CANCER DE L'UTÉRUS

active la guérison et la confirme. 11 faut, en effet, compter parfois avec le prolapsus utérin, avec l'affaiblissement du périnée, qui nécessitent la colporraphie ou la colpopérinéorraphie.

B. — Cancer du col et du corps utérins.

1° Indications opératoires. — Les indications des interventions chirurgicales tiennent toutes dans ce fait : la tumeur est-elle limitée; peut-on espérer, en pratiquant l'extirpation partielle ou complète de la matrice, enlever la totalité du mal? Si oui, on doit avoir recours aux opérations dites radicales; si non, il faudra se rabattre sur le traitement palliatif. On s'enquerra donc, avec le plus grand soin, de l'état des insertions vaginales, pour savoir si la végétation ou les ulcérations du cancroïde n'ont pas envoyé vers elle quelques traînées suspectes. L'examen est des plus nécessaires, car on sait combien la récidive est fréquente au niveau du moignon vaginal, et si rapide qu'elle démontre que le plus souvent il y a, non reprise, mais continuation du mal.

§ 1er. Amputation partielle ou hystérectomie totale? — Donc, les insertions vaginales doivent être souples, indolentes, de coloration et d'épaisseur normales; tout au moins le « chou fleur » épithélial ne doit-il point avancer trop près des culs-de-sac ; en outre, rien ne permet de soupçonner l'infiltration des ganglions lymphatiques; la vessie et le rectum fonctionnent normalement et glissent sur l'utérus intact, peu volumineux, facilement abaissé vers la vulve. Eh bien, dans ces cas essentiellement favorables, faut-il pratiquer l'hystérectomie totale ou l'hystérectomie partielle? Laquelle de ces deux opérations assure, au prix de la moindre mortalité opératoire, les plus stables succès thérapeutiques? Sur le premier point, la léthalité opératoire, les chiffres actuels ont amélioré les statistiques de l'hystérectomie totale qui ont servi à la discussion de 1888 : les 52 dernières hystérectomies de Léopold ont été suivies de guérison opératoire; Péan, au dire de Sécheyron, a obtenu 25 succès consécutifs. Et en tous cas, la mortalité, en France, n'atteint pas 6 p. 100. Les gros coefficients de léthalité relevés par Hache sont de l'histoire ancienne. Et l'argument tiré de la gravité ne saurait plus servir à ce parallèle des opérations partielles et de l'extirpation totale, d'autant qu'on passe volontiers à cette dernière un surcroit de risques opératoires en échange d'un supplément de garanties de guérison.

Mais voici le point qui, jusqu'à présent, est resté en débat. L'hystérectomie totale assure-t-elle aux survivantes une prolongation de vie supérieure à celle que donne l'ablation partielle?

Des statistiques ont prétendu trancher le litige. Basées sur des faits anciens, répondant à des techniques moins précises que celles de l'époque contemporaine, on peut contester leur valeur de preuve : la comparaison ne pourrait être valable qu'en s'appliquant à des séries de malades similaires ; or, il est manifeste que les hystérectomies totales correspondent, en majorité, à des cas graves, où le mal a dépassé le col, et que les ampu-

tations partielles ont surtout été entreprises pour des formes cervicales circonscrites.

Une argumentation, favorable aux opérations partielles, est la suivante : Vous enlevez la matrice, mais laissez les nappes cellulaires des ligaments larges avec les lymphatiques et les ganglions qu'elles enveloppent. Or, ces ganglions et ces lymphatiques sont atteints avant que le corps de l'utérus ne soit attaqué; car la propagation du cancer dans les tissus denses du col est plus lente que l'envahissement par les vaisseaux blancs et la diffusion dans le tissu cellulaire péri-utérin plus lente aussi que ses progrès vers les attaches vaginales et la vessie. Pour le cancroïde du museau de tanche, cette loi est indéniable : Kœberlé, Ruge et Veit l'ont démontrée : Schroder croit à l'existence de cette variété limitée, qui serait la plus fréquente, et ne relèverait que de l'hystérectomie partielle. Pourquoi, dit Vulliet, supposer toujours des lésions corporéales et pratiquer exclusivement l'hystérectomie totale, alors que nous voyons, dans les autopsies, des cancers du col qui ont eu le temps d'entraîner la mort, sans que le segment supérieur ait été atteint par le néoplasme ? Il est enfin des bourgeonnements suspects de la muqueuse cervicale devant lesquels le clinicien hésite, et pour qui le micrographe ne se prononce pas toujours : on hésitera alors à recourir d'emblée à une mutilation définitive, alors qu'on acceptera une opération sur le col.

§ 2. Indications de l'amputation supra-vaginale. — Ces arguments ne sont point à rejeter; il est sage de maintenir quelques rares indications aux amputations partielles : lésions simplement suspectes du museau de tanche ; formes débutantes bien limitées, chez des malades réfractaires à l'idée d'une large opération ou pour un entourage inintelligent, disposé à juger suivant le « post hoc, ergo propier hoc » et à incriminer, si le cancer évolue ultérieurement, l'acte opératoire. Raisons extrascientifiques, mais raisons de clientèle. D'autant que nous faisons mieux que l'ancienne sous- vaginale, exécutée à l'aveugle avec Pécraseur ou l'anse galvanique. C'est à l'amputation sus-vaginale, « sus-isthmale », telle que Schroder l'a réglée, que nous avons recours. L'utérus amené à la vulve, on peut, à la manière de Schroder, passer une anse de fil à travers et au-dessus de chaque cul-de-sac latéral ; ces anses compriment l'artère utérine et ses branches, et sont un moyen de traction : après l'excision, elles servent de sutures hémostatiques au fond du cul-de-sac. Incisez en avant de la lèvre antérieure, à 1 centimètre au moins des tissus malades, et séparez la vessie de la paroi du col sur une suffisante étendue ; incisez transversalement la paroi postérieure du vagin, et dégagez la séreuse du tissu vaginal; prolongez les incisions jusqu'à leur rencontre et libérez le col sur les côtés où le tissu cellulaire est dense et les artères proches. Quand l'utérus émerge de l'incision circulaire péricervicale, pratiquez, à l'instar de Vulliet, deux débridements latéraux qui vous permettent d'inspecter la face interne des parois utérines et de mesurer l'excision nécessaire. Amputez chaque lèvre l'une après l'autre, en dirigeant le couteau de façon que les surfaces de section figurent un

UYSTÉRECTOMIE VAGINALE. H47

entonnoir d'autant plus profondément évidé que la lésion semble monter plus haut. La résection d'une bande vaginale à la manière de Richelot est une pratique excellente, car, ne l'oublions pas, la récidive vaginale est peut-être la plus fréquente. Affrontez par une couronne de sutures les muqueuses vaginale et intra-utérine.

§ 3. Indications de l'hystérectomie. — Mais, en dehors de ces cas exceptionnels, nous pensons qu*il faut en appeler du jugement par lequel, en 1888, Vernçuil condamna l'hystérectomie totale dans le cancer. Comme l'ont soutenu surtout Bouilly et Richelot, l'opération la plus large convient ici comme pour tous les cancers. Avec Richelot, nous disons : « Le peu de gravité de l'hystérectomie vaginale bien faite nous laisse toute liberté pour faire prévaloir les raisons qui militent contre l'amputation partielle, à savoir ces traînées épithéliales qui, dans les cancers les mieux limités en apparence, montent vers la cavité utérine, ou bien ces noyaux cancéreux trouvés dans le corps à distance de l'épithélioma cervical. » Fenger, Ruge les ont bien signalées; Terrier rappelait en 1888 que, sur dix-huit cancers examinés par Poupinel, quatre fois existait dans le corps un noyau indépendant de la lésion cervicale. « Depuis trois ans, dit Vulliet, j'ai dilaté tous les utérus cancéreux qui se sont présentés a mon observation, et j'ai vu des nodules cancéreux ou des fusées ulcéreuses remontant jusqu'au fond de la cavité, dans des cas où de prime abord le col seul paraissait affecté. » Voilà, pour les opérations partielles, une cause d'échec, et, partant, une indication incontestable à l'hystérectomie totale. Il faut craindre à cet égard les formes nodulaires, les cancers infiltrés et érodants de la muqueuse cervicale, au museau largement ouvert et bourré de fongosités saignantes à sa face interne, aux lèvres dures et rongées, et dont les racines peuvent remonter très haut vers le eorps.

Sans doute, il faut s'attendre à des difficultés opératoires — arrachement des lèvres de cols friables, manque de prise sur les cols rongés et ras, ouverture de la vessie — à des interventions incomplètes, à une lélhalité un peu supérieure à celle de l'hystérectomie vaginale pour autres affections. Sans doute, longtemps encore les cancers du col opérables resteront la faible minorité parmi ceux qui arrivent à notre examen et à notre décision. Combien rarement ces épithéliomas seront reconnus au début! Soupçonner le cancer au moindre signe rationnel, « ne pas le laisser marcher pour le reconnaître à sa marche, ne pas le faire marcher plus vile en le cautérisant », c'est, comme le conseille Richelot, le moyen d'améliorer la statistique : mais nous savons les difficultés de ce diagnostic précoce. Mêmes réserves doivent être formulées pour les cancers du corps. A l'heure où le diagnostic sera assis, sera-t-on sûr encore de l'intégrité des annexes? Si l'organe est gros, peu mobile, peu abaissable, l'opération devient dangereuse; on manœuvre trop haut, à l'aveugle et nous avons vu des collègues, rompus à la chirurgie abdominale, morceler péniblement, au milieu d'une hémorragie inquiétante, une matrice trop volumineuse pour s'engager dans la filière vaginale

et, au cours de cette intervention incorrecte ei brutale, causer d'irréparables désastres.

Lorsque le cancer a dépassé les limites de l'utérus, pour peu que les insertions vaginales soient infiltrées, que la vessie ou le rectum soit atteint, que des traînées néoplasiques pénètrent le ligament large, renoncez à l'hystérectomie : l'opération est alors trop laborieuse; on risque d'ouvrir les réservoirs voisins, de couper l'uretère, de pincer l'intestin, de poser des ligatures sur des tissus friables; si l'hémorragie ou la péritonite septique n'ont pas, dès les premières heures, tué la malade, une récidive rapide ne tarde pas à l'emporter. — La voie sacrée, qui nous ouvre un plus large accès opératoire, permettra-t-elle alors de plus radicales extirpations, étendues aux noyaux péri-utérins : Gersuny, Hochenegg, Czerny, l'ont réalisé ; mais « il n'est pas prouvé, disent Terrier et Hartmann, que ces opérations — graves et difficiles — aient été d'une grande utilité pour les malades; la rapidité de la récidive calmera peut-être bien des enthousiastes ». Et nous sommes d'autant plus de leur avis que ces graves délabrements sont plus dangereux chez les cancéreuses que chez toute autre. — Mais nous pensons, comme Richelot, que, ou bien il faut renoncer à la chirurgie du cancer, ou bien nous devons, ici comme ailleurs, à travers les insuccès et les déboires inévitables, poursuivre les cas heureux qui peuvent nous consoler des autres. Ils sont rares, mais indéniables : nous ne savons pas si nous avons le droit de parler de guérisons définitives, les opérations étant trop récentes; mais nous comptons tous des survies de deux ou trois ans, quelques-unes de quatre, des cas rares de six ans. Les progrès techniques peuvent améliorer ces résultats : surtout l'excision large des parois vaginales; peut-être les interventions par l'abdomen. Leur amélioration dépend aussi du diagnostic précoce : toute métrorragie insolite doit attirer l'attention, et le diagnostic ne doit plus attendre le bourgeonnement sanieux du « chou-fleur » cervical.

2° Technique de l'hystérectomie vaginale. — La désinfection préalable du col et du vagin a été pratiquée avec soin et complétée au besoin par l'excision des masses en chou-ûeur. La malade est mise généralement dans la position de la taille, les membres inférieurs soutenus par des croissants, des gouttières ou des aides : évitez la position de flexion forcée des cuisses et des jambes; préférez, avec Doyen, maintenir les jambes en demi-flexion et en abduction, les jambes étendues sur les cuisses. Le périnée étant déprimé par une large valve, pincez l'utérus par chacune de ses lèvres ou par ses commissures latérales, avec deux pinces à griffes, que vous placerez au niveau de l'insertion vaginale quand le museau est friable, et amenez-le à la vulve.

§ 1er. Ouverture du cul-de-sac de Douglas et exploration de la cavité pelvienne. — En tirant en haut de la main gauche, portez le col très en avant et incisez dans toute sa largeur le cul de-sac postérieur, ainsi tendu, par quelques coups de ciseaux mousses donnés transversalement en arrière du col, de gauche à droite. Il arrive souvent que, du premier coup, le

11YSTÉRECT0MIE VAGINALE. I 149

péritoine est incisé ; élargissez la brèche en introduisant les ciseaux fermés et en les ressortant ouverts. On peut profiler de cette brèche pour introduire le doigt dans le péritoine et explorer la face postérieure de l'utérus et les annexes.

§ 2. Incision du cul-de-sac vaginal antérieur. — Puis on attire le col contre la commissure postérieure et on incise de même le cul-de-sac antérieur, de façon à compléter la libération circulaire des attaches vaginales du col. En matière de cancer, il faut se tenir en dehors des parties infiltrées. Quand on opère pour salpingo-ovarite ou pour fibrome, il est meilleur, en raison de la présence de la vessie, de rester plus près de l'orifice externe en avant qu'en arrière. Le bistouri dessine cette incision; les ciseaux courbés et mousses, creusant jusqu'au tissu utérin, l'approfondissent. Sous la traction soutenue des pinces, entr'ouvrez la plaie vaginale anté-cervicale : refoulez du doigt — de l'ongle comme Segond — la section vaginale, reprenez les ciseaux pour couper des faisceaux musculaires qui vont du vagin à la vessie. Introduisez alors le doigt dans la partie antérieure de l'incision et, décollant la vessie, amorcez le dégagement de la face antérieure de l'utérus; continuez en libérant le col en arrière et sur les côtés où le tissu cellulaire plus dense demande la dissection aux ciseaux, de façon à dégager d'emblée la région parcourue par les uretères et à les éloigner des parages où viendront manœuvrer les pinces : dans les conditions ordinaires, ils se retirent vers l'abdomen au moment où la vessie est repoussée en haut. Achevez le décollement de la vessie ; un manque de résistance vous annonce la limite des attaches vésicales; vous êtes sur la séreuse, cul-de-sac de réflexion et feuille mince qui glisse : pincez-la et incisez-la sur la ligne médiane d'un coup de ciseaux; agrandissez la déchirure avec les doigts, à droite et à gauche; vous sentez alors l'utérus à nu, lisse, « glissant comme un morceau de savon ». Soignez, sur les côtés, la désinsertion vaginale et poussez-la jusque sur le ligament large : Segond facilite ce dégagement par deux incisions latérales tombant sur la section circulaire. Cela lui permet de placer une pince longuette sur chaque base des ligaments larges, rendue accessible, et de saisir ainsi les utérines.

§3. Extraction de l'utérus. — Reste à séparer latéralement l'utérus. Deux méthodes d"hémostase préventive des ligaments larges sont en présence : ou bien placez de bas en haut sur le ligament une série de ligatures serrées; ou bien employez la forcipressure. Cette méthode, grâce à Richelot et Péan, paraît l'emporter en simplicité.

I. Ancien procédé. — Ce procédé consiste à pincer le ligament large sur toute sa hauteur : l'index, introduit dans l'ouverture antérieure, crochète le bord supérieur du ligament large gauche, le charge et l'abaisse; poussez en haut une pince longue, courbée sur le champ, dite de Richelot, un mors en avant, l'autre en arrière du ligament, jusqu'à ce que son extrémité ait dépassé le bord supérieur; vérifiez la prise, placez la pince à un centimètre et demi de la marge utérine et serrez au dernier cran; coupez à coups de ciseaux mousses au ras de l'organe; si

1150 AFFECTIONS DE i/UTÉRUS.

vous n'avez pu étreindre dans la pince le ligament en toute sa hauteur, profitez de la descente obtenue pour mordre au niveau de sa corne la partie supérieure. Les deux pédicules vasculaires de la matrice sont ainsi étreints. Amenez l'utérus au dehors; saisissez toute son insertion ligamentaire droite et tranchez à ciel ouvert ; ou bien, si la brièveté du ligament empêche cette extraction, échelonnez sur la marge utérine plusieurs pinces de haut en bas et coupez de proche en proche.

II. Pincement par étage. — Pour les utérus mobiles l'ancien procédé est applicable. Si, à l'exemple de Richelot, on recourt à la bascule en arrière de l'utérus, dans le Douglas ouvert, cette manœuvre ramasse les ligaments larges et diminue leur hauteur : avec des mors de 6 centimètres, on réussit à prendre chaque ligament de sa base jusqu'à son bord supérieur. — Mais le volume de l'organe et son immobilité empêchent souvent ce pincement massif. On peut alors extirper tout droit en faisant le pincement par étages. « L'énucléation partielle étant finie et le péritoine ouvert, il faut, nous dit Richelot, saisir la base de chaque ligament, le mordre au plus de 3 centimètres et couper dans la hauteur de cette première pince; puis, l'utérus attiré davantage, en placer une autre sur les parties élevées en y comprenant le bord supérieur qu'on accroche avec le doigt.

III. Procédés de morcellement. — Un utérus cancéreux exige rarement le morcellement. Au contraire, dans les inflammations annexielles, il est des matrices haut fixées dans la cavité pelvienne qui ne descendent pas ou s'abaissent à mi-chemin; il est d'autre part nécessaire, pour les volumineux utérus fibromateux, de procéder à leur fragmentation bien réglée par Péan et Segond. Après l'ouverture des culs-de-sac, deux écarteurs étant placés en avant et en arrière, une pince longuette saisit de chaque côté la base accessible du ligament large. Puis, on sectionne à ras de l'utérus. Le segment utérin ainsi libéré est divisé avec de forts ciseaux en deux valves antérieure et postérieure et l'on résèque chacune de ces deux valves en prenant sa base par des pinces à fixation. L'on procède ainsi par étapes semblables à quatre temps (libération des faces antérieure et postérieure, section des ligaments larges, division en deux valves de la portion libérée, et excision de ces deux valves) jusqu'à ce que le fond de l'utérus arrive à la vulve entraînant avec lui les annexes que l'on lie au catgut ou à la soie, ou bien que l'on forcipressure.

Doyen a simplifié encore l'opération : après la circoncision des insertions vaginales de la matrice, la lèvre postérieure est fixée en tissu non friable par une pince solide; on introduit alors une sonde cannelée dans la cavité de l'utérus dont on fend au ciseau la face antérieure. On ne saurait croire combien cette hémisection facilite la descente de la matrice pour amener à la vulve, avec les ligaments larges, les annexes et les vaisseaux qu'on lie successivement ou qu'on étreint avec des pinces appropriées. Le cul-de-sac vésico-utérin est ouvert, lorsque l'utérus s'abaisse bien, dès le deuxième et troisième coup de ciseau. La paroi antérieure étant fendue sur une largeur de 2 centimètres, saisissez chaque

TRAITEMENT PALLIATIF DU CANCER DE l'uTÉHUS. 1151

lèvre de l'incision avec une pince à abaissement à deux dents, au niveau de sa commissure. Vous avez ainsi deux fermes attaches. Après un nouveau coup de ciseaux, appliquez plus haut une pince : le fond de l'utérus, entr'ouvert, est amené, sous la prise solide des pinces, à la vulve. Le nombre des pinces et l'ampleur de l'incision varient suivant le volume de l'organe. Enlevez la valve antérieure; et, sous la pression de l'index gauche franchissant le fond, luxez l'organe que l'autre main, tirant sur les pinces du corps, amène en bas et en avant. Quand l'utérus et les annexes sont peu volumineux et libres, ces derniers se montrent à la suite du fond de l'organe dans le cul- de-sac vaginal antérieur. Tirez l'utérus en bas : pincez et coupez d'abord le ligament large du côté gauche, puis le droit.

§ 4. Difficultés opératoires. — Voilà le schéma de l'intervention. Mais que d'incidents, surtout pour les cas limites de cancer utérin \ Ici ce sont les lèvres utérines qui se déchirent sous les tractions, c'est l'utérus qui ne descend pas, c'est le pincement des ligaments larges qui offre de sérieuses difficultés; ce sont les masses cancéreuses qui suintent en nappe. Aussi faut-il compter sur des pinces supplémentaires : nous en avons vu rester parfois dix, douze et quinze à demeure, dont cinq à six sur les ligaments.

§ 5. Soins post-opératoires. — Vérifiez l'hémostase. Parfois la tranche vaginale postérieure nécessite l'application d'une ou deux petites pinces. Si un peu de sang s'écoule, groupez vos pinces en deux faisceaux, répondant aux deux côtés, écartez-les et, vous aidant au besoin d'un écarteur sur la commissure postérieure, épiez et saisissez le point saignant. — Placez une sonde de Nélaton ou de Pezzer à demeure : introduisez entre les deux séries de pinces deux lanières de gaze iodoformée ; enveloppez dans une masse de ouate l'extrémité émergente des pinces, et soutenez-les par un petit bandage passant en ceinture. La malade est reportée dans son lit chauffé, les genoux demi-fléchis reposant sur un coussin, les pinces soutenues par une alèze pliée. Si une hémorragie se produisait dans les quarante-huit heures, la malade serait remise sur la table, endormie, les lanières de gaze enlevées, les caillots extraits et la recherche du point saignant pratiquée comme ci-dessus. — Les pinces sont enlevées après quarante-huit heures : déclenchez, écartez les mors et ramenez doucement sous un jet antiseptique. Nettoyez la cavité vaginale et placez de nouvelles lanières. On les enlève le quatrième jour; à partir du cinquième, donnez quatre à six injections douces par jour. — Purgez le quatrième jour. Si des accidents d'occlusion se montraient dans les premiers jours, on ferait l'anus contre nature. — L'escarre sacrée, trouble trophique sur lequel Segond a attiré l'attention, se cicatrise en trois ou quatre semaines.

3° Traitement palliatif. — « Dès que tout ne peut être vraisemblablement enlevé, dit un des partisans les plus convaincus de l'hystérectomie, il n'y a plus à songer à une intervention radicale; ce serait l'aire une résection partielle du tissu morbide, compliquée d'ouverture du péri-

toine, opération essentiellement irrationnelle. » Resteront alors les opérations dites palliatives, mais souvent excellentes et bien supérieures alors aux tentatives insensées d'extirpation radicale. La valeur du curettage du cancer n'est plus à démontrer et tous les chirurgiens reconnaissent que la cuiller tranchante, maniée prudemment pour ne pas crever la matrice, enlève des menus fragments de cancer utérin dont le cautère actuel poursuit la destruction. Des lavages antiseptiques entraînent les matières ramollies et putrides. A la suite de cette intervention qu'on peut répéter au bout de deux ou trois mois si l'état local le réclame et si l'état général le permet, les douleurs se calment, les hémorragies cessent, les résorptions infectieuses s'arrêtent et grâce à ce triple bénéfice on voit les forces se relever. Au surplus, les mauvaises odeurs que la malade répand trop souvent autour d'elle sont supprimées et les relations sociales en sont facilitées.

A côté du curettage, on a signalé nombre d'applications topiques. Nous ne parlerons plus des désinfections régulières avec tous les antiseptiques possibles. Cette propreté est de rigueur pour empêcher les stagnations, les fermentations putrides et les résorptions qui allumeraient bien vite la fièvre hectique. On a prétendu à de plus hautes destinées et parlé de guérison possible du cancer par le curettage suivi d'injections d'alcool avec la seringue de Pravaz dans les tissus voisins de la tumeur; un travail de sclérose serait la conséquence des inflammations provoquées par la substance introduite et les lymphatiques oblitérés ne porteraient plus jusqu'aux ganglions les éléments cancéreux. On aurait obtenu quelques bons résultats aussi de l'emploi du bleu de méthylène qui, dans nos mains, a toujours été inefficace.