KYSTES DE L'OVAIRE

minaux qui provoquent avant tout des accidents pendant la grossesse. Dans le premier cas, les indications de l'ovariotomie restent encore en débat : l'avortement provoqué est une ressource précieuse et qui a fait ses preuves. Pour les gros kystes, au contraire, l'ovariotomie voit ses applications et ses succès s'accroître tous les jours, surtout pour les opérations faites pendant les cinq premiers mois : l'intérêt de la mère l'exige, dit Schrœder; « la vie de l'enfant, ajoute-t-il, n'est guère plus menacée que si on se bornait à attendre ».

II. Sa technique. — Au tableau, que nous avons ailleurs tracé, de la laparotomie (1), l'ovariotomie n'ajoute qu'un temps, l'ablation de la tumeur ovarienne. Voici donc l'incision sous-ombilicale achevée : le liquide ascitique, s'il existe, s'est écoulé; sous chacune des lèvres glissez une compresse aseptique qui lui servira de « bordage » ; les mains de l'aide les écartent et découvrent le globe kystique blanc bleuâtre, marbré de veines. Dans les cas simples et pour les kystes libres, uniloculaires ou pauciloculaires, l'extraction va marcher sans que l'on aperçoive l'intestin : ponctionnez d'un coup ferme avec le gros trocart aspirateur à pointe ronde et à tube d'écoulement latéral ; sirupeux ou gélatineux, variant comme teinte du jaune sucre d'orge aux nuances chocolat, le liquide s'écoule, d'autant plus lent qu'il est plus visqueux. La poche est évacuée, on tout au moins a subi une suffisante réduction : retirez le trocart et fermez son orifice par une pince à kyste de Péan ou de Nélaton. Tirant doucement de la main gauche, vous aidant de mouvements de latéralité, décoiffant la masse par des dégagements combinés de la main droite, accouchez la tumeur kystique : une dernière traction achève sa sortie ; la voilà dehors, reposant par son pédicule sur un lit de compresses aseptiques. L'aide a suivi les phases de ce dégagement : ses mains armées de compresses-éponges chaudes ont maintenu l'intestin dans la profondeur, entre-bàillé la plaie si une bride résiste qu'il faut diviser entre deux ligatures, et, à mesure que la masse fait issue, appliqué les lèvres l'une contre l'autre si bien qu'elles se ferment sur le pédicule au moment de la sortie finale. Forcipressez le pédicule avec une pince; il ne reste qu'à lier le pédicule au-dessous de la pince, avec deux fils de soie tressée en X ou une ligature en chaîne, suivant son ampleur. Si la tranche de section montre la coupe de gros vaisseaux, faites-en la ligature isolée ; touchez-la d'un coup rapide de thermo, si le pédicule est « succulent » et mollasse. On desserre alors lentement la pince et on lâche tout. Examinez toujours l'ovaire du côté opposé ; s'il paraît suspect, surtout chez les femmes au déclin de la vie sexuelle, supprimez-le.

La chose n'est point aussi simple quand des adhérences retiennent la tumeur. Celles qui la fixent à la paroi ne sont généralement pas tenaces : votre main, glîfsée aplat à la surface du kyste, travaille du bout des doigts et décolle peu à peu les brides adhérentes à droite et à gauche ; plus tard, quand l'évacuation et l'aU'aissement du kyste vous permettront

(1) Fougue, Dans ce Traité, page 583, et Leçons cliniques de l'hôpital Saint-Elui. Forgue et Reclus. — II. 71

le contrôle de la vue, vous romprez celles qui tiennent encore. Toutes ces manœuvres sont facilitées par la position de Trendelenburg. La masse intestinale s'éloigne du kyste et ne gêne pas la main qui rompt les adhérences. Par tension et pression combinées, détachez de même les adhérences viscérales molles ou moyennement solides : si vous trouvez l'épiploon trop adhérent, coupez-le entre deux pinces, et liez ensuite au catgut par petits faisceaux ; si l'intestin ou la vessie sont collés au kyste d'une façon tenace, découpez (et ceci est un point important) la portion correspondante de la paroi kystique et laissez ce haillon adhérent à l'organe sous-jacent, mais donnez un coup léger de thermo pour détruire les éléments épithéliaux restés sur place. Rompez à la main les adhérences pelviennes, ou ne les coupez qu'entre deux pinces ; mais gardez-vous de prendre pour un kyste immobilisé par des adhérences une tumeur enclavée par l'inclusion intraligamentaire. Ne vous attardez pas à l'hémostase des suintements en nappe « bavant » des adhérences : tamponnez avec une compresse signalée par une pince, et marchez avec résolution vers le dégagement total.

III. Kystes inclus dans le ligament large. — L'inclusion ligamentaire est, dit Terrillon, « la plus grosse question de la chirurgie abdominale » : elle crée à coup sûr une sérieuse complication. Diagnostiquer une tumeur incluse, voilà d'abord un point malaisé et qui souvent ne se tranche qu'au cours de l'opération. Soupçonner l'enclavement intraligamentaire d'une tumeur comprimante, à siège unilatéral immobilisant l'utérus, en saillie dans le cul-de-sac vaginal, c'est déjà un grand pas qui vous gardera de fausses manœuvres : plongez la main vers le petit bassin et reconnaissez la base de la tumeur enfouie dans le ligament large dédoublé, adhérente au plancher pelvien, ne présentant aucune trace de pédiculisation ; la surface lisse des culs-de-sac qui arrêtent cette main, l'absence de brides, vous avertissent qu'il s'agit d'une réflexion du péritoine sur la tumeur et non d'une adhérence inflammatoire. Examinez la masse : au lieu des tons gris bleuté ou blanc bleuâtre des kystes libres, elle est rosée, parfois rougeâtre, et finement fasciculée.

1° Décortication. — Dans le cas de tumeurs moyennes, encapuchonnées dans l'aileron, et n'ayant point clivé très bas le ligament large, vous pourrez arriver à une pédiculisation suffisante : étreignez en dehors le ligament infundibulo-peivien et les vaisseaux; puis par une série de ligatures en chaînes saisissez la partie du ligament large confinant à l'utérus : dès que les parties latérales seront libérées, vous pourrez généralement attirer les adhérences restantes et les former en un dernier pédicule. — C'est perdre du temps et du sang que de poursuivre la même entreprise quand la tumeur enclavée a disséqué complètement le ligament large : incisez alors verticalement la lame antérieure de ce ligament, et, si besoin, prolongez l'incision en arrière ou complétez-la par un débrideraient transversal. Ne ponctionnez point le kyste, ou ne le videz que partiellement : la décortication marche plus vite quand, au lieu de s'exercer sur une poche flasque, elle trouve un appui sur une paroi modérément