INFLAMMATIONS DES ANNEXES : TRAITEMENT OPÉRATOIRE

continus auraient à la longue assoupis : elle a tout avantage à être castrée avant la période des accidents graves.

Dans le cas de grosse tumeur, purulente ou supposée telle, des annexes ou de Taire péri-utérine, accompagnée du syndrome de Tait, amaigrissement avec perte d'appétit, fièvre vespérale, sueurs nocturnes, c'est une chimère que d'escompter le drainage suffisant de la trompe par l'utérus ; la comparaison avec les suppurations rénales guéries par le traitement vésical n'est pas une raison : et les expériences de Valton et de Delbet ne suffisent point à le démontrer. Il est plus probable de craindre, comme Delbet l'objecte lui-même, que l'action sur l'utérus ne soit pernicieuse aux trompes distendues et en instance de rupture : les observations de Bouilly, de Pozzi, de Terrier, de Terrillon, de Routier, l'établissent; des poussées inflammatoires peuvent s'allumer, et il faut en finir parla laparotomie: mieux vaut, en pareil cas, commencer par elle; d'autant qu'après la castration, le catarrhe et les douleurs disparaîtront spontanément ou céderont facilement à la curette ; il est plus rare d'observer la réciproque, les lésions utérines s'aggravant après l'extirpation des annexes.

3° Méthodes du traitement opératoire. — Ce traitement chirurgical des suppurations pelviennes est un des plus fouillés de l'époque actuelle; il a suscité des travaux innombrables et des controverses vives ; la discussion dure encore, ainsi qu'on peut en juger en lisant les rapports présentés simultanément par Bouilly (de Paris) et par Sanger (de Leipzig) au Congrès de gynécologie tenu à Genève en septembre 1896. Cependant, pour qui se tient en dehors de la lutte et qu'un parti pris quelconque n'aveugle pas, un sage éclectisme a permis de prendre à chaque école rivale une partie de ses pratiques. On n'a plus à opposer les unes aux autres des formules intransigeantes, mais à reconnaître que chaque méthode a une indication particulière. En principe, le choix de l'intervention doit se subordonner à l'espèce clinique. Et, bien que l'application pratique de cette règle subisse maintes infractions et maintes erreurs, la détermination thérapeutique doit recevoir du diagnostic sa plus nette inspiration.

Les suppurations pelviennes n'ont pas toutes même origine el on en décrit trois variétés : le phlegmon péri-utérin développé dans le tissu cellulaire qui remplit la « gaine hypogastrique » ; les abcès développés dans les trompes et les ovaires, pyo et ovaro-salpingite, la variété de beaucoup la plus commune ; enfin les pelvi-péritonites où les collections purulentes s'accumulent dans la cavité de Douglas. Pozzi en méconnaît l'existence et « ne saurait comprendre la réhabilitation que nous en avons tentée ». Mais Bouilly, dans son excellent Rapport au Congrès de Genève, admet sans conteste « une pelvi-péritonite primitive » dans laquelle l'infection se propage directement au péritoine sans passer par les trompes. A ces trois variétés, il faut ajouter les suppurations complexes où les divers tissus, trompes, ovaires, gaine hypogastrique, ligaments larges et cul-de-sac de Douglas peuvent s'enflammer simulta-

nément et s'ouvrir, par des fistules soit à la peau, soit dans les viscères du voisinage.

§ 1er. Incisions. — I. Incision vaginale. — h' incision vaginale est la méthode de choix, nous dit Bouilly, dans les abcès aigus du tissu cellulaire pelvien de la gaine hypogastrique, et dans les collections du ligament large dont le relief se prononce sur le cul-de-sac postérieur; il en est de même pour l'ouverture des pelvi-péritonites suppurées d'origine perpuérale, post-abortive ou même gonorrhéique, dans lesquelles les annexes sont peu ou ne sont pas touchées et où la simple évacuation du pus suffit à donner une guérison rapide. Il en est de même dans les hématocèles rétro-utérines suppurées; enfin dans quelques cas d'infections péritonéales post-opératoires, quand de la sérosité ou du sang accumulé dans le bassin se vide mal par un drainage antérieur. La plupart de ces cas correspondent à ce que l'on a désigné sous le nom un peu vague de paramétrite postérieure. La question est plus complexe, ajoute Bouilly, lorsqu'il s'agit de suppuration enkystée de l'ovaire ou de la trompe. L'école de Lyon a tenté cette généralisation de la méthode et les succès que'Laroyenne et ses élèves, Blanc, Goullioud, Vincent, La Bernardière, en ont obtenu ne sauraient être contestés. Goullioud a constaté, après la guérison, la possibilité de grossesses incontestables. Aussi les indications de l'incision vaginale tendent à se multiplier et La Bernardière donne la formule suivante : « Toute collection pelvienne suppurée,' accessible par le cul-de-sac postérieur et ayant résisté au traitement médical est justiciable de l'élytrotomie interligamentaire postérieure suivie de drainage. »

Bouilly accepte cette formule, mais il demande que la collection soit facilement accessible par le cul-de-sac postérieur et qu'elle puisse être évacuée en totalité; autrement on s'expose à faire des incisions blanches et à ne reculer que de quelques jours une intervention radicale. Il est vrai que Goullioud nous répond: « Peu importe que le siège précis de la collection et sa nature nous échappent, tant est grande l'innocuité de la méthode. Vous avez senti, par le toucher vaginal et rectal combinés au palper, une masse inflammatoire empâtée, proéminant en arrière de l'artère utérine dont vous avez exploré les battements. Ponctionnez-la avec le trocart de Laroyenne par un mouvement combiné de propulsion et de rotation, car il faut parfois traverser une couche inflammatoire de 2 à 3 centimètres d'épaisseur, et faites basculer le trocart comme on dirige l'hystéromètre dans le cathétérisme d'un utérus en antéversion normale. Débridez transversalement en introduisant un bistouri ou un métrotome de Simpson dans la cannelure de la canule restée en place : pour les collections nettement postérieures, le débridement transversal est sans périls; obliquez en arrière et en dehors, pour les masses développées sur le côté du cul-de-sac de Douglas : tamponnez à la gaze iodoformée. Pas de grands lavages : ils ont sur la poche, constituée par un dùme d'adhérences intestinales, une action percutante dangereuse. » La plupart des auteurs actuels ont abandonné le trocart. Ils incisent franchement le cul-de-sac

INFLAMMATIONS DES ANNEXES : LAPAROTOMIE OU HYSTÉRECTOMIE VAGINALE? 1 131

postérieur au bistouri ou aux ciseaux. « Les seuls préceptes importants sont que l'incision doit être toujours dans le cul-de-sac postérieur, mais, lorsqu'il s'agit d'une collection latérale, de ne pas dépasser 3 ou 4 centimètres d'étendue transversale; l'ouverture de la collection doit cependant être aussi large que possible et complétée par l'introduction du doigt ou d'un instrument dilatateur; il doit être suivi d'un drainage dont l'importance est capitale. » Pour bien assurer l'évacuation du pus et éviter des fistules persistantes, on placera, à travers l'incision, un gros tube en croix bien supérieur au tamponnement à la gaze iodoformée. Celui-ci peut être utile dans les premières vingt-quatre heures pour assurer l'hémostase, mais après ce laps de temps, il faut recourir au gros tube en croix.

Cette incision transversale peut permettre, dans certains cas assez rares, une intervention plus complexe, V extirpation par le vagin de petits pyosalpinx et de petites ovarites suppurées. Malheureusement, dit Bouilly, les conditions favorables à ce genre d'intervention sont exceptionnelles : il faut un vagin large et extensible, une petite tumeur unilatérale ne dépassant guère le volume d'un œuf ou d'une mandarine, située dans le cul-de-sac de Douglas, peu adhérente, avec, en plus, un utérus en bonne position non rétro-flécbi. Pour être indiquée, l'opération doit être facile. Voici la technique : Incision transversale, détachement et attraction des annexes avec une pince en cœur, ou mieux avec les doigts recourbés en crochets; application sur le pédicule d'une pince ou d'une ligature à la soie. Une collection plus considérable peut être ponctionnée et vidée, et ce n'est qu'après son évacuation qu'elle peut être amenée à l'extérieur. Mais n'oublions pas que ce mode d'intervention est exceptionnel.

II. Incisions abdominales sous-péritonéales. — On peut rapprocher de ces incisions vaginales les incisions abdominales que l'on pratique audessus de la ceinture pelvienne, dans les points où viennent proéminer les collections purulentes du petit bassin, au-dessus du pubis ou au niveau des arcades de Fallope, sur la fosse iliaque externe. Hegar, Bardenheuer, Pozzi ont voulu régulariser ces ouvertures et proposent « la laparotomie sous-péritonéale » qui coupe la paroi comme on le fait pour la ligature de l'iliaque externe, au-dessus de l'arcade crurale. On chemine ainsi vers le pelvis dans l'espace cellulaire sous-séreux de Bogros, en décollant le péritoine. Ce procédé convient aux abcès d'origine cellulaire, adéno-lymphique ou pelvi-péritonitique, qu'on suppose indécorticables, qui se compliquent de fusées vers la fosse iliaque et paraissent en- instance d'ouverture au-dessus de l'arcade, où ils sont venus prendre contact avec la paroi. On ouvre alors l'abcès au niveau où il pointe, et on le draine par une contre-ouverture vers les culs-de-sac vaginaux.

§ -2. Laparotomie ou rystékectomie vaginale? — Maintenant, passons aux cas plus graves où le traitement médical a échoué et où l'incision vaginale ou abdominale serait insuffisante. Il faut avoir recours à des interventions plus sérieuses, et nous nous trouvons en présence de deux méthodes longtemps rivales : la laparotomie, d'une part, et Y/njstérectomie

vaginale préalable, de l'autre. On a voulu les opposer, mais une étude clinique sérieuse a prouvé qu'elles ont chacune leurs indications; suivant les cas, c'est tantôt l'une et tantôt l'autre voie qu'on doit adopter.

I. Quand doit-on intervenir? — Mais que ce soit l'une ou l'autre, nous devons, avec Bouilly, nous poser une question préalable : A quel moment doit-on intervenir? « D'une façon générale, l'abstention doit être la règle au cours d'une période inflammatoire aiguë, que cette poussée soit la première manifestation de lésions essentielles ou qu'elle soit la récidive de poussées à répétition. « Malgré la gravité apparente des symptômes, en dépit de la réaction péritonéale, dans l'immense majorité des cas, l'opération d'urgence ne s'impose pas. Ces poussées sont plus effrayantes que graves et presque toujours elles se terminent par la chute des accidents et le retour à l'état antérieur. Au cours de cet état aigu, la virulence du pus s'exalte et la gravité des opérations augmente. Le maximum de mortalité appartient aux interventions faites en pareil moment. » On attendra, pour intervenir, le retour d'un état général meilleur, la chute de la fièvre, l'indolence relative des lésions locales, la perte de sensibilité de la séreuse péritonéale explorée par la région hypogastrique; peut-être aussi pourrait-on étudier avec avantage la virulence du pus retiré par une ponction exploratrice. Cependant, ajoute toujours Bouilly, une aggravation continue, l'absence de chute de la fièvre et des douleurs au bout de quinze à vingt jours de durée; au contraire, l'augmentation de volume des collections et la menace de leur ouverture spontanée dans un organe du voisinage ; ou bien encore, après la chute des accidents aigus, l'établissement de la fièvre hectique et la dénutrition générale du sujet sont autant d'indications de l'intervention immédiate.

II. Quelle intervention doit-on choisir? — L'opération est décidée, pour quelle voie va-t-on opter, la voie vaginale ou la voie abdominale!. Et d'abord il reste établi par d'importantes statistiques que les deux opérations s'équivalent comme gravité. En effet, Jacobs, en réunissant les cas de laparotomie publiés par Terrier, Terrillon, Chroback, Martin, Dubois et Gallet, Lawson Tait, arrive à un total de 1540 opérations donnant une mortalité de 5,7 p. 100, tandis que les interventions vaginales pratiquées par Péan, Segond, Doyen et Richelot fournissent 690 cas avec 4,49 p. 100 de mortalité. Aussi ne fait-on plus fonds, à cette heure, sur des arguments de ce genre, et les chirurgiens se sont à peu près mis d'accord sur les points suivants :

1° La laparotomie. — La laparotomie « reste et restera l'opération de choix, la seule permise », dit Bouilly dans son Rapport au Congrès de Genève, quand la lésion est unilatérale. Point de discussion sur ce point. On ne peut pas, de gaieté de cœur, supprimer un ovaire, une trompe et un utérus sains qui permettraient une grossesse ultérieure. Or, on le sait, la voie vaginale sacrifie la matrice. Nous ajouterons un autre argument : En enlevant l'utérus lorsque les annexes d'un seul côté sont malades on ouvre le péritoine sain, en dehors des adhérences protectrices, et les intestins viendront fatalement au contact du foyer