OVARIOTOMIE VAGINALE

Spencer Wells, prévenu le lendemain de l'opération qu'une pince manquait à l'appel, a, malgré l'absence de tout symptôme, désuni la plaie et sauvé sa malade. Vous n'oublierez point de compresses-éponges, si vous prenez la précaution de les repérer par une longue pince émergeant du ventre. Ne fermez jamais l'abdomen sans avoir examiné l'ovaire du côté opposé : excisez-le sans regrets s'il est polykystique ou sclérokystique et si la femme approche du déclin de la vie sexuelle. — Quand faut-il laver le péritoine, drainer l'abdomen? Comment suturer la paroi? Quels sont les soins post-opératoires? Autant de questions traitées au chapitre général de la laparotomie.

5° Résultats. — L'ovariotomie n'a plus à fournir les preuves de sa bénignité. Le succès opératoire n'est donc plus en cause; il reste peutêtre à reviser la proportion des succès thérapeutiques. Malassez, Sinéty, Poupinel, Quénu, nous ont appris la structure épithéliale de ces kystes, et leur parenté avec les épithéliomes. La clinique, d'autre part, nous montre parfois ces tumeurs ovariennes récidivant sur l'ovaire opposé, et dans la zone opératoire, ou plus souvent se généralisant dans le péritoine, dans l'épiploon, dans la plèvre : dans sa septième série de vingt-cinq ovariotomies, Terrier signale quatre opérées succombant à la généralisation de l'affection kystique et Hadjès en a colligé de nombreux exemples. Redoutez surtout cette éventualité pour les kystes à parois végétantes, à masses solides, et quand la néoplasie épithéliale s'accompagne de formations analogues dans le péritoine ou l'épiploon; à plus forte raison, redoutez-la quand le papillome « gazonne » en nappes inextirpables sur le péritoine pelvien; et cependant, même en pareil cas, on a vu se produire des guérisons inespérées. N'exagérons donc pas la fréquence de ces faits : si le kyste ovarien est un épithélioma, cette expression purement histologique reste, au point de vue clinique, passible de restriction en face de l'imposante majorité des guérisons stables.

§ 3. Ovariotomie vaginale. — 1. Incision vaginale. — On a proposé d'extirper des kystes de l'ovaire par la voie vaginale; on effondre d'un coup de ciseaux ou de bistouri le cul-de-sac postérieur et l'on entre dans l'espace de Douglas. La tumeur, refoulée par une main appliquée sur l'abdomen, bombe à travers l'incision vaginale ; on saisit la paroi de la poche avec une pince érigne et l'on ponctionne le kyste qui est peu à peu tiré au travers de cet oritice ; le pédicule lui-même s'y engage et on î'étreint par une ligature ou par une pince laissée deux ou trois jours à demeure. Une telle opération n'est possible que lorsque la tumeur n'a pas d'adhérence et qu'elle est uni ou pauciloculaire. Or, le diagnostic des adhérences et de la multiplicité des poches kystiques est souvent fort difficile. Aussi la voie vaginale employée sous cette forme étroite, ne sera-t-elle jamais qu'une voie d'exception.

IL Hy stéréotomie vaginale. — Il n'en est pas de même lorsque, pour une raison quelconque, l'extirpation de l'utérus a été jugée nécessaire chez une malade atteinte de kyste de l'ovaire. On peut alors profiler de

la brèche faite par la suppression de la matrice pour enlever un kyste ovarien concomitant. — De même, dans les cas de tumeurs bilatérales, volumineuses, l'hystérectomie vaginale préliminaire a ses partisans et ses avantages. Elle donne du jour, simplifie l'ablation, assure la perfection du drainage ; et le sacrifice d'un utérus démuni de ses annexes ne saurait soulever d'objection essentielle. Par sa communication au Congrès de chirurgie de 1894, par son récent article de 1897, Segond s'est attaché à mettre en lumière les avantages de l'hystérectomie vaginale dans l'ablation de certaines tumeurs des annexes. Tumeurs annexielles assez volumineuses pour atteindre ou dépasser un peu le niveau de l'ombilic, kystiques ou solides, mais présentant cette double condition : bilatéralité évidente et mobilité parfaite ; tumeurs annexielles, moins volumineuses et bas situées, kystiques ou solides, mobiles ou enclavées, compliquées ou non d'ascite, mais nettement bilatérales : tels sont les cas que Segond estime justiciables de l'ablation totale par voie vaginale. 11 est réel que, pour un opérateur exercé aux interventions vaginales, le pronostic de pareille opération est aussi favorable que celui d'une intervention abdominale; mais, avec les progrès de la castration abdominale totale, le débat ne saurait être tranché par une formule exclusive : cela dépend des tendances et de l'expérience personnelles, et notre ami est le premier à le reconnaître. Si les troubles intestinaux font redouter des adhérences, si l'ascite teintée révèle des tumeurs végétantes et friables, exposant aux ablations incomplètes, la voie vaginale est contre-indiquée formellement. 2° Autres tumeurs des ovaires et des trompes. — On a constaté, au niveau des ovaires, des trompes et des ligaments larges, un certain nombre de tumeurs autres que des kystes, des fibromes, des sarcomes et des épithë liâmes, des kystes hydatiques et des kystes dermoïdes. Leur symptomatologie est souvent obscure et leur diagnostic difficile. On n'arrive à déterminer leur nature que par la laparotomie exploratrice. Elle permet non seulement de reconnaître la tumeur, mais aussi d'étudier les connexions avec les organes voisins. On voit alors si est possible leur extirpation, seul mode de traitement qui puisse donner un résultat.

B. — Affections inflammatoires des annexes.

A lire les auteurs, même les plus récents, on pourrait croire que, du diagnostic précis d'ovaro-salpingite, découle comme corollaire la nécessité d'intervenir ; on discute sur la voie à suivre et sur le mode opératoire, les uns incisent la paroi abdominale et les autres le vagin, mais tous semblent se réunir pour exiger l'extirpation des masses enflammées. Cependant une réaction s'esquisse à cette heure, que nous avions prévue depuis plusieurs années, et nous voyons s'accentuer la double tendance qui, du reste, a toujours eu des défenseurs : opérer le moins possible, et si l'intervention est déclarée indispensable, y recourir aux moindres délabrements.

1° Traitement médical. — Lors donc que nous avons à soigner une