INFLAMMATIONS DES ANNEXES : LAPAROTOMIE

infecté. Pour ces mêmes raisons, on aura recours à la laparotomie lorsqu'il y a doute sur la bilatéralité des lésions. Ce doute doit en effet profiter à la voie abdominale; car elle seule permet de voir avant d'agir ; on a bien dit que lorsqu'on diagnostique ovaro-salpingite suppurée d'un côté, il y a presque certitude que le cùté opposé est malade. Sur quatrevingt-seize cas de lésions péri-utérines, Terrier n'a trouvé que sept fois seulement les annexes atteintes d'un seul côté et Delbet trois fois sur cinquante-cinq fois; nous, sur soixante et un cas, nous n'avons jamais rencontré de lésions unilatérales, et ceci est dû sans doute à ce que nous n'opérons que lorsqu'à échoué un traitement médical longtemps prolongé. Quoi qu'il en soit, la probabilité ne nous suffit point, et, pour recourir à l'hystérectomie, il nous faut la certitude de la bilatéralité des lésions.

La laparotomie est encore indiquée lorsque le diagnostic d'ovarosalpingite n'est pas certain. Et il n'est pas toujours facile à établir, puisque des cliniciens tels que Bouilly nous disent qu'un kyste simple ou dermoïde de l'ovaire, une grossesse extra-utérine peu avancée, un gros ovaire kystique peuvent donner le change. Certainement, un examen attentif permettra le plus souvent d'éviter de pareilles erreurs, mais si quelques circonstances particulières viennent mêler les symptômes, c'est à l'opération qui permet de voir, c'est à la voie abdominale qu'on devra recourir. — Mêmes indications dans les salpingites haut situées ; la collection purulente s'est amassée loin du fond de l'utérus, au milieu des masses intestinales; l'hystérectomie pourrait rompre les adhérences qui ferment le péritoine et son infection en serait la conséquence. En résumé, lésions ovaro-salpingiennes unilatérales, lésions ovaro-salpingiennes où la bilatéralité n'est pas absolument certaine; lésions ovarosalpingiennes à diagnostic douteux, lésions ovaro-salpingiennes haut situées, tels sont les cas où la laparotomie s'impose.

La technique en est simple. Faites une incision remontant presque à l'ombilic. Le temps n'est plus où l'on opérait pour des annexes petites et sans adhérences ; il suffisait alors d'une boutonnière qui permit l'introduction de trois doigts, suffisante pour attirer au dehors les trompes encore mobiles. Puis, le ventre ouvert, mettez votre malade en position de Trendelenburg. Cette manœuvre est d'importance capitale et a fait de la laparotomie; opération autrefois hasardeuse, une opération très sûre. La posilion élevée du bassin permet de voir dans le ventre ; on y décortique les parties purulentes, on les sépare de leurs adhérences, on peut même les crever sans inoculer la séreuse protégée par un lit de compresses aseptiques. C'est grâce à elle que la laparotomie, sur le point, un moment, d'être dépossédée par l'hystérectomie vaginale, a pu conserver ses positions et lutter contre sa rivale.

Donc, grâce à la posilion déclive, les intestins sont vers le diaphragme et l'orifice du petit bassin est sous les yeux de l'opérateur. L'épiploon est parfois soudé à la face profonde de la séreuse : libérez-le par en bas et dégagez-le avec soin. Maintenant c'est -aux doigts de faire la besogne : qu'ils aillent aussitôt chercher derrière le pubis le fond utérin; parfois

ce dernier, entraîné et enchaîné par les adhérences, est basculé en arrière et en bas : cherchez à le mobiliser. Le fond de la matrice est le repère : suivez la corne ; vous voici aux annexes : si elles sont mobiles et libres, vous avez en un instant amené au dehors l'ovaire avec la trompe satellite : létreignez dans une double anse en X le pédicule forcipressé ; sectionnez au delà et réduisez. — Au lieu des organes flexibles et flottants, votre main a senti des parties bosselées, dures, adhérentes, en position anormale dans le cul-de-sac de Douglas et plaquées derrière le corps utérin, ou accolées à la symphyse ou fixées au détroit supérieur. Les annexes sont parfois difficiles à reconnaître, et on ne les atteint qu'en passant au travers des anses agglutinées; plus rarement YS iliaque ouïe caecum déplacés recouvrent partiellement la tumeur.

Commencez vers la partie inférieure et postérieure de la tumeur l'œuvre de décortication : insinuez les doigts dans l'encoignure correspondante, travaillez de l'ongle et de la pulpe ; vous soulevez peu à peu la tumeur et la tenez dans les doigts disposés en crochet ; les adhérences qui enchaînent les annexes enflammées sont courtes et trapues, sauf peut-être celles qui les fixent à VS iliaque par les franges épiploïques ; mais leur répartition est très irrégulière : telle trompe très adhérente à l'intestin grêle, à la face postérieure des ligaments larges, peut ne tenir que faiblement au cul-de-sac de Douglas ; il faut donc ne point abandonner trop tôt la partie. — La tumeur une fois libérée de ses adhérences, il s'agit de la pédiculiser : la partie externe du ligament large, épaissie par l'induration inflammatoire, forme d'abord un pédicule externe se portant vers le bord du détroit supérieur ; coupez-la entre deux longues pinces, et jetez une anse qui comprendra l'artère et les veines utéro-ovariennes; il faut parfois pédiculiser très près des vaisseaux iliaques, ainsi qu'en témoigne une observation de Terrier, et partant redoubler d'attention. Saisissez alors la masse mobilisée, et attirez-la au dehors : la partie adhérente va constituer le pédicule interne ; amoindrissez-la en achevant de la libérer de tractus attenants et de débris ligamentaires : le pédicule une fois limité au ligament de l'ovaire et à l'origine de la trompe, forcipressez, liez avec deux anses en X> renforcées si besoin par une ligature en masse, sectionnez au thermo, et cautérisez superficiellement le moignon tubaire. — Explorez toujours les annexes opposées ; si elles sont le siège de lésions débutantes, extirpez-les totalement; n'extirpez que partiellement si quelques parties paraissent saines, car il faut se garder de castrer totalement les femmes jeunes pour des menues altérations tubo-ovariennes capables de s'amender par de petites cautérisations locales au thermocautère ou par le curettage et les soins utérins ultérieurs.

Les lésions caractérisées par des poches purulentes multiples sont plus fréquentes que ne veulent bien le dire Hartmann et Terrier. Elles seront séparées avec méthode et prudence des masses intestinales et on tâchera d'interposer entre celles-ci et les annexes des épaisseurs de compresses aseptiques; il faut que le pus qui s'écoule, lors de la rupture