INFLAMMATIONS DES ANNEXES : 11YSTÉRECTÛMIE VAGINALE

des kystes, ne puisse pas arriver jusqu'au péritoine et l'infecter. Si, malgré les précautions, la séreuse avait été souillée, il faut la laver avec de l'eau bouillie, ou mieux l'essuyer avec des compresses, et, pour enrayer tout accident septique, on drainera avec un gros tube plongeant dans Le petit bassin jusqu'au fond du cul-de-sac postérieur et qu'on supprimera au bout de quarante-huit heures, s'il n'y a pas eu de suintement; avec un Mikulicz entourant un tube à drainage, si le foyer d'extirpation suinte ou saigne. Mais il est certain que si pareilles éventualités pouvaient être soupçonnées à l'avance, on devrait recourir alors, non à la laparotomie, mais à l'hystérectomie vaginale.

2° Laparotomie avec hystérectomie complémentaire de la castration annexielle double. — Dans les cas où l'on est conduit à pratiquer l'ablation bilatérale des annexes, on peut se demander si l'hystérectomie abdominale totale ne mérite point d'être adoptée, comme complément avantageux. Hartmann, renchérissant sur les propositions de Delagenière, deKrug et de Bardenheuer, vient de le formuler avec netteté, au Congrès de chirurgie de 1897, en s'appuyant sur de valables arguments et sur une belle série opératoire. Nous savons tous que bien des malades souffrent, après la castration annexielle, d'une métrite rebelle, douloureuse et suintante ; et il parait d'autant plus logique de supprimer l'organe infecté, que, dénué des annexes, il devient sans valeur physiologique. D'autre part, il est patent que l'opération abdominale, limitée à la castration annexielle, donne plus fréquemment que l'hystérectomie vaginale des guérisons incomplètes, avec douleurs persistantes; et Richelot, un des premiers, a insisté sur la netteté et la franchise des guérisons succédant à l'hystérectomie vaginale : une raison considérable en doit être cherchée dans les gros moignons d'amputations annexielles. Avec l'hystérectomie totale, nous créons un plancher pelvien parfait, une surface péritonéale régulière où circule sans adhérences la masse intestinale. Donc, au point de vue du pronostic thérapeutique, une « abdominale totale » est un complément avantageux. Au point de vue opératoire, c'est évidemment un allongement de la durée opératoire ; Hartmann déclare que ce n'est point une aggravation, et son mode opératoire, dérivé du procédé Doyen, lui a donné en effet dix-huit succès. Mais dans certains cas de suppurations pelviennes, la décortication nous paraît devoir rencontrer de grosses difficultés; malgré le plan incliné et les compresses, le péritoine ne sera pas toujours sûrement préservé; pour ces faits graves, nous préférerions adopter l'hystérectomie vaginale.

3° Hystérectomie vaginale. — L'hystérectomie vaginale préalable appliquée au traitement des suppurations pelviennes est due à la chirurgie française. Elle a été imaginée par Péan et vulgarisée par notre ami Paul Segond qui l'a rendue, pour ainsi dire, sienne, par son ardeur à la défendre. Aussi l'opinion publique n'a-t-elle été que juste en nommant l'hystérectomie vaginale préalable, 1' « opération de Péan- Segond ». Nous avons été des premiers à la pratiquer avec son aide, et, dès sa première communication à la Société de chirurgie, nous pouvions

apporter notre contingent de faits. Richelot, par sa large expérience, par l'emploi systématique des pinces à demeure, mérite, en ce chapitre, une mention spéciale. Doyen, par l'originalité et la rapidité de son procédé, doit aussi être considéré comme un de ceux dont la contribution technique a été dominante. Depuis, la fortune de la méthode a été rapide et, des chirurgiens de valeur qui l'avaient accueillie froidement, la plupart sont devenus ses fervents adeptes. Pour s'en convaincre, on n'a qu'à lire le remarquable Rapport de Bouilly auquel nous avons fait de si fréquents emprunts; il va même plus loin que certains apôtres du début. Tout en admettant, ou mieux en démontrant qu'à chacune des voies — laparotomie et hystérectomie vaginale — assortissent des cas cliniques bien nets qu'il délimite avec sa précision et sa clarté habituelles, il attribue en définitive la part la plus large à la voie vaginale. Car, pour lui, « l'hystérectomie vaginale peut, d'une part, faire tout ce que ferait la laparotomie et, d'autre part, elle permet d'atteindre et de guérir des lésions contre lesquelles la laparotomie est impuissante ou dangereuse ».

Il reste établi que l'hystérectomie vaginale préalable est l'opération de choix dans un certain nombre de cas bien déterminés. Et d'abord dans les suppurations pelviennes invétérées, dans les pachy-pelvipéritonites graves, lorsque le petit bassin est rempli par des poches purulentes très adhérentes que, après laparotomie, il est impossible d'extirper sans déchirures et sans hémorragies. Même nécessité pour certaines salpingites scléreuses, où les annexes, petites et fondues dans une coulée plastique, adhèrent intimement à l'utérus et aux ligaments larges dont on ne saurait les séparer. Même supériorité évidente de la voie vaginale dans les lésions complexes où les poches purulentes s'ouvrent par une ou plusieurs fistules à la peau, ou dans la vessie et les intestins. Nouvelle indication indiscutable dans les cas où, aux lésions bilatérales des annexes, s'ajoutent des altérations profondes de l'utérus, des corps fibreux, avec dégénérescence scléreuse de ses parois, de la métrite chronique suppurée, toutes lésions qu'un simple curettage ne pourrait guérir. Dans toutes ces catégories pas de discussion, pas d'hésitation possible : c'est à l'hystérectomie préalable qu'on arra recours.

Dans ce que nous appelons les pachy-pelvi-péritonites, les collections purulentes ont pour centre l'utérus : à droite et à gauche on peut trouver les trompes et les ovaires abcédés, en arrière le cul-de-sac de Douglas distendu, au-dessus des poches qui soulèvent les intestins protégés par l'épaisseur des néomembranes. Lorsque, parle morcellement, l'utérus est enlevé, on a, pour ainsi dire, fait disparaître la clef de voûte et toute la substruction s'écroule ; pour prendre une autre image, chère au promoteur de la méthode, on retire la « bonde » qui ferme toutes les collections; elles se vident, et les poches tendent à revenir sur elles-mêmes par rétraction inodulaire ou sous la poussée intestinale. Il se peut que l'extirpation de la matrice n'ait pas ouvert toutes les cavités, et il faut compter sur la déhiscence spontanée pour assurer la guérison. Mais, les doigts, introduits par la brèche que laisse l'utérus, peuvent libérer des annexes adhérentes