CORPS FIBREUX DE L'UTÉRUS

d'expulsion, et remonte dans la matrice quand le travail cesse. .Un autre est « en partie double », avec une portion vaginale facilement excisée et une insertion utérine restée adhérente. Enfin, une classe importante est constituée par ces corps fibreux volumineux, sessiles sur la paroi dont ils n'émergent qu'en partie, qui ne sont pas encore devenus polypeux, et qui peut-être n'achèveront jamais leur dégagement vers la cavité utérine. Des contractions douloureuses, des hémorragies graves signalent ces fibromes cavitaires et fournissent des indications d'agir; c'est un principe que confirme la majorité des observations : un corps fibreux saigne d'autant plus qu'il se rapproche davantage de la muqueuse utérine, congestionnée ; la métrite est peut-être le facteur dominant de l'hémorragie des fibromes. L'ergot de seigle est un moyen de solliciter le travail utérin, et d'activer la pédiculisation progressive du fibrome, son expulsion hors de la paroi : mais devant l'aggravation des symptômes, il faut une action plus décisive.

La dilatation de l'utérus fixe le diagnostic et permet l'extirpation d'un polype, à pied élevé. S'agit-il de l'assise restante d'un fibrome en bissac ; a-t-on affaire à une masse fibreuse solitaire, à large soubassement, émergeant dans la cavité utérine par une partie de la surface dont le doigt a reconnu la saillie, mais restant cachée dans la matrice, l'opération se complique : il faut d'abord s'ouvrir un chemin large, et pour cela sectionner le col bilatéralement jusqu'au cul-de-sac vaginal ; cette section est suivie de la dilatation, avec les doigts, de l'orifice interne cervical ; on aide à cette dilatation en débridant de chaque côté au delà de l'insertion vaginale, après forcipressure des utérines. Il faut arriver à introduire deux ou trois doigts dans la cavité utérine : ils dirigeront la besogne des pinces, des ciseaux, des énucléateurs employés à la fragmentation de la masse. Si la tumeur, molle et friable, est en saillie, détruisez-la par une série de prises avec les pinces à kyste dentées de Nélaton, ou avec les modèles plats à pointes de Péan. Quand le fibrome, dur et étalé, se présente « en plus large façade » sous la muqueuse, commencez, avec un long bistouri boutonné, par débrider la couche enveloppante ; puis, le doigt engagé sous la muqueuse décortique cette coque; la spatule aide à cette libération. La tumeur, saisie par des pinces à griffes, est « décalottée » aussi loin que possible et graduellement attirée en bas : entamez le fibrome, par tranches, à coups de ciseaux; pincez, tordez et sectionnez; la traction et le pivotement aidant, vous verrez parfois le segment supérieur de la tumeur se décortiquer d'un bloc : Péan, Terrillon, Segond, Bouilly et nous même (Forgue) avons ainsi débité d'énormes masses : après plus de trois cents prises, Terrillon a réussi à enlever près de 2 kilogrammes de fibromes! Ce sont là des cas limites : l'énucléation, opération d'Amussat rajeunie, se heurte, quand elle s'attaque aux masses trop volumineuses, au péril du choc opératoire, des déchirures utérines, de l'hémorragie. Il est parfois impossible de tout extraire; et l'on peut voir dans les jours suivants le travail utérin expulser la « culasse », c'est-à-dire le restant du bloc pariétal. Mais le

sphacèle de ces résidus fibreux est une menace d'accidents infectieux : aussi faut-il tamponner ces « antres » utérins à la gaze salolée et faire tous les deux jours des irrigations antiseptiques, jusqu'à la délivrance.

5° Castration. — Une malade est loin de la ménopause ; des hémorragies copieuses et répétées menacent la vie ; des phénomènes douloureux ou des poussées péritonitiques la rendent intolérable ; le fibrome est de moyen volume, mais tend à croître rapidement ; la tumeur est interstitielle. A ces utérus jeunes convient la castration qui crée une « ménopause anticipée ». L'opération d'Hégar et Battey est aussi efficace dans les cas de gigantisme utérin, à cavité très amplifiée. L'arrêt des hémorragies et la régression de la tumeur sont alors des bénéfices assez fréquents : tel utérus qui montait à l'ombilic arrive en deux ou trois semaines à se cacher derrière le pubis. La castration trouve encore sa justification dans les lésions concomitantes des annexes. Elle a l'avantage de pouvoir être décidée sur place, au cours d'une laparotomie : le ventre ouvert, on extirpe les annexes, si elles sont d'accès facile, si les ailerons restent flottants et libres.

Cette opération était vraiment bonne et, il y a peu encore, Bouilly la préconisait. Nous l'avons, pour notre part, beaucoup pratiquée et nous lui devons des succès incontestables. En dehors des faits hospitaliers qui trop souvent échappent très tôt à notre observation, nous avons dans notre clientèle cinq cas opérés depuis douze, neuf et cinq ans. La tumeur, qui avait beaucoup diminué après l'intervention, est restée petite et chez une de nos malades elle remontait jusqu'au diaphragme. La gêne et la pesanteur ont cessé, ainsi que les troubles de compression du rectum et de la vessie; et les pertes sanguines ne dépassent guère ou n'atteignent pas l'importance des menstrues ordinaires. Si donc la castration perd chaque jour du terrain, si on n'y a recours qu'exceptionnellement, c'est que l'opération radicale et qui fait disparaître non seulement les troubles fonctionnels, mais le corps du délit lui-même, l'hystérectomie, très meurtrière encore il y a dix ans, est devenue beaucoup plus bénigne, et c'est vraiment l'intervention de choix.

6° Hystérectomie. — Donc, fibromes volumineux, à croissance rapide, à symptômes menaçants, chez de jeunes femmes ou chez des vieilles ayant franchi sans arrêt la ménopause ; fibromes massifs ayant déployé les ailerons et si bien étalé les ovaires que les annexes sont insaisissables ; corps fibreux à évolution sous-péritonéale nette, plus ou moins largement pédiculisés vers la séreuse ; utérus « rembourrés » de noyaux intrapariétaux multiples ; myomes interstitiels infructueusement traités par la castration qui n'a suspendu ni leurs progrès ni les hémorragies, tumeurs incluses dans le ligament large, à type abdominal ; masses fibromateuses que leur développement rapide et l'altération de l'état général font tenir pour suspectes d'un mélange sarcomateux ; tumeurs fibro-kystiques à marche galopante : voilà des indications à l'hystérectomie. Les contreindications seront surtout tirées de la gravité de l'état général et de la présomption de prolongements inextirpables, fusant entre les feuillets

HYSTÉRECTOMIE DANS LES FIBROMES UTÉRINS. 1157

ligamentaires et sous la séreuse ; mais cet empêchement opératoire ne sera souvent établi qu'après la laparotomie qui aura le devoir alors d'être simplement et rapidement exploratrice. Ne touchez point aux malades à urines pauvres en urée et albumineuses, dénonciatrices de l'urémie latente qui les tuerait après l'opération, non plus qu'à celles qui ont de l'hypotension artérielle avec myocardite, et refermez le ventre quand vous trouvez des fibromes dégénérés, sarcomateux, à semis sur le péritoine.

L'hystérectomie se pratique par les deux voies : la voie vaginale et la voie abdominale. Ici l'entente s'est faite plus rapidement que pour les suppurations pelviennes et l'on a d'un commun accord établi que la première aurait pour domaine les fibromes peu volumineux, et qui ne dépasseraient ou mieux n'atteindraient pas l'ombilic. Quelques chirurgiens ayant particulièrement « en main » le morcellement, et spécialement Paul Segond, attaquaient jusqu'à ces derniers temps, par le vagin des tumeurs que beaucoup d'entre nous abordent par la voie abdominale. Cette pratique était surtout défendable lorsque, par la voie abdominale il fallait laisser un pédicule hors du péritoine, mais maintenant que les deux interventions sont aussi « totales » l'une que l'autre et d'une égale bénignité, elles n'ont vraiment pas besoin d'empiéter sur leur domaine respectif, et l'aphorisme doit être respecté : au-dessous de l'ombilic, hystérectomie vaginale; au-dessus, hystérectomie abdominale.

§ Ie'. Hystérectomie vaginale. — V hystérectomie vaginale pour les fibromes utérins ne diffère pas de celle que nous avons décrite à propos des suppurations et des cancers ; mais ici le morcellement de Péan- Segond est de rigueur : ces deux auteurs nous ont donné une technique excellente que Doyen a modifié quelque peu. Le col est saisi et libéré de ses attaches vaginales, les culs-de-sac péritonéaux sont ouverts; la vessie et le rectum sont refoulés et protégés par de grandes valves, et sur l'utérus fortement attiré vers la vulve on pratique l'incision préalable de la paroi antérieure de la matrice : cette éventration a pour conséquence une descente plus facile de l'organe. On ne place pas de pince sur les ligaments larges au cours de l'opération, on ne s'occupe de l'hémostase qu'à la fin, lorsque le champ, débarrassé des masses fibromateuses, permet de voir les ligaments larges que l'on saisit avec des pinces étagées de haut en bas.

§ 2. Hystérectomie abdominale. — I. Myomectomie abdominale. — Passons à Y hystérectomie abdominale. S'agit-il d'un myome libre sousséreux,, à pied plus ou moins étroit, l'opération est aussi simple qu'une ovaiiotomie : une ligature en X étreint le pédicule qu'on abandonne après section. À-t-on affaire, hypothèse exceptionnelle, à un corps fibreux à noyau unique ou dominant, on peut décapsuler le myome : l'enveloppe musculo-séreuse étant ordinairement vasculaire, on peut au préalable appliquer un lien élastique sur le segment cervical : la capsule est ouverte suivant le grand axe utérin si la tumeur saille à la face antérieure ou postérieure de l'organe ; si elle siège vers les cornes, l'incision sera oblique de haut en bas et de dehors en dedans. Le

AFFECTIONS DE L UTERUS.

néoplasme une fois décortiqué, reste la suture de la poche d'énucléation ; ejlé est assurée par deux plans de suture au catgut, l'un profond accolant Tes faces, l'autre superficiel adossant la séreuse. Les observations de Martin, de Schrôder, de Doléris, montrent que cette décapsulation est possible, même pour des fibromes multiples, puisque Doléris a pu dans un cas énucléer cinq tumeurs : mais cela suppose une asepsie impeccable, une hémostase parfaite, un accolement cavitaire hermétique, et reste d'ailleurs inapplicable à la majorité de ces corps fibreux.

II. Hystérectomie supra-vaginale à pédicule externe. Opération de Kœberlé. — Le type opératoire presque constant était naguère l'hystérectomie supra-vaginale. La tumeur est hors de l'abdomen, sur un lit de compresses aseptiques. Avec une sonde d'homme, explorez et jalonnez la vessie, souvent entraînée dans l'ascension du corps fibreux. Si le myome s'est développé au-dessus de l'insertion des annexes, restées libres et flottantes, Schrôder propose, après ligature élastique temporaire, de se borner à raser le dôme utériu avec la tumeur, de suturer par étages et de réduire : les occasions en seront rares; d'ailleurs, avec la supériorité actuelle du traitement externe du pédicule, ces opérations parcimonieuses perdent leur intérêt. Donc, s'il est impossible de comprendre dans la ligature élastique les trompes et les ovaires, placez, sur chaque ligament large, deux chaînes de ligatures ou deux pinces longues, d'une part en dehors des annexes, d'autre part le long du flanc utérin : coupez entre les deux, de façon que les annexes soient enlevées avec la tumeur.

L'utérus est de plus en plus amené au dehors : au-dessous de la masse, aussi bas que possible, transfixez l'isthme par deux broches croisées et « cravatez-le » étroitement au-dessous, avec un tube de caoutchouc épais de o millimètres de lumière, ou avec un cordon plein

Fig. 247. — Traitement extrapéritonèal du pédicule; plans de suture et broches de fixation, d'après Pozzi.

HYSTÉRECTOMIE POUIt FIBROMES UTÉRINS. 1159

de 5 millimètres; faites deux tours fortement étreints, croisez les chefs, et fixez avec une solide pince à pression. Coupez le moignon utérin en bec de flûte : une première coupe entame circulairement le péritoine et la couche musculaire superficielle, à trois bons travers de doigt du lien élastique ; le couteau, pointe inclinée en bas et vers le centre, achève d'évider circulairement le pédicule.

Le moignon une fois paré, réduit par évidement, on cautérise la cavité utérine d'où monte souvent l'infection et l'on surjette rapidement le péritoine pariétal avec le péritoine du pédicule : ainsi est créée une sorte de «rigole » péripédiculaire. Le pied garni de cette collerette péritonéale, on continue par en haut l'affrontement de la séreuse et l'on suture les plans pariétaux. Les broches en X qui le traversent sont appuyées sur des petits rouleaux de gaze iodoformée et destinées à le garder dehors. Hégar, Kaltenbach, Tauffer, garnissaient la gouttière péripédiculaire d'un mélange d'iodoforme et de salol : ils avaient ainsi des moignons secs « résonnant comme du bois et parfaitement momifiés » : du quinzième au vingt-cinquième jour, la ligature élastique tombait, entraînant broches et moignon : un entonnoir granuleux en résultait que l'on pansait à la gaze iodoformée.

Ainsi était réglée l'hystéreclomie abdominale et le traitement extrapéritonéal du pédicule avait triomphé par la sécurité qu'il donnait à l'hémostase. Mais cette pratique n'en avait pas moins de graves inconvénients. D'abord on n'était pas encore à l'abri des hémorragies; puis le moignon s'infectait parfois, sa chute ne survenait que très lentement et laissait après elle une paroi abdominale sans résistance contre les éventrations. Aussi le grand effort chirurgical des dernières années a porté sur les méthodes d'hystérectomie sans pédicule extérieur, et on en' a imaginé de nombreuses.

III. Hystérectomie supra-vaginale sans pédicule externe. — On a proposé la ligature élastique perdue, opération d'Olshausen. Mais, en dépit de succès évidents, la méthode a des inconvénients : nécrobiose du moignon utérin, élimination du lien élastique. — Un progrès incontestable a été réalisé par l'opération deSchroder, qui consiste à conserver une manchette de séreuse et à la surjeter au-dessus du moignon utérin excavé et affronté par des étages de suture au catgut. C'est donc une méthode de traitement sous-péritonéal du pédicule. A la condition d'évider le moignon cervical et de le réduire à sa plus mince dimension ; d'accoler parfaitement ses parois en cuvette; de le recouvrir de péritoine par un surjet méthodique, il est réel qu'on assure l'hémostase, qu'on se donne contre l'infection de sérieuses garanties et qu'on crée une surface régulière, tapissée de péritoine, où circulent sans risques d'adhérences les anses intestinales. C'est une intervention, de bon pronostic opératoire, que nous avons souvent pratiquée dans notre service à Montpellier et pour laquelle nous suivons la technique de Terrier. Après avoir lié les deux pédicules utéroovariens, nous les réunissons par une incision courbe donnant un lambeau péritonéal antérieur, recommandé par Emmetdès 1884.11 est facile,

AFFECTIONS DE L UTERUS.

après décollement de ce lambeau, de trouver, comme Richelot l'a si bien réglé, les artères utérines à 1 centimètre environ des parties latérales du col : après leur ligature ou leur pincement provisoire, nous pratiquons la section supra-vaginale de l'utérus, que nous retaillons en cuvette. Un fort surjet de catgut est placé sur le moignon; par-dessus, nous rabattons le lambeau péritonéal antérieur qui est suturé à la section

Fig. 248. — Cette figure représente l'intervention au moment où la masse utéro-ovarienne, tout à fait renversée à droite, ne tient plus que par le ligament large correspondant. On distingue successivement la section et les trois ligatures maîtresses du ligament large gauche, l'ouverture du vagin et l'artère utérine droite mise à jour et dénudée par le seul fait de l'arrachement du col en haut et à droite (Second).

postérieure de la séreuse. Les deux pédicules utéro-ovariens et les deux ligatures des ligaments ronds sont immergés dans le surjet des ligaments larges, de façon à former un revêtement séreux ininterrompu.

IV. Hystérectomie abdominale totale. — L'extirpation totale de l'utérus s'est faite naguère par des procédés combinant une intervention vaginale à la laparotomie. Dans un premier groupe de procédés, ou commence par la désinsertion vaginale de l'organe et l'hémostase de l'étage inférieur des ligaments larges : dès 1830, Delpech avait conçu ce plan opératoire et l'avait exécuté avec insuccès en 1839; Bardenheuer, en 1881, donna au

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procédé l'appui d'une technique précise et de beaux résultats ; Boldt, Rouffart, Jacobs, Chaput contribuèrent à le régler. — Dans une seconde méthode, les manœuvres s'exécutent suivant un ordre inverse, l'opération attaquant d'abord la tumeur par l'abdomen, puis achevant par le vagin d'extraire le col abandonné par la laparotomie : Martin, en 1888, méthodisa cette intervention et, par le retentissement de ses succès, fît entrer l'hystérectomie totale dans une phase nouvelle; en France, Péan opérait, avec bonheur, selon le procédé mixte.

Mais les inconvénients de ces procédés mixtes, soit abdomino-vaginal, soit vagino-abdominal, étaient indéniables : d'abord et surtout le péril d'infection, par ce passage du vagin au ventre, danger atténué dans les manœuvres abdomino-vaginales, ce qui explique les succès de Martin et de Péan ; puis, les difficultés opératoires dans certains fibromes à base large, peu pédiculisable ; enfin, la perte de temps. Aussi, avons-nous assisté à un mouvement opératoire considérable tendant à assurer à l'ex tirpation totale parle ventre sa plus précise et plus sûre technique. Il est juste de reconnaître que c'est en Amérique que l'hystérectomie totale fut accueillie avec la plus grande faveur et reçut ses décisifs progrès: en 1888, Dixon Jones y fit la première « totale » pour fibrome utérin. Mais, la réforme capitale fut réalisée par Stimson qui, en substituant aux ligatures massives et aux gros pédicules la ligature isolée des vaisseaux, surtout des utérines, supprima cette crainte de l'hémorragie qui jusqu'alors avait paralysé le progrès opératoire. Là nous semble résider le trait caractéristique de la méthode américaine : l'hémostase s'en est trouvée simplifiée du coup, l'utérus s'enlevant comme toute tumeur, sans embarras de pinces encombrantes, sans complication d'outillage; d'autre part, la suppression des gros moignons de ligature, la possibilité de restaurer par sutures péritonéales un plancher pelvien, régulièrement recouvert de séreuse ont simplifié et amélioré la réparation, grâce à une occlusion péritonéale parfaite et à la suppression des contacts intestinaux avec des surfaces rugueuses ou cruentées. — Deux progrès ont rendu réalisable ce mode opératoire : d'abord et surtout le plan incliné de Trendelenburg, qui vide le pelvis ; en second lieu, l'emploi protecteur des compresses, qui laissent le champ libre. -

En France, l'hystérectomie totale a suscité un effort d'adaptation et de perfectionnement technique qui est peut-être l'un des plus intéressants de l'époque actuelle. Nous y avons tous apporté notre contribution; mais il faut mentionner spécialement: Richelot qui, dès longtemps, a poursuivi surce point des tentatives ingénieuses ; Segond qui, par son voyage récent et son exemple, s'est fait l'introducteur du procédé américain ; Doyen, qui nous a fourni une technique originale ; Hartmann pour son application du procédé à l'hystérectomie complémentaire de la castration annexielle ; Delagenière. Et il est juste de ne point oublier que, dès 1867, Péan faisait de propos délibéré, chez nous, la première hystérectomie abdominale totale.

A cette heure, les procédés sont multiples. Leur choix ne doit point

être exclusif : comme Richelot nous le disait récemment, le chirurgien doit y trouver des règles techniques diverses, applicables aux cas divers. Dans la méthode américaine, telle que la pratique Kelly, l'ablation de l'utérus est pratiquée en bloc par incision continue de gauche à droite ou de droite à gauche, suivant que la disposition des lésions rend plus facile l'une ou l'autre de ces deux directions. Segond a bien décrit ce procédé. « Se porter d'emblée sur le bord supérieur du ligament large gauche, en dehors des annexes. L'aileron supérieur du ligament large ainsi découvert, lier l'artère utéro-ovarienne en dehors des annexes, la saisir du côté de l'utérus avec une pince hémoslatique quelconque, la couper entre la ligature et la pince, puis sectionner tout l'aileron correspondant. Traiter de même l'artère du ligament rond, et couper toute la hauteur du ligament large de haut en bas, jusqu'à l'artère utérine. Bien reconnaître celle-ci, et comme les feuillets du ligament large flottent librement, comme il n'y a, nulle part, de grosse pince étreignant les tissus et masquant les rapports, cette recherche est simple. Si le ligament large est occupé par une tumeur liquide ou solide, il faut s'en débarrasser suivant les règles habituelles, pour procéder ensuite à la recherche précédente. L'artère une fois libérée, la lier en dehors, la pincer du côté de l'utérus et la couper entre le fil et la pince. Poursuivre ensuite le décollement au-dessous de l'utérine et au ras de l'utérus, puis, d'un coup de ciseaux, pénétrer directement dans le vagin, sans le secours d'aucun instrument faisant bomber le cul-de-sac vaginal correspondant, et sans autre guide que la perception digitale du col, au travers des parties molles. Comme le dit Richelot, les ciseaux coupent l'insertion vaginale, quand ils la rencontrent.

« Ace moment, l'hémostase n'est jamais complètement assurée par le fil unique de l'utérine ; les petites branches collatérales donnent souvent beaucoup plus de sang qu'on ne se plaît à le dire, et il va de soi qu'on doit en assurer l'occlusion par des ligatures appropriées. Procéder ensuite à la succession des temps suivants : préhension du col au travers de la brèche vaginale ; renversement du museau de tanche, en haut et à droite, à l'aide d'une pince convenable ; libération complète du col en arrière et en avant, avec la précaution d'entailler, à ce dernier niveau, et sur la face utérine antérieure, un lambeau péritonéal suffisant. Enfin, continuation des tractions sur le col en haut et à droite, jusqu'à la découverte de l'utérine correspondante ; ligature de celle-ci et section du ligament large droit, de bas en haut, avec ligatures successives de l'artère du ligament rond et de l'artère utéro-ovarienne.

« Dans cette dernière partie de l'opération, la mise à nu de l'utérine par l'arrachement du col vers le haut est d'une surprenante facilité. Après libération de ses attaches vaginales, le col se laisse très aisément décortiquer par traction, et, comme l'indique la figure 248, on voit aussitôt l'artère utérine dénudée dans une grande étendue et couchée au fond du décollement produit. Un autre détail important à noter, c'est que, en cas de gros fibrome, la masse utéro-ovarienne renversée à droite porte

nYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE TOTALE. 1163

forcément de tout son poids dans le vide ou sur le tablier de l'opérateur. Il convient donc de la soutenir pour éviter un arrachement trop brusque et de veiller à ce que le tablier sur lequel elle vient s'appuyer soit parfaitement aseptique. »

Richelot s'assure d'emblée des utérines : 11 faut tailler et refouler dans le petit bassin un lambeau péritonéal antérieur, par une incision transversale qui va d'un ligament large à l'autre. Le doigt déchire et agrandit l'incision, écarte le lambeau et, repoussant la vessie, dénude le segment inférieur ainsi que le tissu paramétritique au milieu duquel on voit et saisit l'utérine par une pince longuette. Pour libérer l'utérus à droite et à gauche, Richelot coupe les ligaments larges de haut en bas entre trois pinces. Il suffit alors, pour détacher l'utérus, de couper circulairement l'insertion vaginale, à coups de ciseaux, au jugé, obliquement, en pénétrant un peu dans le tissu utérin. Nous avons vu Richelot opérer ainsi avec rapidité ; et nous venons, dans notre service à Montpellier, de suivre avec avantage ce procédé.

Une manœuvre élégante et rapide est celle de Doyen : à savoir la décortication de la face antérieure de l'utérus par bascule antérieure de l'organe, saisi et renversé grâce à l'ouverture du Douglas. L'un de nous vient d'y recourir sept fois de suite dans son service de la Pitié et elle lui a donné sept succès. Une fois le ventre ouvert par une large incision, mesurée du reste au volume de la tumeur, la malade est mise en position de Trendelenburg. Un lit épais de compresses sépare le fibrome des intestins. Et l'opérateur, placé à gauche de la malade, saisit la tumeur avec un grand tire-bouchon enfoncé en plein parenchyme, ce qui donne une forte prise grâce à laquelle l'utérus est attiré en haut, hors du ventre : on le fait basculer en avant et en bas, de façon à découvrir autant que possible la face postérieure du fibrome et la cavité de Douglas. Pendant ce temps, un aide pousse au travers du vagin désinfecté une grande pince courbe qui fait saillir le cul-de-sac postérieur du vagin : l'opérateur le voit et à l'aide de ciseaux courbes, gros et courts, il coupe la paroi vaginale et libère la pince que l'aide ouvre, agrandissant ainsi la boutonnière vaginale que l'opérateur écarte encore avec les doigts, puis il donne un coup de ciseau à droite et à gauche sur les insertions vaginales et l'on aperçoit nettement le col utérin. L'opérateur le saisit avec une pince érigne imaginée par Doyen et attire fortement ce col vers lui ; il voit alors distinctement les attaches latérales et antérieures du vagin au col. En deux coups de ciseaux, donnés de chaque côté, au contact du tissu utérin, on libère le museau de tanche de ses attaches latérales : il s'élève sous la traction et le cul-de-sac vaginal antérieur devient visible. Il est sectionné avec les ciseaux au contact du col. Tirez plus énergiquement : le mouvement de bascule s'accentue et l'on verrait la face antérieure de l'utérus se détacher de la face postérieure de la vessie, si déjà le doigt n'avait fait ce décollement et crevé en avant le cul-de-sac péritonéal.

Restent les ligaments larges dont la partie inférieure est déjà entamée

1164 AFFECTIONS DE l'UTÉRUS.

par la libération des insertions vaginales ; on les soulève de bas en haut avec la plus grande facilité et on les coupe en mettant au préalable, comme la plupart d'entre nous, une pince que Doyen proclame absolument inutile, et, de fait, aux environs de l'utérus, lieu où l'on coupe les ligaments larges, les artères ovariennes saignent très peu; nous n'en disons pas autant de l'utérine qui parfois donne plus de sang. Il y aurait donc intérêt à la saisir avec des pinces, mais elles échappent souvent. Quoi qu'il en soit, le ligament large droit est d'abord coupé, puis l'utérus basculé à gauche de bas en haut met sous les yeux le ligament large gauche que l'on coupe de même, et la matrice est complètement libérée. On procède à l'hémostase, on lie avec un gros catgut chacun des ligaments larges en cherchant bien l'utérine qui parfois échappe aux premières recherches. Cette hémostase se fait facilement, et à ciel ouvert « comme dans une simple amputation du sein ».

« La tranche péritonéo-vaginale qui saigne un peu est réduite à une simple lèvre par une suture en surjet et le péritoine fermé par une suture en bourse. » Cette dernière manœuvre de Doyen nous semble inutile, et dans nos opérations nous avons ajouté ces quelques minuscules modifications : d'abord nous n'attirons pas dans le vagin les fils qui ont étreint les pédicules ; nous avons vu en effet ces fils persister indéfiniment sans tomber. Aussi les avons-nous remplacés par du catgut coupé à ras du nœud ; puis nous n'avons pas suturé la tranche péritonéo-vaginale ni fermé le péritoine par une double suture en bourse ; l'hémostase terminée, notre opération est finie ; nous mettons une mèche faiblement iodoformée qui va du cul- de-sac de Douglas dans le vagin et nous fermons le ventre. L'opérée se trouve alors juste dans la situation d'une femme à qui on aurait pratiqué l'hystérectomie vaginale, et tous les auteurs, Doyen à leur tête, proclament l'excellence des résultats de cette dernière opération.

Telles sont les opérations de choix, hystérectomie vaginale, hystérectomie abdominale totale, pour les tumeurs fibreuses de l'utérus. Elles ont profondément modifié le pronostic de ces interventions. Il y a seulement dix ans, la mortalité de 20 et de 30 p. 100 n'était pas rare dans les relevés des meilleurs praticiens; aujourd'hui elle s'est abaissée pour quelques-uns d'entre eux à 7 à 8 p. 100. Delagenière accuse 5 p. 100, et sur 147 cas de fibromes volumineux extirpés par la méthode de Doyen on ne compte pas 7 décès, soit 4,7 p. 100. Delagenière, de son côté, a opéré plus de 30 cas, sans essuyer de mortalité. Nous n'avons pas besoin d'insister ; on comprend pourquoi des méthodes indirectes telles que la castration, et qui jouissaient naguère d'une si juste popularité, sont délaissées maintenant pour une méthode radicale et en fait presque aussi bénigne.

DEVIATIONS UTERINES.

Déviations utérines.

1° Antéflexion et antéversion. — Pauvre thérapeutique que celle des déviations antérieures : c'est encore en soignant l'utérus par les douches chaudes, les tampons glycérines, la dilatation par les tiges de laminaire et le curettage que l'on obtient les meilleurs résultats. Il ne faut pas oublier en effet que les déplacements en avant sont provoqués le plus souvent par une métrite consécutive elle-même à l'accouchement ou à l'avortement.Des adhérences inflammatoires fixent l'organe dans sa position nouvelle; quand la matrice antéfléchie charge la vessie et la paroi vaginale, un pessaire circulaire simple du modèle de Dumontpallier soulagera la malade et reposera le vagin, sans viser aucune correction : que de pessaires autrefois infligés à des matrices normalement antéversées ! La dysménorrhée des vieilles filles à matrice antéfléchie ou des femmes stériles est parfois améliorée par la « columnisation » du vagin, par sa dilatation avec

les tampons et l'assouplissement de ses parois. L'opération de Schroder a parfois suffi à rendre la fécondité. Dans les cas de dysménorrhée rebelle et douloureuse, la castration peut trouver indication. On a dit du bien du massage, mais les observations probantes en sont rares.

2° Rétroversion et rétroflexion. — S 1er. Traitement non opératoire. — Maints utérus en rétroversion ne deviennent douloureux qu'au jour où leur muqueuse est enflammée ou leurs annexes malades : et les recherches modernes ont eu le mérite, accentuant la réaction commencée par Gosselin contre le rôle abusif des versions et des flexions, d'établir l'exacte responsabilité des métrites et des salpingo-ovarites concomitantes. Le plus grand tort des pessaires est souvent d'accentuer l'inflammation périmétrique, tout au moins de gêner son traitement et la bonne tenue antiseptique du vagin. Si l'utérus parait gros, sensible et moins mobile, si le cul-de-sac postérieur est douloureux a la pression, commencez par prescrire les injections vaginales, des lavements à 55 degrés centigrades elles tampons glycérines tassés en coussinet péricervical. Après ce traitement préparatoire, le pessaire sera toléré; les exsudats qui rétrofléchissent la matrice seront assouplis ou résorbés; et tel utérus,

Fig. 24'J. — Pessaire de Hodge.

AFFECTIONS DE L UTERUS.

qui ne semblait pouvoir être délogé de sa position vicieuse qu'au prix de violents efforts, sera aisément redressé.

Dans les cas simples, rétroversionspassagères et rétroflexions non fixées, il suffit pour la réduction de faire placer la femme en position génupectorale, la tète basse, le siège élevé, le vagin entr'ouvert par un petit spéculum grillagé, en attitude de « prière mahométane » : les viscères abdominaux tombent vers le diaphragme et l'utérus se redresse. Souvent, il est nécessaire d'exercer une pression sur la face postérieure du corps utérin, à l'aide d'un doigt poussé dans le cul-de-sac postérieur ou dans

le rectum; le doigt refoule ensuite le col en arrière en appuyant sur la lèvre antérieure. La correction sera maintenue à l'aide d'un pessaire de Hodge, qui se place obliquement dans le vagin, son arc supérieur, ses branches latérales s'adaptant aux parois vaginales et s'appuyant au plan du releveur de l'anus, sa courbe inférieure, encochée pour ne pas comprimer l'urètre, venant vers la symphyse : l'axe de mouvement de ce système passe par le milieu de son diamètre transversal ; tout effort de la presse abdominale n'aboutit qu'à tendre davantage le cul-de-sac postérieur, refoulé par la bascule de l'arc correspondant du pessaire, à attirer plus en arrière le col utérin, et partant à jeter le corps en avant : le pessaire devient, ainsi que dit Vulliet, un vrai « rétracteur de l'utérus » fonctionnant à l'instar des ligaments de Douglas.

§ 2. Opération d'àlquié-Alexander. — Un utérus ré trodévié est réductible, mais incoercible; ou bien, avec la rétrofiexion existe un prolapsus de l'ovaire irréductible et douloureux qui empêche le port d'un pessaire; ou bien, le pessaire s'applique mal et reste insuffisant à cause de l'ampleur du vagin et de la flaccidité du plancher pelvien, et la colporraphie ou la colpopérinéorraphie préalables n'ont rien changé à cette situation ; voilà des indications à l'opération d'Alquié-Alexander, au raccourcissement opératoire des ligaments ronds. Mais ces occasions sont rares: l'idée, bien qu'ingénieuse, reste peu viable; et le « shortening », du moins à titre d'intervention unique et suffisante, a bien perdu de sa vogue d'antan. Désormais, il entre surtout comme élément auxiliaire clans des séries combinées où peuvent s'associer, en une même séance, diverses actions thérapeutiques : le curettage, qui s'adresse à l'endométrite et doit aussi, comme l'indique Doléris, viser la destruction de l'altération fongueuse répondant à l'angle induré de la flexion

Fisr. 250. — Ligament rond à sa sortie du canal.