UTÉRUS

Nous étudierons d'abord le traitement des inflammations de la matrice; puis nous passerons aux tumeurs cancéreuses, puis aux corps fibreux, et nous terminerons par la thérapeutique des déplacements utérins.

A. — Métrites.

1° Soins médicaux. — Les métrites ont pour cause habituelle les infections puerpérales ou post-abortives et la gonorrhée. Le mieux est donc, pour éviter les métrites, de procéder avec un soin minutieux au nettoyage de la cavité utérine après l'accouchement; les débris de membrane seront enlevés, et si on n'est pas absolument certain que toutes les portions du placenta ont été expulsées, on procédera à un curettage suivi d'injections détersives : liqueur de Van Swieten dédoublée avec de l'eau chaude, solution phéniquée très faible à la température de 55 degrés centigrades. Et ces soins suffiront pour faire tomber la fièvre. Lorsque la métrite est déclarée, il faut recourir d'abord au traitement le plus simple. Le perfectionnement de nos moyens opératoires ne doit point nous rendre injustes à l'égard des moyens de médecine ou de petite chirurgie : ils sont lents, peu brillants, mais maintes fois suffisants. Le repos absolu au lit est la prescription essentielle, il doit être exigé durant la période juxta-menslruelle. Éviter toute fatigue à l'utérus, toute hyperhémie « balistique » par le coït; immobiliser, pour la marche, le ventre avec une ceinture de tissu élastique; exonérer régulièrement le gros intestin par des purgatifs doux ou par des lavements glycérines qui décongestionnent le pelvis et suppriment parfois des douleurs dues au

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froissement par le bol fécal des ovaires prolabés; stimuler la nutrition par l'alimentation tonique, l'hydrothérapie, les bains salés, les frictions sèches et prescrire une saison d'eaux, dont le choix se subordonnera à l'état général de la malade.

Les émissions sanguines, dans la forme parenchymateuse surtout, sont un bon moyen antiphlogistique : avec un bistouri convexe, scarifiez le col gros et rouge par huit à douze menues hachures, voisines du museau de tanche, pénétrant à 3 ou o millimètres, et longues d'un demi-centimètre; irriguez à l'eau boriquée pendant dix à douze minutes ; « essorez » le vagin et poussez, contre le col, un tampon de gaze iodoformée. Les thermocautérisations du col conviennent bien à la métrite parenchymateuse en voie de sclérose.

Mais les irrigations chaudes, très chaudes, sont l'antiphlogistique par excellence. Leur échec trop souvent ne résulte que de leur mauvais usage : telle malade accroupie se lave le vagin à l'eau tiède et croit avoir fait assez ; qu'elle se couche sur le bord du lit ou d'un fauteuil, les jambes soutenues sur deux hautes chaises, le bassin fortement relevé; que l'injecteur placé à un mètre de hauteur soit rempli d'eau à 55°, que la canule vaginale soit doucement menée vers le col : 3 à 8 litres vont passer ainsi, et l'utérus prendra un bain dans la nappe chaude qui submerge l'arrière-vagin déclive. Après ces injections répétées matin et soir, placez ou apprenez à la malade à se placer, au fond du vagin, à l'aide d'un petit spéculum et d'une longue tige, une boule de coton hydrophile, grosse comme un œuf de pigeon, munie d'un fil extracteur, ointe de glycérine boriquée ou ichtyolée à 1/20 : la glycérine, hygroscopique, détermine une osmose active qui équivaut à une « saignée blanche ». L'action mécanique du tampon a une part indéniable dans l'effet résolutif; mais, sans aller jusqu'au tamponnement complet du vagin, jusqu'à sa « columnisation », il faut bourrer d'une couronne de tamponnets les culs-de-sac blindés par les exsudats périmétritiques.

2° Dilatation et pansement intra-utérin. — L'utérus n'échappe point à la loi commune : la rétention y est un facteur capital de l'infection. Aussi, trouvons nous dans la dilatation forcée de l'organe un puissant auxiliaire de l'antisepsie cavitaire. Par l'introduction de tiges de laminaire, dilatez l'utérus : vous rendez ainsi toute stagnation impossible; la muqueuse cervicale et corporéale, devenue accessible, peut être modifiée par les topiques divers (glycérine créosotée alcoolisée par parties égales, liquide de Battey, chlorure de zinc au dixième) ; ces attouchements, répétés tous les deux ou trois jours, seront suivis d'un tamponnement intra-utérin avec une lanière de gaze aseptique enduite de glycérine iodoformée. Le caustique pénètre ainsi dans la profondeur des glandes, où s'abrite et persiste l'agent infectieux, habituellement représenté par le gonocoque. S'il est un moyen de guérir — après de longs traitements — cette endométrite glairo-purulente du col, issue souvent de la contagion par une vieille goutte militaire, c'est dans ces pansements cavitaires méthodiques qu'on peut le trouver : le curettage seul n'y réussit point; il n'agit, de

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même que l'opération de Schrœder. que comme complément de nettoyage et d'amélioration anatomique de l'organe.

3° Curettage. — Si ces moyens n'amènent qu'un amendement notable ; si la malade a hâte d'en finir; si la femme a des ménorragies prolongées, ou un suintement sanguin intermenstruel revenant à la moindre fatigue; si elle souffre, au moment des règles ou dans leur intervalle, de douleurs localisées sur les côtés de l'utérus, souvent au-dessus de l'orifice supérieur du col, révélées par l'exploration bimanuelle et par l'hystéromètre ; si les troubles dyspeptiques et névralgiques l'affaiblissent et résistent à toute médication, il faut intervenir. Sang, glaires et douleurs, mais le sang plus encore que les glaires, voilà l'ensemble qui indique le curettage utérin.

L'opération de Récamier, retour d'Allemagne, a reconquis en France sa juste place ; l'asepsie l'a faite bénigne, la dilatation utérine l'a rendue facile. Le vagin, largement irrigué, est antiseptisé ; un tampon de gaze iodoformée a été poussé après le dernier lavage. Choisissez, pour opérer, les premiers jours qui suivent les règles de la réalité desquelles vous vous êtes assuré vous-même, car il ne faut pas oublier la « malignité » de la femme ; donnez à la malade une anesthésie légère « à la reine » qui facilite le curettage à fond et sans incidents; cependant, nous nous sommes parfois dispensés de l'anesthésie générale et la cocaïne suffit largement. La femme est en position dorso-sacrée, deux aides soutenant ses cuisses, l'un déprimant la fourchette avec une courte valve, l'autre se chargeant de la canule à irrigation. Pincez la lèvre antérieure avec un modèle de Museux et attirez le col près de la vulve. On pratique la dilatation préalable avec des tiges de laminaire aseptiques et couvertes d'une poussière d'iodoforme par l'immersion dans l'éther iodoformé : dans la cavité utérine, explorée à l'hystéromètre, une petite tente de laminaire a pénétré le premier jour, déterminant une ou deux heures de tranchées légères; le lendemain, une tige plus volumineuse est introduite, après ablation de la première et irrigations vaginales : vingt-quatre heures après, la cavité utérine est accessible.

Terrier poursuit une plus large dilatation et y emploie cinq, six jours et plus. Certains utérus flasques de multipares ne demandent que vingtquatre heures de dilatation ; au contraire, les matrices de nullipares, à trajet étroit, ù muscle puissant, parfois compliquées d'antéflexion, réclament plusieurs laminaires. Souvent, à Montpellier, nous nous contentons de la dilatation immédiate, avec l'instrument de Siredey. Il y a néanmoins des cols durcis par la sclérose auxquels ne convient pas la dilatation extemporanée ; ils ont besoin d'être travaillés par la laminaire, seule capable de provoquer ce ramollissement et cette « complaisance opératoire » dont parle Bouilly; il y a aussi des cavités utérines approfondies parla métrile, jusqu'à 10 ou 12 centimètres, au fond desquelles vous ne pouvez explorer et manœuvrer qu'après dilatation prolongée, complétée au besoin par le passage des mandrins d'Ilégar.

Ayez une grande curette, du modèle Simon-Volkmann ou du type

AFFECTIONS DE L UTERUS.

mousse Récamier-Roux, et une curette en boucle tranchante de Sims : la bonne manœuvre, disait Trélat, se fait avec la grande curette, maniée vigoureusement; trois de ses coups représentent bien plus que la largeur de l'utérus. Réservez la petite pour le col et les cornes ; appuyez jusqu'à perception du cri utérin, surtout au niveau du col; jusqu'à sensation de la résistance du muscle dépouillé de l'endometrium ; dans ces tissus, la curette « reconnaît les siens » ; elle racle les lambeaux de muqueuse malade et mollasse ; le chorion et les culs-de-sac qu'elle laisse collés au parenchyme serviront d'amorce à la régénération de la nouvelle membrane. En cinq minutes le grattage doit être terminé. Lavez avec une sonde à double courant, avec le dilatateur de Reverdin, ou avec une canule simple. Quand l'eau ressort à peine teintée, écouvillonnez avec un porte-ouate chargé de glycérine créosotée, ou mieux poussez au fond de l'organe la seringue de Braun, pleine de teinture d'iode que vous versez en vous retirant vers le col. Lavez une dernière fois: supprimez la pince fixatrice ; tassez dans le vagin des tamponnets de gaze iodoformée « en queue de cerf- volant » renouvelés au bout de quatre jours, retirés au bout de huit et remplacés par des irrigations antiseptiques biquotidiennes : nombre d'insuccès ne tiennent qu'à une antisepsie insuffisamment prolongée.

Attendez vos plus francs succès dans l'endométrite hémorragique : c'est alors que la curette fait merveille; et, comme Trélat l'observait, elle

triomphe aussi bien de petits suintements irréguliers que de grosses hémorragies. L'endométrite catarrhale est aussi- guérissable par le curettage, à la condition que les lésions ne soient point trop âgées et qu'on n'ait point laissé au parenchyme du col et du corps le temps de se scléroser. Une variété particulièrement tenace est l'endométrite du col, à catarrhe glaireux : en dépit d'un raclage appuyé, l'affection récidive souvent : il faut compléter le curettage par l'ablation au bistouri d'une partie de la muqueuse cervicale , par l'opération de Schrôder ou mieux par l'opération de Bouilly qui ménage . pour éviter toute sténose, les deux extrémités du diamètre transversal de la cavilé cervicale. L'insuffisance de la dilatation, l'ampleur de la cavité utérine, l'emploi de curettes trop menues, voilà encore des causes d'échec; craignez aussi la réinfection; prescrivez l'emploi des injections chaudes, et prolongez le. repos post-opératoire que maintes malades

Trachélorraphie d'Emmet.