HYDROCÈLE EN BISSAC

agi d'épanchement à poche peu volumineuse et à paroi souple, nous aurions injecté de la teinture d'iode dans Tune des deux vaginales et vidé l'autre par incision.

Hydrocèles congénitales. — Les hydrocèles congénitales, hydrocèles à canal ouvert, hydrocèles péritonéo-vaginales , hydrocèles communicantes, ont ceci de particulier que la vaginale communique avec le péritoine, grâce à la persistance du canal péritonéo-vaginal ; nous avons déjà parlé de cette particularité anatomique à propos de l'ectopie testiculaire. Ici le traitement varie suivant l'âge du sujet ; dans les premiers mois de la vie, il suffira le plus souvent d'appliquer un bandage — et le meilleur est le bandage en caoutchouc, à pelotes insufflées — sur le trajet inguinal. Cette pression oblitère le canal et le liquide, renfermé dans la vaginale ne tarde pas à se résorber. Lorsqu'une hydrocèle se révèle plus tard, on a préconisé pour la guérir les injections irritantes, teinture d'iode, acide phénique, nitrate d'argent, en ayant soin d'oblitérer, par la pression du doigt sur le canal, la communication avec la séreuse abdominale pour éviter la péritonite : le procédé a donné de bons résultats. Mais nous croyons que la cure radicale de l'hydrocèle, puis la destruction du canal péritonéovaginal, c'est-à-dire la cure radicale de la hernie présente ou future, constituent le traitement de choix.

Hydrocèle infantile. — Elle diffère de l'hydrocèle congénitale en ce que le canal péritonéo-vaginal est oblitéré. Elle apparaît dès les premiers jours de la naissance et se résorbe d'ordinaire spontanément : aussi conseille-t-on l'abstention systématique ; si, par exception, la tumeur persiste, la ponction suivie d'injection iodo-iodurée au tiers et au quart, de liqueur de Van Swieten dédoublée, suffira pour assurer la guérison ; dans leur Traité, Monod et Terrillon recommandent le procédé si simple que Monod père a préconisé pour la cure des hydrocèles : l'injection de quelques gouttes d'alcool dans la tumeur. « Si elle donne des résultats douteux chez l'adulte, elle semble être, chez l'enfant, d'une efficacité que nous avons souvent éprouvée. Elle est du moins exempte de tout danger. » Si elle échouait, des auteurs recommandent le procédé de Defer ; nous préférerions alors, pour notre part, l'incision des bourses et l'excision de la vaginale, car la récidive est alors impossible et la réaction inflammatoire presque nulle : or, il faut la redouter, surtout chez les enfants, à cause de l'atrophie testiculaire qu'elle provoque trop souvent dans le jeune âge.

Hydrocèle en bissac. — L'hydrocèle en bissac, que l'on nomme encore hydrocèle biloculaire, est caractérisée par deux poches, l'une scrolale et l'autre abdominale, communiquant par un goulot rétréci au niveau du trajet inguinal. Cette forme, bien étudiée par Bazy (1), devrait être rapprochée de l'épanchement congénital, car elle semble avoir pour origine la persistance du canal péritonéo-vaginal. Les cas en sont rares et l'on n'est pas fixé sur le meilleur des traitements ; on a réussi par les injections irritantes, et l'on cite des faits où. la teinture d'iode a suffi pour

(1) Bazv, De l'hydrocèle en bissac de Dupuytren. Arch. gén. de méd., 1887, 7" série, t. XX, p. 55.3.

1094 VAGINALITES CHRONIQUES.

oblitérer les deux poches sans provoquer une réaction trop vive du côté du péritoine: on connaît la vieille observation de Huguier, et un fait plus récent de Kocher. D'autres ont proposé d'ouvrir la poche scrotale et de drainer la poche abdominale pour en obtenir la rétraction, puis l'oblitération. Ainsi agirent Fano en 1853, Humphry en 1871 et Trendelenberg en 1877 ; le débridement de la poche scrotale doit remonter haut, au moins jusqu'à l'orifice inguinal externe, jusqu'à l'interne, si la section du trajet est nécessaire pour faciliter au drain l'accès de la poche abdominale.

Nous pensons avec Pierre Bazy que, dans la plupart des cas, la cure radicale doit être tentée. On ouvrira la poche scrotale et après avoir gardé du conduit péritonéo-vaginal la partie inférieure, et juste ce qu'il en faut pour reconstituer la séreuse de la glande spermatique, on extirpera ce conduit par décollement, la dissection s'opérera directement jusqu'à l'orifice externe du canal inguinal, mais là c'est par traction qu'on pourra attirer la poche abdominale à l'extérieur et l'extirper ; on agira avec douceur pour éviter de déchirer les vaisseaux du cordon ; puis on introduira dans le ventre, au point où se trouvait le diverticule abdominal, un tube qui drainera la région sur laquelle on exercera une compression méthodique avec d'épaisses lames de ouate serrées par un double spica. Ce traitement rationnel a donné à l'auteur et à Villeneuve (de Marseille) un remarquable succès.

Hydrocèle de Béraud. — L'hydrocèle de Béraud est caractérisée par deux cavités, l'une enveloppant le testicule à la manière de l'épanchement ordinaire, l'autre située en avant et communiquant avec la première par un orifice. Ici, l'incision antiseptique nous paraît supérieure à l'injection irritante qui pourrait ne pénétrer que dans l'une des poches. Les hydrocèles compliquées de kystes spermatiques, d'hydrocèle enkystée du cordon, de hernie, prêteraient à de longues considérations. Ici encore nous croyons que l'incision large des bourses, qui permet de bien voir, est le seul mode de traitement vraiment chirurgical ; certaines hernies entourées de leur sac péritonéal pénètrent dans la vaginale distendue ; la ponction au trocart pourrait perforer l'intestin. Mais nous n'insistons pas sur ces points qui appartiennent plutôt au traitement des hernies. Quant à l'hydrocèle laiteuse ou graisseuse, elle est soumise aux mêmes règles de traitement que les hydrocèles ordinaires : son volume, son ancienneté et l'épaisseur des parois dicteront la conduite à suivre, et s'il faut préférer l'incision antiseptique aux injections irritantes.

Kystes épididymaires. — Dans un Traité de thérapeutique, nous pouvons rapprocher des hydrocèles de la vaginale les hydrocèles enkystées du cordon et les kystes épididymaires, car les indications générales du traitement sont les mêmes dans ces diverses affections. La ponction et l'injection irritante, teinture d'iode et alcool, sont indiquées dans les cas où le canal péritonéo-vaginal semble oblitéré ; s'il persistait, il serait plus sûr de pratiquer l'incision antiseptique, l'excision de la poche et celle du diverticule péritonéal poursuivi jusque dans le ventre comme pour la cure radicale de la hernie. Nous ne parlons pas ici des tumeurs apparues

CORPS ETRANGERS

au premier mois de la vie; dans l'immense majorité des cas, elles guérissent toutes seules : « Un morceau de ilanelle exposé à la fumée du benjoin les guérit en peu de jours (1). »

Les kystes de V épididyme ne sont pas graves ; ils ne sont que gênants par leur volume. Leur retentissement sur la spermatogenèse paraît nul, et dans nombre d'observations, on mentionne l'intégrité des fonctions génitales. Pour les guérir, on a recours aux mêmes méthodes que pour guérir l'hydrocèle, et ici encore, injection irritante 'et incision antiseptique se trouvent en présence. Nous avons eu recours à cette denière avec un plein succès; en sept, huit, dix, onze, douze et quatorze jours nos opérés, guéris, reprenaient leurs occupations. Mais le chirurgien doit se rappeler que les éléments du cordon sont adhérents aux parois du kyste. Dans nos cas, il fut aisé de les apercevoir par transparence dès que la poche fut isolée ; nous n'eûmes alors qu'à couper avec des ciseaux en dehors et en dedans, ne laissant de la paroi qu'une lanière adhérente aux vaisseaux et au canal déférent ; l'opération à la manière de Nicaise est indiquée et l'on doit, sans risquer de blesser les éléments de l'épididyme et du cordon, enlever en mince pellicule la couche la plus interne de la séreuse.

Ces méthodes sanglantes ne nous paraissent d'ailleurs formellement indiquées que lorsque les parois de la poche sont dégénérées ou épaissies; c'est à elles que l'on aura recours dans les kystes transformés en hématocèle. Mais, si les parois restent souples, la ponction suivie d'injection irritante reste bonne, quoique, pour notre part, nous ayons toujours recours à l'énucléation de la tumeur. On a longtemps prétendu, et quelques faits témoignent en faveur de cette opinion, qu'ici la guérison est plus lente que lorsqu'il s'agit d'hydrocèle vaginale. Sédillot insiste sur ce point; mais, d'autre part, nombre d'observations existent où l'injection irritante amène en quinze jours l'oblitération de la cavité. Cette injection a été faite avec le chlorure de zinc, l'alcool, le chloral, et chacune de ces substances a fourni son contingent de guérisons. La cautérisation au nitrate d'argent et les injections de teinture d'iode pure demeurent les procédés de choix.

Corps étrangers. — Enfin, on peut rapprocher des vaginalites chroniques les corps étrangers de la séreuse, car un épanchement les complique souvent. La plupart du temps ces corps de petit volume passent inaperçus; ils ne se traduisent par aucun symptôme et apparaissent au cours d'une autopsie ou s'échappent avec le liquide lors de la ponction d'une hydrocèle . On cite cependant quelques cas où la tumeur, grosse comme une bille ou une noisette, pouvait être perçue à travers les bourses. On doit extraire par incision, et l'opération rappelle celle que l'on pratique pour la cure radicale de l'hydrocèle.

(1) Carp.on-M.vssidon, Contribution à l'étude de l'hydrocèle enkystée du cordon. Thèse de Pans, 1885, p. :J9.

1096 VAGINALITES CHRONIQUES.

B. — Pachyvaginalite ou héniatocèïe.

La pachyvaginalite ne guérit pas spontanément, et même les cas sont assez rares où elle reste sans accroissement subit, sans fissure, sans ecchymose scrotale et sans menace d'inflammation. On pouvait autrefois, lorsque l'infection purulente guettait tout opéré, attendre ces complications, caries interventions dans les hématocèles provoquaient une mortalité de 15 à 30 p. 100. Maintenant, l'indication est précise, et reconnaître une pachyvaginalite, c'est du même coup décider qu'on se prépare à opérer. Les méthodes sont nombreuses, mais l'ordre commence à se faire dans le chaos des procédés qui ne peuvent être ni écartés ni généralisés ; ils répondent chacun à une indication et l'on a recours à l'un ou l'autre suivant l'ancienneté et l'épaisseur des néomembranes, selon que la glande est intègre ou altérée.

Injection irritante. — Quand lesnéomembranes sont jeunes et souples, et qu'après évacuation du liquide les deux feuillets de la séreuse se juxtaposent comme dans l'hydrocèle simple, les injections irritantes^ dit-on, sont efficaces. Bien que dans les recueils on trouve quelques faits authentiques de guérison, nous ne recommandons pas ce procédé ; la récidive est de règle, et la tumeur reprend une marche ascendante. IS"e lisonsnous pas dans la plupart des observations que des injections ont été faites, mais sans succès, et que, au bout de un ou de deux mois, on a dû avoir recours à des méthodes plus radicales? La perte de temps n'est pas l'inconvénient unique et des complications peuvent survenir : hémorragie danslapoche, inflammation, gangrène, septicémie; il faut alors intervenir, quelquefois trop tard et au milieu d'un état général grave. Mieux eût valu accepter d'emblée le procédé que les accidents actuels nous forcent de choisir.

Incision. — Ces récidives irritantes et ces complications font donc repousser l'injection, même dans les cas de pachyvaginalite au premier degré, et, d'emblée, nous avons recours à Yincision. On examine l'épaisseur de la séreuse, et si les feuillets en sont souples, on en excise la partie antérieure, ne laissant du feuillet pariétal, en dehors et en dedans, que juste ce qu'il faut pour reformer une cavité; nous opérons, en un mot, comme pour la cure radicale de l'hydrocèle. Les deux lambeaux de la séreuse sont suturés en avant par quelques fils de catgut, puis nous suturons les téguments à la soie ou au crin de Florence. Cette pratique est sûre; nous y avons déjà eu recours nombre de fois et le résultat en a été excellent, à condition, nous ne saurions trop le répéter, que les néomembranes soient encore molles et flexibles. Quand elles ne le sont plus, c'est au drainage, kY incision simple, à Yincision avec excision partielle, à Yexcision totale, à la décortication ou à la castration qu'on aura recours.

Nous ne parlerons guère du drainage, défendu cependant par Chassaignacet par Richet : il compte des succès, mais aussi de nombreux revers ; d'ailleurs, n'est-il pas une sorte de sous-procédé de l'incision, laissant

INCISION ET EXCISION DANS l'uÉMATOCÈLE. 1097

comme elle subsister les néomembranes et la cavité kystique, mais moins franc qu'elle et mettant moins à l'abri des inflammations consécutives? On ne voit guère ce que l'on fait; le trocart aveugle perfore parfois l'épididyme séparé du testicule ou le testicule inversé. Aussi préférons-nous l'incision comme plus nette et plus efficace. Cette incision doit se faire couche par couche, à la partie antérieure de la tumeur ; on avance lentement en se préoccupant de la position du testicule et de l'épididyme souvent hors de leur place habituelle. L'œil est un conseil insuffisant, car les néomembranes peuvent, avec leur coloration et leur structure changeante, simuler tous les tissus normaux ou pathologiques; le doigt est un meilleur guide ; si le malade est opéré sous la cocaïne, la pression révèle la sensibilité spéciale de la glande ; s'il dort, la palpation révèle au niveau du testicule une mollesse particulière. Quand ce mode de recherche n'amène aucun résultat, le testicule est altéré et sa section devient moins grave. Dès que la cavité est ouverte, on la lave et on la bourre de gaze à l'iodoforme ou au salol et les bourses, bien maintenues clans l'ouate par un suspensoir large et souple, sont recouvertes de guttapercha laminée qui, par une mince feuille imperméable, protège le pansement contre l'accès de l'urine.

La vaginale ouverte par l'incision se dépouille de ses couches fibrineuses, puis elle se recouvre de bourgeons charnus et une membrane granuleuse se forme ; les bourgeons charnus sont surtout abondants en bas, au point de réflexion de la séreuse; cette dépression est vite comblée, les deux feuillets s'accolent et s'unissent de la profondeur vers la superficie. Nous avons souvent pratiqué cette opération et le succès, assez lentement obtenu, a toujours été complet; l'hématocèle n'a reparu chez aucun de nos malades ; il ne reste, comme vestige, qu'une cicatrice linéaire àlaface antérieure du testicule. Les néomembranes des parois, les masses fibreuses qui entouraient l'épididyme se résorbent et les deux glandes prennent une forme, une consistance et un aspect à peu près semblables. On n'a pas à craindre les hémorragies : sous la peau suturée, le sang des vaisseaux des néomembranes peut former un hématome, mais dans l'incision, la gaze antiseptique dont on remplit le kyste assure l'hémostase.

Excision. — On n'obtient de bons résultats que lorsque les membranes sont souples et peu épaisses; vieilles et calcaires, elles deviennent un maigre sol pour le développement des bourgeons charnus. On ne saurait faire disparaître les lacs séreux, les épanchements sanguins qui séparent souvent les divers feuillets de la paroi du kyste ; chez un de nos opérés de Bicêtre, les plaques calcaires des néomembranes n'étaient pas éliminées encore au bout de quatre mois, et il y avait une fistule intarissable. Aussi, rejetons-nous l'incision dans les pachyvaginalitcs anciennes, car si l'on n'a plus à craindre les suppurations diffuses, les gangrènes, les septicémies, les hémorragies secondaires, les infections purulentes de la période préuntiseptique, la réparation est lente et peut même n'être pas complète. Elle ne nous paraît donc indiquée que dans les hématocèles de volume moyen et de date récente.

1098 VAGINAL1TES CHRONIQUES.

Dans l'excision, après incision de la cavité sur sa face antérieure, les deux segments ou les deux valves, l'interne et l'externe, sont isolés avec le bistouri jusqu'à leur insertion postérieure sur la glande, puis on les sectionne avec les ciseaux. Cette méthode est radicale ; elle ne laisse pas de tissus altérés, mal nourris, peu propres au développement des bourgeons charnus, mais elle favorise les hémorragies et n'est souvent cpi'une mauvaise, castration. Le testicule caché dans les enveloppes du kyste hématique est difficile à reconnaître; parfois une sensibilité spéciale, une mollesse, une sorte de fluctuation indiquent sa place et on en évite la section; mais l'épididyme fréquemment étalé comme un ruban dans les couches stratifiées, les éléments du cordon épars dans la paroi échappent à toute recherche, et l'on ne compte plus les observations où l'instrument tranchant a compromis l'intégrité de la glande. Gosselin, après sa première incision, examine la coupe des enveloppes: l'épididyme s'y trouvait compris ; il dut finir par une castration.

Décortication. — Elle fut exécutée par Saviard au xvme siècle ; dans la première de ses deux observations d' « hydrocèles singulières », il enleva la fausse membrane, « comme on sépare la membrane interne des gésiers de la volaille ». Malgaigne y revint en 1848; mais ce n'est qu'en 1851 que Gosselin décrit l'opération et l'élève à la hauteur d'une méthode. Plus tard, il la commente, l'explique, la développe, l'appuie sur de nombreuses observations; peu avant sa mort il reprend la plume pour exposer à nouveau les avantages du procédé. « Débarrasser les malades par une opération qui ne soit pas plus dangereuse que la castration et qui les guérisse vite en laissant intacts le testicule et ses dépendances, tel est le problème à résoudre. La solution en est simple: l'inflexibilité des parois, les dangers de l'inflammation consécutive, les lenteurs de la cicatrisation sont dues à la présence d'une fausse membrane mal organisée et peu adhérente ; ôtez-la, sans enlever aucune des parties naturelles. » On détermine d'abord la position exacte du testicule afin de ne pas le blesser ; si la glande ne se révèle pas par la sensation spéciale qu'éveille la pression, le chirurgien maniera le bistouri avec prudence. On fait, sur la partie antérieure de la tumeur, une section verticale et l'on divise les tissus couche par couche. Lorsqu'il n'en reste plus qu'une petite épaisseur, on plonge le bistouri en bas de l'incision que l'on agrandit un peu en se dirigeant vers le haut; le liquide s'écoule; on cherche si le testicule n'est pas compris dans la partie antérieure des enveloppes et, dès qu'on a reconnu qu'il n'en est rien, on élargit la section avec un bistouri boutonné.

Le deuxième temps consiste dans le décollement de la fausse membrane : on se sert des doigts comme on fait pour détacher une écorce d'orange ou de citron; des tractions légères suffisent à déchirer les adhérences molles qui unissent les membranes aux feuillets séreux. On saisit avec des pinces sur un côté de l'incision la couche la plus interne et la plus dense ; on l'attire en dedans, tandis qu'avec les doigts de l'autre main on retient les enveloppes. Si l'on éprouve trop de résistance, on donne quelques coups de ciseaux. Dès qu'an espace commence à s'établir entre les deux feuillets,

DÉCOHTICATION ET CASTRATION DANS LHÉMATOCÈLE. 1099

on achève la séparation avec le doigt, le manche d'un scalpel, pendant qu'avec l'autre main on exerce des tractions sur la fausse membrane. Lorsqu'on arrive à la partie postérieure, dans le voisinage de la glande, là où la pseudo-membrane est plus adhérente, on s'arrête et on fait le décollement de la même manière, du côté opposé. Il ne reste plus, et c'est là le troisième temps, qu'à exciser les deux valves flottantes, les ciseaux coupant la fausse membrane décollée au niveau du point où elle est adhérente.

Castration. — Gosselin compare la décortication à la castration, la dernière des méthodes dont il nous reste à parler. La décortication lui semble préférable, car elle procure, dit-il, une guérison plus prompte et respecte les organes sécréteurs du sperme. La première de ces assertions est contestable et si, autrefois, l une et l'autre de ces méthodes n'amenaient la cicatrisation qu'après une suppuration abondante, à cette heure, avec l'asepsie, la castration, opération réglée, nette, facile, en pleins tissus sains, sera mieux suturée et plus vite guérie que la décortication; celle-ci laisse au-dessous d'elle des vaisseaux à hémostase plus difficile, une large surface contuse et arrachée dans un tissu scléreux. Mais nous n'insistons pas : quelques jours de convalescence de moins ne sont pas un avantage tel que nous le préférions à celui de conserver au malade l'intégrité des voies spermatiques. Malheureusement l'anatomie pathologique montre que, dans les pachyvaginalites, le testicule est souvent atrophié et perdu au milieu des masses fibreuses; même, pièces en main, sa présence n'a pas toujours été reconnue. Comment en éviter, alors, la blessure et l'extirpation? La décortication ne sera-t-elle pas impossible? Qu'on le veuille ou qu'on ne le veuille pas, la castration s'impose : en emportant les fausses membranes, on extirpera tout ou partie de la glande. Mieux vaut agir de parti pris : l'opération y gagnera en vitesse et en sûreté. D'ailleurs, autant laisser un lambeau de néomembrane que cet organe « flétri », sans forme et surtout sans fonction. Les tubes séminifères étouffés dans une gangue scléreuse ne sont plus déroulables, et ce qui persiste de leur épithélium est devenu impropre aux délicates métamorphoses de la spermatogenèse. En pareil cas, la décortication conserverait, non le testicule, mais l'illusion d'un testicule.

Nous ne voyons pas trop l'avantage de garder un tel moignon quand la pachyvaginalite est unilatérale. Le malade fait assez facilement l'abandon d'une des deux glandes; il sait assez de physiologie pour connaître la fausseté du vieux jeu de mots: Teslis imus, lestis nullus. Mais nous deviendrons conservateurs du « testicule moral » ou de « l'illusion consolante», si l'hématocèle est bilatérale. Nous nous livrerons à une recherche patiente, minutieuse, difficile, incertaine, pour essayer de conserver à l'opéré l'apparence d'au moins une glande spermatique. Nous ne croyons pas que, dans ces cas extrêmes, la virilité, sinon la fécondité, soit sauvée du naufrage, mais il restera l'espérance, et, grâce à son espèce de fibrome au fond des bourses plates, le malade se dit qu'un jour les attributs reviendront de ce qu'il nomme son testicule.

1100 TUBERCULOSE TESTICULAIRE.

Choix de la méthode. — Si nous devions résumer notre opinion sur les méthodes opératoires qui se disputent l'hématocèle, nous dirions: Tout dépend de l'étendue et de l'ancienneté des néomembranes. Au début, lorsqu'elles sont jeunes et souples, au lieu de perdre son temps à des injections qui aggravent le mal, nous pratiquerions la cure radicale. Si les parois sont déjà rigides, l'incision simple avec un pansement ouvert nous adonné de bons résultats; si les néomembranes sont plus épaisses ou infiltrées de sels calcaires, la décortication est indiquée et nous ne nous résoudrions à la castration que dans les cas où le testicule atrophié, scléreux, perdu dans la séreuse hyperplasiée, serait d'une recherche trop difficile; encore tenterions-nous cette recherche et reviendrions-nous à la décortication ou du moins à son semblant, si la pachyvaginalite était bilatérale. Ici, comme ailleurs, la forme prime le fond et l'opéré désire, quand même, croire à sa virilité.