KYSTES DE L'OVAIRE

tendue. La main gauche tenant et tirant le kyste, agissez avec les doigts de la droite, insinués de proche en proche : si quelques adhérences sont plus tenaces, tranchez-les d'un coup de ciseaux mousses et conduits tangentiellement à la paroi. Dans le cas d'adhésion solide, ouvrez la poche comme l'a réglé Pozzi, saisissez-en les lèvres avec une couronne de pinces confiées à un aide, et de la main gauche introduite dans le kyste, aidez, du dedans, les efforts de la main droite qui « épluche » au dehors les tractus celluleux.

Le dégagement se termine parfois sans grande hémorragie : ce sont les cas simples de l'inclusion ligamentaire, kystes parovariens libres à pied grêle, ou même sans pédicule, comme nous l'avons constaté dans un cas opéré à la clinique de Montpellier. Mais le plus souvent, attendez-vous à des énucléations sanglantes : n'arrêtez point votre travail de décortication pour ligaturer les adhérences suintantes; poussez unecompresse-éponge, munie d'une pince, tamponnez et continuez : votre dégagement achevé,, ces points tamponnés seront presque toujours à sec. Mais assurez l'hémostase préventive des pédicules vasculaires naturels : pincez le ligament infundibulo-pelvien; en bas et dans la profondeur, étreignez l'utérine. L'hémostase définitive sera obtenue soit par des ligatures, soit par des anses enchaînées; le tamponnement à la Mikulicz sera la ressource contre les suintements incoercibles. La vessie, souvent entraînée par l'ascension de la tumeur, est menacée : poussez alors une sonde intravésicale qui signalera le péril; toute plaie vésicale, s'il y a lieu, sera suturée suivant la technique ailleurs décrite. La blessure de l'uretère est surtout à redouter pour ces tumeurs rétro-péritonéales qui, dédoublant le ligament large, se développent au-dessous de la séreuse, plus ou moins loin vers les flancs et les lombes. Dans le cas de simple déchirure latérale ou de rupture complète, mais sans que les connexions du canal soient détruites, Pozzi propose de suturer la plaie uretérale et de « marsupialiser » la cavité résultant de l'énuciéation. Si la rupture complète coexiste avec l'arrachement de l'un des bouts, on peut, ou pratiquer la néphrectomie immédiate — solution grave — ou établir une fistule uretérale lombaire — pis aller — et enlever le rein secondairement, ou, ce qui est mieux, essayer d'aboucher le bout supérieur de l'uretère dans la vessie par une uretéro-cystonéostomie : une sonde introduite dans l'urètre refoulerait la vessie dans la direction de l'uretère sectionné et permettrait de l'inciser au point convenable ; puis, une sonde étant insinuée par l'orifice vésical dans l'uretère, on pratiquerait, comme l'a fait Schwarlz, autour d'elle deux plans de suture, l'un muqueux, l'autre séro-séreux; cette sonde uretérale serait laissée à demeure, de même qu'une sonde vésicale.

La décortication est achevée : comment traiter les débris du ligament large et la cavité d'énucléation? Si ce foyer intraligamentaire est de médiocre étendue, si la décortication a été simple et l'asepsie parfaite,. « surjetez » ses bords à la soie fine, et isolez ainsi de la grande séreusele creux opératoire; ou bien, si le ligament large a été dilacéré, ramassez-

le en un paquet, appliquez une double ligature analogue à celle des pédicules kystiques, excisez au delà et réduisez. S'agissait-il d'une grosse tumeur laissant, après son énucléation, un creux profond, « espace mort » prêt aux stagnations, ou bien, refermez par un surjet la poche ligamentaire, et, à travers un coup de trocart donné vers le cul-de-sac latéral, drainez-la par le vagin au moyen d'un tube en croix, ce qui reste surtout applicable aux kystes très bas plongeants; ou bien, reconstituez par un surjet en arrière et en haut la poche ligamentaire, abouchez à la plaie pariétale, par une couronne de points, son ouverture antérieure, et bourrez-la de lanières de gaze iodoformée. Si le ligament large est en lambeaux et la reconstitution de la poche impossible, excisez après ligature les « haillons » dilacérés et meurtris, et placez jusqu'au bas-fond pelvien une bourse de Mikulicz.

2° Marsupialisation. — Quand la solidité des adhérences fait décidément obstacle à l'énucléation, il faut suturer à la plaie pariétale la cupule inextirpable du kyste ; ainsi exclus de la grande séreuse, tamponné et drainé, cet arrière-fond de la poche sera abandonné à l'oblitération et à la rétraction progressive. Saisissez 'donc par une collerette de pinces la poche, froncée à grands plis et tirée par un aide au-dessus du ventre; fixez-la à la plaie abdominale par une couronne de points concentriques, pénétrant la paroi en pleine épaisseur, et consolidez par une série de points n'intéressant que la peau et la poche; lavez-la et drainez avec la gaze iodoformée. Lorsque le kyste est uniloculaire, le résultat, dit Terrier, peut être excellent; pour les kystes multiloculaires à parois végétantes, il est médiocre, en raison des récidives, de la persistance d'une fistule et d'une suppuration rebelle. C'est ce que l'on appelle la «marsupialisation» de la poche.

3° Castration abdominale totale. — L'extirpation de l'utérus est un moyen parfois nécessaire pour simplifier et mener à bonne fin l'extirpation de kystes inclus. Voici, d'après Delagenière, quels en sont les temps principaux :

« Le ventre ouvert, on recherche l'utérus et on place une pince sur son fond, pour le maintemir fortement soulevé. On isole l'organe de haut en bas, c'est-à-dire du fond vers le col; on commence en avant pour le séparer de la vessie, puis en arrière pour atteindre le vagin qu'on ouvre encore et qu'on repère ; on isole ensuite les parois latérales ; puis on enlève l'organe en sectionnant circulairement le vagin autour du col. Des pinces sont placées sur les vaisseaux qui donnent. Le kyste apparaît dans la brèche ; on le saisit et on commence son énucléation en suivant ses contours et en augmentant la brèche par une section du ligament large. Lorsque le bassin est évidé, on reconstitue le plancher pelvien en suturant le péritoine ; puis on place un drain dans le cul-de-sac de Douglas et on referme la cavité abdominale. »

4° Soins post-opératoires. — L'opération terminée, comptez vos pinces et n'en laissez point dans le péritoine : Lawson Tait prétend connaître dix exemples de cette « distraction » et le nombre en est gros maintenant.