle : nous récusons le relevé de Wendling, qui prétend que 16 fois sur 100 on aurait observé « une suppuration abondante et 3 fois le phlegmon des bourses ». Nous nous sommes expliqué ailleurs sur la valeur douteuse de cette statistique. Du reste, on évitera cet accident si, au lieu de pousser l'injection avec une seringue, on verse la teinture d'iode dans un entonnoir: la pression est alors faible, comme l'a montré Guyon, et, si la canule est dans l'épaisseur des tuniques, le liquide n'a pas la force suffisante pour écarter les mailles du tissu cellulaire et s'infiltrer au loin dans le scrotum.

Aussi, malgré ces accidents et ces complications possibles, l'avenir de l'injection iodée ne nous semble pas compromis; du moins, elle est efficace et amène la guérison de l'hydrocèle. Mais ici encore on présente des objections: la récidive serait fréquente et, d'après Wendling, sur 100 cas d'hydrocèles injectées, 30 seulement ont été revues : or, pour 10 d'entre elles, l'épanchement s'était reproduit. Nous n'acceptons pas ces chiffres, et la statistique personnelle de Gosselin donne une idée exacte de la proportion des récidives, car elle émane d'un chirurgien consciencieux et habile. Eh bien, sur 141 malades traités par l'injection iodée, 16 ont vu la sérosité reparaître : la récidive est donc au plus de 10 p. 100 et, dans une deuxième statistique du même auteur et portant sur 149 cas, elle serait de moins de 7 p. 100. Sur 54 cas de Desprès et Velpeau, il y aurait eu 3 récidives, proportion à peu près analogue à celle de Gosselin; elle serait moindre pour Fafournoux, qui donne une proportion de 4 p. 100 ; Stolz ne note que 2 p. 100 de récidives; et Martin, 1 p. 100; certains auteurs, Duplay entre autres, affirment qu'ils n'ont jamais vu l'épanchement se reproduire.

Cure radicale. — C'est au profit de Vincision des bourses, méthode

CURE RADICALE DE 1,'llYDROCÈLE. 1089

vieille comme l'hydrocèle, mais renouvelée sous le couvert de l'antisepsie par Volkmann, Juilliard, Bergmann, qu'a été menée la campagne contre l'injection irritante. Et voici l'opération qu'on propose : l'incision du scrotum, lavé et désinfecté, s'étend de l'anneau inguinal à la partie la plus déclive de la tumeur ; les tuniques superficielles divisées se rétractent et mettent à nu la vaginale que l'on ponctionne avec le bistouri ; on introduit des ciseaux par cet orifice, et d'un coup on sectionne la séreuse en haut et en bas, de façon que l'incision de la vaginale soit aussi étendue que celle des bourses; la glande est découverte; on l'inspecte de l'œil, on voit si elle est saine, si des kystes saillent à sa surface, si des corps étrangers l'irritent: on lave la cavité avec un liquide antiseptique, puis on résèque une partie des feuillets distendus et trop amples de la vaginale, n'en gardant que juste ce qu'il faut pour habiller à nouveau le testicule ; pour cela, pincez les deux feuillets tout contre la glande et excisez l'excès d'enveloppe. Nicaise a recommandé de « disséquer fin » comme pour la cure radicale de la hernie; on saisira et on décortiquera la partie la plus interne de la séreuse; c'est le moyen d'éviter l'ouverture des vaisseaux capables de donner; l'opération se fait presque à blanc.

Les pinces adossent ce qui reste des deux feuillets réséqués, et leurs lèvres mises au contact sont maintenues en place par quelques points de catgut, coupés auras du nœud et assez fins pour être facilement résorbés ; la séreuse est ainsi reconstituée ; restent les tuniques scrotales que l'on adosse et que l'on suture au fil de soie ou au crin de Florence ; plusieurs chirurgiens mettent un drain entre la vaginale et la peau, ou même dans la vaginale. Pour notre part, nous le supprimons. Mais nous pratiquons une exacte compression par un pansement approprié ; sur les sutures, vaseline boriquée et iodoformée, bourses entourées d'ouate qu'enserre un caleçon de bain troué au niveau de la verge et de l'anus pour permettre la miction et la défécation, puis sur le caleçon, qui égalise la pression, on établit un double spica. Au septième jour, lorsqu'on enlève ce premier pansement, la réunion primitive est obtenue.

Dans une première statistique, nous avions eu recours quarante et une fois à cette cure radicale, et en voici les résultats : comme légers inconvénients, nous avons à noter : quelques rétentions d'urine qui ont cédé au premier cathétérisme ; cinq fois l'apparition dans la séreuse d'un léger épanchement résorbé au douzième jour; très souvent, une épididymite et une funiculite, moindres d'ailleurs que celles que l'on observe après les injections irritantes, et deux fois un abcès insignifiant autour d'an point de suture superficiel ; encore s'agissait-il, dans ces deux cas, d'une opération plus complexe ; une fois, l'incision de la vaginale n'était qu'un épisode au cours d'une cure radicale de hernie ; une autre fois, il s'agissait d'une pachyvaginalite. La guérison, dans tous nos cas, a été obtenue du cinquième au douzième jour ; elle a été de sept jours le plus souvent ; la première semaine écoulée, nous enlevons les fils et nous maintenons un léger pansement sur la cicatrice au moyen d'un suspensoir un peu large.

Choix de la méthode. — Les partisans de la cure radicale invoquent,

Fougue et Reclus. — II. 69

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en faveur de cette opération, d'abord la guérison plus rapide : de 5 à 12 jours, au lieu de 12 à 25. Cette objection est de peu de poids, car, avec l'une ou l'autre méthode, l'opéré peut se lever vers latin de la première semaine, et reprendre une certaine activité. Deux arguments sont plus graves : la récidive est moins fréquente et les chances opératoires sont meilleures dans cette intervention à ciel ouvert, vraiment chirurgicale, où l'on avance pas à pas, où l'on voit ce que l'on fait, où l'on ne risque pas de transpercer la glande avec un trocart, et de pousser le liquide irritant, non dans la vaginale, mais dans l'épaisseur des bourses, dont il détermine la gangrène. Certainement, après l'incision antiseptique, les récidives sont plus rares, et les observations d'Augagneur, de Volkmann, de Juilliard, le tableau annexé aux thèses de Wendling et de Nimier, prouvent qu'elle est à peine de 1 p. 100, sur 457.

Tout cela est exact, mais nous ferons trois réserves sur ces récidives : d'abord, l'injection est souvent mal faite; on lapratique parfois avec des solutions iodo-iodurées au quart et souvent altérées par une longue exposition à la lumière. Avec de la teinture pure et de confection récente, les échecs seront moins nombreux, surtout lorsqu'après l'injection on pratiquera une compression méthodique. Nous avons traité trois malades chez qui, après une injection mal faite par des confrères inexpérimentés, nous avons eu recours de nouveau à la teinture d'iode, et avec un succès définitif. Ensuite, dans nombre d'observations — et c'est notre seconde réserve — les parois de l'hydrocèle étaient épaissies, il s'agissait d'une pachyvagïnalite, où l'échec doit être de règle ; le liquide se reproduit, et il faut attribuer à cette cause le nombre des insuccès dont est chargée la statistique de Gosselin. La récidive sera moins fréquente lorsqu'on fera un départ soigneux entre l'hydrocèle simple et l'hématocèle au premier degré. La troisième réserve nous est inspirée par quelques faits de notre pratique ; après des succès remarquables, nous avons coup sur coup observé trois rechutes rapides que nous expliquerons de la façon suivante : avec la décortication du feuillet le plus interne de la séreuse, on n'ouvre plus de vaisseau important, on n'essuie plus le champ et l'opération se fait avec une rapidité telle, que la séreuse, ne subissant qu'une irritation trop légère, ne réagit plus suffisamment, les deux feuillets ne se fusionnent pas et la récidive est possible. Aussi avons-nous modifié notre procédé et frottons-nous la glande avec la solution phéniquée à op. 100. Dans nos sept dernières interventions, nous avons, à l'exemple de Bergmann, réséqué le feuillet pariétal de la vaginale jusqu'aux confins de l'épididyme.

Le dernier argument, la gravité moindre, est un pur paradoxe ; on peut piquer, il est vrai, le testicule avec la pointe du trocart, et nous avons noté des cas d'inflammation, de suppurations, d'hémorragies, l'atrophie de la glande, tandis que l'incision antiseptique en serait toujours innocente ; ainsi, sur 457 observations recueillies par Nimier, il n'y aurait pas d'accidents imputables à l'opération ; il n'y aurait qu'un phlegmon des bourses, publié par Gross. Mais ici, deux remarques sont nécessaires : d'abord il existe des faits malheureux qui n'ont pas été publiés par les

CURE RADICALE DE l'iIYDROCÈLE. 1091

chirurgiens, sans doute mal à Taise pour avoir préféré à l'innocente opération iodée l'incision large des bourses, opération que le succès seul justifie clans les cas d'hydrocèle simple. Wendling trouverait à cette heure plus d'une suppuration étendue sur 457 cas. On a cité des hémorragies secondaires, de larges gangrènes, des suppurations diffuses des bourses ; on n'a, pour s'en convaincre, qu'à lire la thèse publiée sur ce sujet par Albers (1) de Berlin. Et puis l'incision antiseptique n'est guère pratiquée que par des chirurgiens compétents et habiles, tandis que la ponction est dans le domaine public. Lorsque la cure radicale se sera démocratisée, qu'elle sera tombée dans les mains de médecins téméraires, ignorants et mal outillés, nous demanderons avoir les statistiques. Nous n'acceptons donc pas le réquisitoire des partisans de l'opération nouvelle, et, malgré nos succès, nous croyons l'incision plus délicate.

Aussi nous concluons que, dans les hydrocèles simples, la méthode de choix est l'injection irritante par la teinture d'iode, car elle est efficace, innocente, facile, et ne réclame qu'un outillage primitif. Et puis, dit-on encore, elle aurait un autre avantage : les injections provoquent souvent la guérison sans qu'il y ait pour cela oblitération de la cavité vaginale ; les vieilles recherches de Hutin, souvent confirmées par des observations nouvelles, ont montré que, sur 16 opérés par injection de teinture d'iode, les deux feuillets étaient fusionnés dans la moitié des cas seulement; dans quatre autres, les adhérences n'étaient que partielles, et, dans les quatre derniers, la séreuse était libre. D'autre part, l'oblitération est de règle après la cure radicale : or, d'après les anciens travaux de Gosselin, les néomembranes qui enserrent la glande nuisent à ses fonctions et, pour nous servir d'une expression de Broca, « découragent la spermatogenèse». Ace point de vue, l'injection iodée serait donc moins dangereuse que l'incision antiseptique. Mais des recherches récentes nous ont prouvé que les adhérences totales des feuillets de la séreuse n'ont pas l'inconvénient que leur attribuait Gosselin. Dans dix cas de fusion complète, de symphyse de la vaginale chez des vieillards de soixante, soixante et un, soixante-dix et soixante- dix-neuf ans, les zoospermes ont été trouvés dans l'épididyme de sept d'entre eux.

Indications de la cure radicale. — Mais, pour ne pas être la méthode de choix, l'incision antiseptique n'en a pas moins un certain nombre d'indications. Nous y avons recours dans les cas suivants : dans les hydrocèles congénitales, lorsqu'elles ne guérissent pas spontanément et qu'une intervention devient nécessaire; il y aurait danger à pousser dans la vaginale une injection qui refluerait dans le péritoine ; Gloquet parle d'un malade qui reçut ainsi, dans la séreuse abdominale, 60 grammes de vin chaud ; une péritonite grave éclata; Sabatiercite plusieurs faits semblables. L'incision antiseptique permettra non seulement d'oblitérer la vaginale, mais aussi le canal funiculaire jusque dans le trajet inguinal. L'incision est encore indiquée dans les hydrocèles à cavités multiples ; on pourrait

(l) Albers, Beitrag zur Statistik der Ilydrocelen. Inang. dissert., Berlin, 188:).

1092 VAGINALITES CHRONIQUES.

bien évacuer le liquide que contiennent les divers alvéoles, mais, lorsqu'ils sont vides et affaissés, comment injecter la teinture d'iode ? Il en sera de même dans les vaginalites que complique la présence d'un corps étranger libre ou adhérent qu'on enlèvera au cours de l'opération, ou bien lorsque l'épanchement voile une glande que l'on soupçonne altérée. Le testicule, sous les yeux et sous les doigts du chirurgien, pourra être exploré, et parfois l'incision ne sera que le premier temps d'une opération plus complète : castration, ablation de kystes, évidement de foyers caséeux.

L'incision est indiquée lorsque l'injection iodée n'a pas réussi, nous entendons l'injection bien faite, et pour toute hydrocèle vieille, volumineuse, à parois indurées et épaissies. C'est dans ces cas de pachyvaginalites que l'injection échoue presque toujours ; ce sont eux qui chargent les statistiques d'un si grand nombre d'insuccès. Encore ferons-nous une réserve : si, après l'incision de la vaginale doublée de néomembranes, les vaisseaux friables, à parois béantes, donnent une quantité notable de sang que la suture des deux feuillets ne suffit pas à tarir, nous laisserons la plaie ouverte et nous remplirons la vaginale de ouate salicylée, préférant une guérison par bourgeonnement aux chances d'une hémorragie sous nos sutures. Nous avons observé un cas de ce genre qui s'est bien terminé, mais deux de nos collègues nous ont signalé des faits où des fusées purulentes remplirent le foyer sanguin.

On a le tort d'opposer la ponction à l'incision : il faut les accepter toutes les deux et les appliquer, suivant les circonstances. On peut d'ailleurs résumer les développements qui précèdent en trois rapides conclusions : 1° la ponction suivie d'injection iodée est une opération excellente et qui doit rester le procédé de choix ; on y aura recours dans les hydrocèles simples ; 2° l'incision antiseptique des bourses, procédé plus délicat et qui nécessite une éducation chirurgicale supérieure, ne sera préférée que dans des cas spéciaux ; 3° on l'adoptera pour les hydrocèles multiloculaires, ou lorsque l'épanchement se complique de corps étrangers ou, surtout, lorsque l'hydrocèle a récidivé ou que les parois de la vaginale sont indurées et épaissies.

Hydrocèle double. — Telle est la thérapeutique générale des hydrocèles. Mais certaines formes d'entre elles peuvent nécessiter un traitement spécial: on s'est demandé la conduite à tenir en présence d'une hydrocèle double : les uns ont conseillé de ne s'occuper que de l'une des vaginales, celle qui paraît la plus malade ou la plus distendue ; l'injection irritante, ou l'incision réagirait sur l'autre séreuse pour y provoquer la guérison. Et de fait, depuis Dupuytren, dont l'observation est classique, on a cité quelques cas de ce genre ; nous en avons observé deux dans le service de Broca et deux dans le nôtre. Trélat en a publié trois ; dans une note manuscrite, le baron de Saboia nous dit avoir pratiqué plusieurs fois la cure radicale d'un côté et de l'autre la ponction simple, et le succès a été constant. C'est ce procédé que nous choisirions, quoique, trois fois déjà, pour plus de sûreté, nous ayons, chez des individus atteints d'hydrocèle double récidivée, réséqué du même coup les deux vaginales. S'il se fût