H 12 TUMEURS DU TESTICULE

repullulations immédiates ; nous avons publié l'observation d'un capitaine de port, vigoureux et superbe, que nous châtrons pour un cancer du testicule droit. Au bout de douze jours, la plaie était cicatrisée et notre opéré reprenait la mer : il n'était pas arrivé à Porto qu'il était en pleine récidive. De nos six opérés de la clientèle civile, quatre sont morts dans les sept mois ; un au bout de quatorze mois ; un sixième après six années et demie.

Nous sommes néanmoins partisans de la castration : d'abord nous ne croyons pas à l'influence néfaste du bistouri ; une opération si légère ne doit pas donner de coup de fouet à la diathèse; ici, pas plus que pour les tumeurs du sein, l'observation étroite ne corrobore cette opinion. Et puis, çà et là émergent quelques cas où la récidive ne survint pas et ces faits, pour rares qu'ils soient, n'en plaident pas moins la cause de l'opération : Monod, Terrillon, Jalaguier, Yerneuil, ont cité des observations où des tumeurs malignes authentiques, bien et dûment contrôlées comme telles par un examen microscopique, ont été enlevées et n'avaient pas reparu encore un, deux, trois, quatre, six, sept, dix ans après l'intervention. Aussi, dès que les pansements antiseptiques ont eu réduit à zéro la mortalité de la castration, le problème se trouvait résolu: si la tumeur maligne paraît localisée, si la palpation ne révèle aucune tuméfaction ganglionnaire, il faut intervenir, puisque d'une part l'opération ne peut faire aucun mal et que, de l'autre, dans quelques cas indiscutables, elle' a eu pour conséquence une guérison durable.

On ne s'arrêtera donc pas à ces procédés bâtards qu'on pouvait appliquer lorsque la crainte de l'infection purulente arrêtait la main du chirurgien, et nous ne parlerions même pas de la ligature de l'artère spermatique pratiquée dans le but d'atrophier le néoplasme, si Lannelongue n'avait publié un cas où une amélioration indiscutable avait été obtenue ; mais, bien que des signes cliniques fort nets aient fait porter le diagnostic de cancer, l'auteur lui-même de l'observation a émis des doutes sur la vraie nature de mal, et cela, en raison même de l'excellence du résultat obtenu. Il n'y aura donc pas d'hésitation : c'est à la castration qu'on aura recours, et cela dès que le diagnostic aura été porté, car dans ce parenchyme glandulaire dont la richesse lymphatique est considérable, la propagation dans le ventre est rapide. Il faut lutter de vitesse et opérer avant que la chaîne des ganglions soit atteinte. Si on échoue souvent,, c'est que la marche d'un cancer est insidieuse, qu'il a fait de grands progrès avant que le chirurgien soit consulté, et le chirurgien lui-même perd souvent un temps précieux en traitements mercuriel et ioduré, pour le moins intempestifs.

Parmi les tumeurs des bourses, les inclusions fœtales méritent une place à part et une thérapeutique particulière. La masse néoplasique peut n'avoir avec la glande que des rapports assez faibles; un pédicule vasculaire lâche l'unissait au testicule dans un cas de Boyer. Aussi Verneuil recommande-t-il d'essayer, lorsqu'on intervient, de respecter la glande spermatique. Dans trois cas — et un fait personnel que nous avons

VARICOCELE.

publié en est le plus bel exemple — ce programme a pu être réalisé ; dans les autres, les connexions étaient trop étroites, les adhérences trop intimes pour que le kyste fœtal pût être extirpé seul. Néanmoins l'essai devra toujours en être tenté : on ne craindra donc pas une dissection minutieuse ; on pourrait même, à la rigueur, n'enlever qu'une partie du tératome, quitte à modifier par des cautérisations profondes, des destructions de l'épiderme et du derme, la surface sécrétante du kyste dermoïde. Ces opérations complexes n'ont pas encore été pratiquées, mais elles donneront peut-être de bons résultats. En tous cas, on interviendra dès l'enfance, autant que possible avant la puberté. A cet âge, en effet, survient souvent une augmentation rapide du tératome, une sorte de poussée aiguë qui augmente les connexions avec la glande et multiplie les adhérences. Si on échouait, on en serait quitte pour recourir à la castration.

Castration. — La castration est une opération trop connue pour que nous en rappelions ici la technique. Nous la pratiquons sous la cocaïne et, quelle que soit la grosseur du néoplasme, on obtient facilement une anesthésie suffisante. Nous avons extirpé un lipome des bourses du volume d'une tête d'adulte; le développement de notre traînée analgésique mesurait 57 centimètres ; 12 centigrammes de cocaïne de la solution à 1 p. 100 y ont suffi et l'opéré n'a rien senti ; avant la ligature du cordon, nous faisons une injection d'une demi-seringue de Pravaz au lieu où portera la striction du fil; cette injection doit être faite non pas en un point fixe, mais en imprimant un mouvement continu à l'aiguille; la richesse veineuse est grande en effet et on risquerait, en restant en place, de pousser la solution dans une veine et de provoquer quelque intoxication cocaïnique. Le cordon doit être lié aussi haut que possible ; nous suturons les lèvres de la plaie; nous ne drainons pas; une compression énergique est établie par un double spica de l'aine, et au bout de six à huit jours la cicatrisation est complète.

VARICOCÈLE.

Le varicocèle n'est le plus souvent qu'une simple incommodité, mais il peut devenir une infirmité ou même une vraie maladie qui légitime une intervention. Ne cite-t-onpasdescas où la tumeur s'accroît avec rapidité, provoque des irradiations douloureuses, et détermine l'atrophie de la glande, ce qui entraîne, avec l'impuissance, de graves perversions mentales ; une opération enraye ces troubles génésiques et parfois les fait disparaître. Barwell (1) montre que, chez les malades opérés par lui, les testicules, même les plus atrophiés, devinrent plus volumineux ; ceux qui étaient moins atteints, et depuis un temps plus court, reprirent leur grosseur et leur aspect normaux après un délai de trois à deux ans. Pas

(l) Bap.well, The Lance t, 30 mai 188.").

1114 VARICOCÈLE.

un de nous qui ne puisse appuyer cette assertion d'un certain nombre de cas formel.

Traitement palliatif. — L'opération s'impose donc parfois et peut donner des résultats excellents, mais nous n'y recourons guère qu'après avoir constaté l'inutilité du suspensoir. En dépit du réquisitoire de Vautier(l), qui accuse le suspensoir d'habituer à la paresse le dartos et le crémaster, ce petit appareil, léger, exact, d'un tissu souple, est, dans la plupart des cas, un excellent palliatif; il aide à la circulation, relève et maintient le testicule, vide en les rapprochant de l'anneau les veines dilatées et diminue la hauteur de la colonne sanguine. En même temps on insistera sur quelques prescriptions hygiéniques : pas de marches forcées, de station prolongée, de danse, d'équitation, de bains chauds, d'excès vénériens ; on ordonnera des lotions froides et astringentes ; on préviendra toute stase sanguine pelvienne, toute hyperhémie hémorroïdaire ; on maintiendra le rectum vide par des lavements réguliers ; un peu d'iodure de potassium et quelques grammes d'extrait fluide d'hamamelis de Virginie complètent la liste des moyens qui constituent, dans la majorité des cas, un traitement suffisant, efficace.

Traitement chirurgical. — Mais s'il échoue ou s'il devient insuffisant, le chirurgien doit faire un choix entre les ressources opératoires dont le nombre s'accroît tous les jours. Nous laisserons de côté la foule des procédés tombés en désuétude, les pinces de Breschet et de Landouzy, les ligatures sous-cutanées deRicord, deRaynaud, deGoyrand, l'enroulement de Vidal, l'acupressure de Velpeau. De ces méthodes vieillies qui voulaient toutes éviter l'incision franche des téguments, porte ouverte à l'infection purulente, deux seulement ont survécu: la galvanocaustie et la cautérisation entre les deux mors rougis d'une pince. Encore n'aurons-nous pas à nous targuer de perspicacité en prédisant peu d'avenir à ces méthodes. Malgré l'ingénieuse modification de Dubrueil, qui a combiné l'enroulement de Vidal à la cautérisation galvanique, le vent n'est pas à ces subtilités opératoires ; on veut quelque chose de plus simple ou de plus radical et l'on va droit à la résection du scrotum ou à la ligature antiseptique des paquets variqueux.

Ligature des veines. — Cette ligature peut se faire de bien des manières ; nous citerons la ligature simple des troncs veineux, la double ligature, la résection des paquets variqueux entre deux ligatures, les résections totales simples, enfin Y excision du faisceau funiculaire associée à la résection bilatérale du scrotum. Tous ces procédés, dont nous abrégeons la liste, peuvent se combiner et se modifier à l'infini dans leurs détails opératoires. C'est dire que le varicocèle est, avec l'hydrocèle, l'ongle incarné, l'affection qui a le plus éveillé l'ingéniosité des chirurgiens. Ces procédés se valent, et il serait difficile d'en élire un à l'exclusion des autres ; ils sont égaux devant les dangers de l'infection septique, de l'hémorragie, et de l'atrophie testiculaire. Aussi, dans le choix, faut-il tenir compte, comme l'indique Le Dentu,

(1) Vautier, Thèse de Paris, 1879.

LIGATURE DES VEINES DANS LE VAUICOCÈLE. lilo

de la différence des cas cliniques. Nous laisserons de côté les craintes de la phlébite et de l'infection purulente; nous savons nous mettre à l'abri de ces dangers. L'hémorragie n'est pas plus menaçante dans un cas que dans l'autre; il s'agit de bien saisir le faisceau veineux et de bien l'étreindre. La possibilité de provoquer l'atrophie est plus redoutable. Il faut craindre de lier l'artère spermatique; certainement on peut la dégager des veines variqueuses, et Nicaise y est parvenu, mais Richelot ne l'a découverte ni par le toucher ni par la vue ; la clinique, il est vrai, démontre bien que des testicules n'ont pas perdu leurs fonctions après la suppression de leur artère principale : Terrier, Ferron, Carlier ont fait la ligature simultanée des veines et des artères sans que la nutrition de la glande ait souffert ; Annandale, Fischer, Richelot les ont excisées sans amener l'atrophie.

Mais si la suppléance de la funiculaire et de la déférentielle peut suffire dans certains cas, dans d'autres elle semble précaire et il faut se souvenir des faits malheureux signalés dans quelques observations. Il y a des cas d'eunuchisme, et les expériences de Joseph Miflet ont démontré que, « chez le chien, le testicule est très impressionnable aux perturbations circulatoires dans les vaisseaux du cordon, qu'il s'agisse d'une interruption simultanée de l'apport sanguin de la spermatique et du débit veineux, ou simplement d'un arrêt dans la circulation veineuse du cordon » . Les exemples cliniques sont nets ; Miflet cite deux observations de nécrose testiculaire après extirpation des paquets variqueux et de l'artère spermatique. Enfin, ces opérations exposent à la section le canal déférent; les rapports des cordons, la résistance naturelle de ses divers éléments peuvent être changés par des phlébites antérieures et le canal déférent, perdu au milieu de cette gangue, a pu être coupé.

Aussi, sans proscrire la ligature, sommes-nous loin de la considérer comme la méthode de choix. Nous admettons qu'on y recoure dans les cas de varicocèle noueux, incomplètement réductible, à veines épaisses, incrustées de sels calcaires, ou amincies et très distendues, et dont le suspensoir ne calme pas les douleurs. Alors l'indication paraît précise et, à l'exemple de Ferron et de Carlier, on pourra employer la double ligature veineuse sans excision du paquet : sur la région antéro-externe du scrotum et dans le sens du cordon, on fait une incision longitudinale de o à 6 centimètres, qui commence ou qui s'arrête à un travers de doigt de l'orifice externe du canal inguinal. On dénude le cordon, on poursuit l'isolement du faisceau variqueux d'avec le canal déférent et, si possible, d'avec l'artère spermatique ; le paquet variqueux sera lié ensuite, au catgut ou à la soie stérile, à chaque extrémité de la plaie.

En ne sectionnant pas le paquet variqueux entre les deux ligatures, on prévient les hémorragies, et les cordons veineux vides et rétractés soutiennent encore les testicules. Mais on n'hésiterait pas à pratiquer l'incision du tronçon compris entre les deux ligatures si les veines étaient énormes, volumineuses, remplies de phlébolithes, enchevêtrées en tumeurs caverneuses ; on évitera ainsi la déformation scrotale dont la persistance, après l'opération, inquiéterait le malade et le maintiendrait dans

111 G VARICOCÈLE.

cette hypocondrie compagne si fréquente du varicocèle. Il faudrait s'inquiéter du canal déférent, le chercher sans délabrement nouveau et ne pratiquer la ligature que lorsqu'on est sûr de l'avoir isolé dans tout le trajet compris entre les deux ligatures. On pratiquera une opération complémentaire du côté des bourses, qu'on résèque en partie; parmi ces procédés « combinés », celui de Guyon paraît le meilleur.

Voici le plan opératoire suivi par Guyon (1) : incision elliptique à grand diamètre transversal, dont la partie moyenne doit se trouver à 1 centimètre au-dessus de l'extrémité supérieure du testicule, à la partie antérieure des bourses; dissection et ablation du lambeau — 7 centimètres de large sur 25 millimètres de haut dans le cas en question; — on a alors sous les yeux la tunique fibreuse commune à travers laquelle on sent le cordon ; la ligature du plexus veineux antérieur est faite, sans ouverture de la vaginale, en passant au moyen d'une aiguille courbe, aux deux extrémités de la plaie, deux fils de catgut entre le paquet variqueux et le canal déférent écarté; suture exacte, pansement antiseptique. Le procédé, on le voit, est d'exécution facile et nous le préférerions à celui de Richet qui sépare le canal déférent, reconnu avec le doigt, des autres éléments du cordon que l'on tient avec le pouce et l'index dans un pli scrotal ; un fil de cuivre recuit pénètre de part en part la base de ce pli en dedans du canal déférent, écarté par cette anse métallique du champ opératoire ; le pli est alors pris entre les deux mors d'une pince à friser rougié au feu, la même que Richet utilise pour les hémorroïdes. La destruction du pli scrotal est obtenue, et il résulte une plaie de la largeur de la pince ; aucune hémorragie ne se produit, et la cicatrisation est obtenue dans l'espace de quelques semaines.

Résection du scrotum. — Que ces opérations sur le paquet variqueux, que ces méthodes combinées soient parfois rendues nécessaires par des altérations considérables de plexus ectasiés, nous n'en disconvenons pas, mais nous nous imaginons que ces cas sont vraiment rares et, dans une pratique de dix années, depuis que toutes ces opérations ont reparu sous le couvert de l'antisepsie, nous n'avons pas eu à y recourir une seule fois. La résection du scrotum, bien plus simple, absolument inoffensive et qui ne menace ni les artères spermatiques ni le canal déférent, nous a suffi pour guérir tous nos varicocèles. La seule résection, ajoutons-nous, car nous laissons même de côté l'excellent procédé d'Horteloup, qui excise les veines funiculaires en même temps que le scrotum. Nous croyons cette manœuvre inutile, car elle sectionne, outre l'artère funiculaire de la cloison, l'artère funiculaire et des veines ectasiées qui fuient avec facilité dans le tissu cellulaire lâche qui les entoure ; on a signalé, dans plusieurs observations, des hémorragies intrascrotales qui peuvent aller jusqu'à provoquer le sphacèle des bourses. Aussi nous contentons-nous de la simple résection du scrotum.

Mais il la faut suffisante : «L'excision de la peau des bourses, dit

(1) Hache, Annales des maladies des o^gaies f/e'nilo-nrinaires, mai 1885.

RÉSECTION DU SCROTUM DANS LE VAR1COCÈLE. Hi7

Wickham, ne commence à être efficace que lorsqu'elle dépasse celle susceptible d'être obtenue par le suspensoir le mieux fait et le mieux appliqué.» Henry (de New- York), Horteloup, Wickham, d'autres encore, ont fourni des modèles de clamps fort ingénieux : pour nous, à l'exemple des anciens chirurgiens, Gooper et Voillemier, nous opérons plus simplement presque sans instrumentation; la moindre pince y suffit, de préférence la pince à pédicule de Richelot; nous saisissons dans la concavité de deux de ces pinces tout le scrotum, de façon à ne prendre que lui et à refouler vers les anneaux inguinaux les testicules entourés de leur séreuse et les vaisseaux ectasiés; puis nous coupons tout ce qui dépasse les mors de la pince ; la pince est enlevée et l'on constate alors une perte de substance énorme qui met à nu les testicules enfermés dans leur vaginale ; il faut ici se préoccuper d'autant plus de l'hémostase que nous anesthésions la région à la cocaïne, dont l'action vaso-constrictive ferme momentanément des vaisseaux d'un assez fort calibre ; ceux-ci se rouvrent plus tard et peuvent provoquer des hématomes volumineux et des hémorragies inquiétantes. Il est prudent d'ailleurs, avec ou sans emploi de la cocaïne, de redouter les écoulements sanguins et de se tenir bien en garde : un de nos collègues les plus habiles a failli perdre d'hémorragie, à la suite d'une résection scrotale, un jeune homme qui, du reste, était hémophile. Aussi les lèvres de la plaie, la surface des tuniques qui enveloppent les testicules doivent-elles être explorées avec le plus grand soin ; on saisit les moindres vaisseaux qui saignent, on les étreint, on les lie avec de la soie aseptique, et lorsque la large plaie est bien asséchée, on en pratique la suture. Avec l'aiguille de Reverdin, on affronte les deux lèvres de la plaie, surface cruentée contre surface cruentée, et la manœuvre présente ici quelques difficultés, car les bords du scrotum se recroquevillent : il faut donc, avec une pince à dents de souris, les tenir étalés avant de serrer le nœud. Celui-ci doit prendre une certaine épaisseur de tissu pour que le fil ne cède pas ; il doit serrer assez pour bien affronter les deux lèvres et pas trop pour ne pas les couper. Cette suture est assez délicate. — Aussi considérons-nous comme une heureuse modification le procédé recommandé par Razy et le médecin inspecteur Dieu. Le principe, nous dit Ronnet, est celui-ci : « Appliquer une pince à longs mors sur le scrotum ; puis, avant de réséquer au ras de cette pince la portion de scrotum exubérante, embrocher avec une série de fils, assez rapprochés les uns des autres, toutes les tuniques qui constituent les bourses : elles se trouveront fixées, et en quelque sorte suspendues à une même hauteur par cette série de fils, quand on réséquera la portion de scrotum délimitée par la pince, et qu'on desserrera les mors de celle-ci : ne pouvant dès lors se rétracter à des profondeurs inégales au sein des tissus, tous les vaisseaux gros et petits présenteront leur lumière fermée à la surface de la section. Si les fils sont assez multipliés, ils comprendront dans leurs anses vaisseaux et tuniques, et il suffira d'une seule ligne de suture. » Le pansement doit être fait avec des substances antiseptiques faibles, solution boriquée, salol, car le sublimé et l'iodoforme irritent la peau scrotale.

1118 VARICOCÈLE.

Cette méthode, rajeunie de nos jours, mais qu'employait déjà Pierre Dionis, avait été pratiquée par Astley Cooper, Yoillemieret nombre d'autres chirurgiens. Mais les dangers que faisait courir aux opérés la moindre diérèse avaient fait disparaître cette intervention, lorsqu'elle fut de nouveau vantée par Henry (de New-York), et depuis, elle a été unanimement acceptée. Horteloup, Edmonn Wickham, Championnière (1), Segond et l'un de nous s'en sont faits les défenseurs ardents, et à cette heure elle est, en France, considérée comme la méthode de choix. N'est-elle pas aussi simple qu'efficace? Pour notre part, nous avons opéré douze malades sans jamais constater d'incidents ou d'accidents opératoires ; une fois peut-être une légère hémorragie et deux fois un retard dans la cicatrisation de la partie supérieure de l'incision. La plupart des opérés, malades d'hôpital, ont échappé à un examen ultérieur, mais chez quatre jeunes hommes de la ville que nous avons pu voir vingt-trois, vingt, neuf et sept mois après l'intervention, nous avons constaté la disparition totale des douleurs et l'excellente suspension des testicules toujours bien appliqués contre l'orifice externe du canal inguinal. Aussi, termineronsnous cet article par les brèves conclusions suivantes : 1° Si le porteur du varicocèle n'éprouve ni gêne, ni douleur, un suspensoir peut suffire et une opération n'est pas légitimée ; 2° si les souffrances s'accusent, ou si l'ectasie veineuse devient pour le malade une cause d'hypocondrie, on devra recourir à une intervention chirurgicale et la résection du scrotum nous paraît la méthode de choix ; 3° on ne touchera directement au paquet variqueux, par simple ou double ligature, avec ou sans résection, que dans les cas très rares où les veines auraient subi des altérations qui en rendraient l'ablation nécessaire.

(1) Championnière, in Duma. Thèse de Paris, 1891.