OVAIRES ET TROMPE

Leurs maladies sont très nombreuses, mais l'exposé de leur thérapeutique peut être fort simplifié et chacune d'elles rentre, en définitive, dans l'une des deux catégories suivantes : tumeurs ou inflammation des annexes.

A. — Tuineurs des annexes.

1° Kystes de l'ovaire. — Au point de vue opératoire, ils peuvent être divisés en kystes pédiculisés et kystes inclus dans les ligaments larges. Les premiers sont de beaucoup les plus fréquents et leur traitement est à cette heure un des mieux connus et vraiment des plus simples de la chirurgie.

§ 1er. Traitement médical. — Nous ne parlerons pas du traitement par les diurétiques, les préparations mercurielles, le seigle ergoté ou les purgatifs; l'électrolyse est sans valeur et l'injection iodée périlleuse. Il en est de même de la ponction. On n'a plus recours à elle que pour soulager la malade ou assurer le diagnostic. Quand la surdistension kystique entrave la respiration et gêne la circulation de retour, une ponction, combinée avec un traitement général, peut aider au relèvement des forces. Dans les cas inopérables, cependant, elle devient le seul palliatif utilisable. Sur la tombe d'une malade de Mead, cette épitaphe fut placée : « En 67 mois, elle a été ponctionnée 06 fois et a rendu 2i0 gallons d'eau sans jamais murmurer contre son sort ni redouter l'opération. » — Hormis ces indications, on se dispense maintenant de cette manœuvre préliminaire qui ne compte à son actif que quelques guérisons de kystes parovariques, et

à qui Ton peut reprocher le péril d'accidents péritonitiques, la généralisation possible de kystes papillaires du ligament large difficiles souvent à distinguer des kystes séreux et la production d'adhérences, bien que ce grief soit moins formel que ne le veulent les classiques ; il nous est arrivé à tous d'enlever des kystes maintes fois ponctionnés et cependant restés libres : un kyste extirpé par Terrier ne présentait, après vingt ponctions, aucune adhérence. — Curatrice, la ponction ne peut l'être que dans des cas exceptionnels; exploratrice, elle cède le pas à la laparotomie aseptique.

§ 2. Ovariotomie abdominale. — I. Ses indications. — Une tumeur de l'ovaire doit être enlevée dès qu'elle est reconnue ; et les exceptions à cet axiome de Tait sont bien rares. Se rapprocher du début de la néoplasie ovarienne, c'est se préparer une opération plus aisée, c'est prévenir les complications des grosses tumeurs, c'est se donner des garanties contre la dégénérescence maligne des kystes. Les adhérences multiples et tenaces passaient autrefois pour contre-indiquer l'intervention : mais est-il toujours aisé d'en faire le diagnostic préalable? Depuis l'extension de la laparotomie exploratrice et la méthodisation des opérations incomplètes, cette contre-indication a perdu sa valeur. La rupture du kyste, la torsion pédiculaire, loin de s'opposer à l'ovariotomie, la commandent dans le plus bref délai. La suppuration du kyste, la péritonite elle-même sont non plus des contre-indications valables, mais des indications à redoubler de soins antiseptiques. Il faut craindre davantage les malades qui pissent de l'albumine ou n'éliminent qu'un faible taux d'urée. La malignité du néoplasme n'arrêtera que rarement la main du chirurgien; ne savons-nous point combien le kyste ovarique pur confine histologiquement aux affections malignes épithéliales ? D'ailleurs, si l'ascite, la brusquerie du développement, l'amaigrissement et la cachexie rapides, la précocité des phénomènes d'œdème, l'existence d'un épanchement pleural, la palpation de masses végétantes dans le cul-de-sac recto-utérin peuvent mettre en éveil le clinicien, trop souvent, dit Terrier, on ne pourra soupçonner la malignité du mal qu'une fois le ventre ouvert et après constatation des lésions du péritoine pariétal ou de l'épiploon. Cohn et Freund, d'autres encore, ont signalé des guérisons après l'ablation de kystes papillaires ; Bouilly, au Congrès de chirurgie de 1897, citait 22 survies sur 39 opérations de kystes ovariens végétants et sept de ces guérisons duraient depuis quelques années; nous-même, à Montpellier, comptons deux survies prolongées, l'une de cinq ans, l'autre de trois. Même quand la poussée papillomateuse, après rupture du kyste, n'est pas trop diffuse, le succès est possible, ainsi qu'en témoignent d'assez nombreuses observations.

Lorsque la tumeur ovarienne coexiste avec une grossesse, la formule devient délicate à fixer. Séparons, à l'exemple de Remy, les petites tumeurs intrapelviennes, habituellement situées dans le cul-de-sac de Douglas, auxquelles correspondent les troubles du travail, et les gros kystes abdo-