INFLAMMATIONS DES ANNEXES : 11VSTÉRECT0M1E VAGINALE

et perdues dans les néomembranes ; l'hystérectomie est donc ici l'opération tout entière. Dans d'autres cas, au contraire, l'énucléation peut être tentée et, avec les doigts, avec les pinces, on décolle les trompes et les ovaires pour les attirer au dehors.

Il est certain que la laparotomie, lorsqu'elle est possible, donnera plus de jour; on peut voir, grâce à la position de ïrendelenburg, et la main évolue à son aise dans le petit bassin ; aussi les extirpations totales seront plus faciles. C'est un argument, mais il n'a pas la portée qu'on pourrait lui attribuer et tous les hystérectomistes, nous les premiers, nous avons pratiqué nombre de ces opérations incomplètes dont les résultats ont été excellents : la suppuration s'est tarie, la plaie vaginale s'est fermée et l'on voit disparaître les accidents dont se plaignait la malade. « Sur 51 cas personnels, dit Bouilly, 11 fois, de parti pris et par crainte de déchirures compromettantes, j'ai fait des extirpations incomplètes, de même que je n'ai fait que l'ouverture des collections après l'ablation de l'utérus; mais il n'en est résulté aucun retard pour la guérison et aucun dommage pour l'ovaire. » Pour une première série de 61 cas de suppurations pelviennes, Richelot a relevé 22 ablations totales et 12 ablations unilatérales, mais 27 fois il n'a rien enlevé des annexes ; pour une deuxième série, il note, sur 66 cas, 30 ablations bilatérales intégrales, 5 bilatérales, sauf un ovaire ou une trompe, 11 unilatérales et 20 castrations utérines pures dont une fois avec abandon de l'utérus. Or ces opérations incomplètes ne lui ont donné que des accidents insignifiants. Aussi, tout en admettant que l'extirpation complète est préférable, l'opération incomplète reste excellente.

Depuis les travaux de Brown-Séquard, cependant, un mouvement s'accentue, d'après lequel il faudrait conserver des ovaires tout ce qu'il n'est pas absolument nécessaire d'enlever. Parce ovario et utero, si possis. Leur extirpation a pour cause, chez les femmes qui n'ont pas encore atteint la ménopause, une série d'accidents qui, de vives bouffées de chaleur, pourraient s'élever jusqu'à la folie. A cette heure, des recherches probantes ont été publiées sur ce point, et il est évident qu'elles sont un appoint sérieux pour la chirurgie conservatrice. Nous ne saurions faire un reproche à l'hystérectomie vaginale, des annexes ou des débris d'annexés qu'ils conservent parfois, mais, d'autre part, il faut faire remarquer que la laparotomie à cet égard est très supérieure, parce qu'elle permet de voir les trompes et les ovaires, et d'en conserver tout ou parties, selon le cas, non pas au hasard, mais systématiquement. On a discuté aussi pour savoir si la conservation de l'utérus dans les laparotomies, son extirpation dans les hystérectomies préliminaires, doivent être mise soit à l'actif, soit au passif de l'opération. Bouilly, Segond, Richelot n'hésitent pas, et, pour eux, la « castration totale », l'ablation de la matrice avec les annexes malades est un bienfait indiscutable. L'utérus n'est pas seulement inutile, il est nuisible. N'est-ce pas par lui qu'a commencé l'infection? Il peut être véritablement inliltré de pus, un milieu pour les éléments microbiens dont la présence Fougue et Reclus. — I! '2

entretient les lésions et les symptômes. Et nous pensons comme eux.

Nous avons décrit quelles sont, d'après les chirurgiens les plus autorisés, les indications précises de l'hystérectomie préliminaire et de la laparotomie. Mais en dehors de ces cas, pour lesquels la discussion nous paraît difficile, il est un très grand nombre d'ovaro-salpingites, le plus grand nombre, dirons-nous, qui ne sont pas visées et qui sont restées en dehors du débat: nous voulons parler des salpingites énucléables, de volume moyen. Ce sont ces cas que peuvent se disputer, nous croyons sans dommage et sans péril pour le malade, les laparotomistes et les hystérectomistes. Les uns, Terrier et son école, et avec eux la plupart des Allemands, préfèrent la laparotomie et nous donnent à l'appui de leur opinion des raisons excellentes et de superbes statistiques ; les autres, avec Péan, Segond, Richelot et Bouilly aiment mieux l'hystérectomie et la défendent avec les raisons et des statistiques qui ne nous paraissent le céder en rien à celles de leurs adversaires. Mais l'important était de s'entendre sur les indications cardinales, et nous avons vu que ce point est acquis. Pour le reste, on peut s'en remettre à l'habileté et la prudence des apôtres des deux écoles.

Nous aurions à décrire ici la technique de l'hystérectomie, mais elle trouvera mieux sa place ailleurs, à propos des extirpations des cancers de la matrice, et nous nous contenterons de parler des difficultés spéciales à ce cas. Pour désenclaver l'utérus adhérent, il est souvent nécessaire de le morceler de bas en haut et de le réduire peu à peu à son fond, en opérant de préférence sur la ligne médiane. — L'extraction des annexes, très adhérentes, rencontre parfois de grosses difficultés, dans les hystérectomies pour salpingo-ovarite : on est obligé de les étreindre partiellement. La difficulté est accrue par des masses fibreuses comblant le Douglas ; et il faut alors opérer de haut en bas, en passant derrière l'utérus si le cul-de-sac vésico-utérin est resté libre : dans le cas de processus pelvien, englobant ovaires et trompes scléreux, il faut savoir renoncer à l'ablation et s'en tenir à la castration utérine. Les poches salpingiennes inextirpables seront largement crevées; il faut se contenter aussi d'ouvrir ces lacunes intrapéritonéales, limitées par des adhérences, qui, dans quelques cas, transforment le pelvis en une cavité multiloculaire.

Reste à étudier les résultats éloignés des deux opérations rivales, laparotomie et hystérectomie. Il est certain que nous n'avons pas toujours à constater ces guérisons radicales, ces succès thérapeutiques complets proclamés dans la première effervescence de nos extirpations des annexes. Il y a eu quelques déchets, comme le montrent nos bilans actuels. Nous avons déjà signalé les troubles dont on rend coupables la privation des ovaires chez les femmes encore jeunes : bouffées de vapeur, tristesses, perte des désirs vénériens, folie.

Mais il y a plus : on note le retour des douleurs, et de quelques-uns des accidents primitifs ; d'après les relevés de Bouilly, de Baudron et de Landau, ces échecs thérapeutiques seraient plus fréquents à la suite de la laparotomie. Ils atteignent jusqu'à 30 et 40 p. 100 des opérées. En dehors

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de la cicatrice abdominale, des éventrations qui souvent la distendent, outre les fistules intestinales et la suppuration du pédicule par quelque soie infectée, les souffrances qu'éprouvent les malades les poussent à se soumettre à de nouvelles interventions. Segond n'a-t-il pas dû pratiquer dix fois l'hystérectomie secondaire et Richelot trente-cinq fois : on trouverait bien quelques cas analogues à la suite de l'hystérectomie vaginale ; Delagénière, Quénu, nous-mêmes en avons cité des exemples, mais, d'après Bouilly, « leur proportion est insignifiante, et sur l'excellence des résultats éloignés de l'hystérectomie, l'accord est presque unanime ». Cette observation indéniable était un argument favorable à l'hystérectomie vaginale; grâce à l'hystérectomie complémentaire, la laparotomie reprend, pour un certain nombre de cas, une valeur comparable. Et il appartient aux faits ultérieurs d'établir entre ces deux modes d'intervention un jugement décisif au point de vue des effets thérapeutiques stables et à distance.