DÉVIATIONS UTÉRINES

qu'il faut abraser ; les opérations plastiques sur le col, aux lèvres souvent évasées et fongueuses ; la restauration du support pelvien et vaginal, car la rétroversion se complique fréquemment de prolapsus, de rectocèle, de cystocèle : cette dernière ne se voit pas toujours; mais ramenez avec le cathéter la matrice en avant et en haut, commandez un effort à la femme, et vous verrez la paroi vésicale prolaber.

Parallèlement au ligament de Fallope, incisez, sur une longueur de A à 5 centimètres, jusqu'à l'aponévrose du grand oblique ; reconnaissez les piliers du canal inguinal, un lobule graisseux et la branche inguinale du nerf génito-crural. Coupez les fibres arcil'ormes dans la direction du canal; un tissu rougeâtre plus ou moins chargé de graisse se présente; c'est le bout du ligament rond avant son étalement. Pour plus de commodité opératoire et pour plus grande fermeté de la fixation, éventrez le canal inguinal dans toute sa hauteur, comme nous le faisons depuis 1888, à Montpellier. Chargez et cueillez sur l'aiguille de Cooper tout le contenu du canal ; attirez le ligament rond et détachez-le à coups de ciseaux des brides celluleuses qui ie relient aux parois : vous ne verrez le faisceau ligamenteux vrai qu'après dégagement de 4 à 5 centimètres de portion pénicillée. Parfois, on ne trouve qu'un ligament fragile et dégénéré, dont la fixation est d'avance frappée d'inutilité. La même manœuvre est répétée du cùté opposé. Pendant que, dans le vagin ou dans le rectum, les doigts d'un aide redressent l'utérus, amenez de chaque côté à l'extérieur 8 à 10 centimètres de ligament, jusqu'à sensation d'une vraie résistance; fixez le cordon aux piliers, et excisez-le au delà; reconstituez par un surjet au catgut le trajet inguinal et tamponnez le vagin.

§ 3. Interventions dans les rétroflexions irréductibles. — Pour les rétroflexions irréductibles ou difficilement réductibles, la conduite est délicate. Prolongez le traitement préparatoire à la réduction, insistez sur les douches et les tampons, sur les cures thermales à Salies-de- Béarn, à Salins, à Luxeuil, capables d'apaiser les complications inflammatoires, de stimuler la musculature utérine, d'assouplir les exsudats de la fosse de Douglas, et de mobiliser graduellement l'utérus. Un jour viendra peut-être où, l'anesthésie aidant, vous réussirez la « reposition bimanuelle » réglée par Schultze : deux doigts de la main gauche, poussés dans le rectum, repoussent le fond de l'organe, doucement, lentement, d'abord en haut vers le promontoire, puis en avant pendant que le pouce de la môme main introduit dans le vagin presse sur la partie antérieure du col; quand l'utérus s'est rapproché de la verticale, la main droite, déprimant la paroi, s'insinue derrière le fond utérin et l'amène en avant vers la symphyse : un pessaire de Hodge fixe la réduction. La dilatation progressive à la laminaire est souvent une gymnastique utile pour préparer ces redressements. L'hystéromètre facilite parfois la réduction : introduisez doucement la sonde, obliquement poussée en arrière, sa convexité tournée vers le pubis ; vous avez, au niveau du coude de flexion, la sensation d'un obstacle franchi; puis le cathéter atteint aisément le

AFFECTIONS DE L UTERUS.

fond de la matrice ; retirez-le légèrement et faites basculer le fond utérin, en vous servant du manche de l'hystéromètre comme d'un levier ; aidez au besoin la manœuvre par deux doigts dans le rectum.

§ 4. Hystéropexie abdominale. — Mais cette version par manœuvres externes a ses échecs et ses dangers : elle peut réveiller une périmétrite assoupie; elle ne réussit pas à rompre les adhérences tenaces. Aussi, la tendance s'affirme-t-elle d'opérer « au plein jour », après laparotomie, ces taxis difficiles. Les doigts vont accrocher le fond utérin, culbuté dans la fosse de Douglas, et enchaîné par les adhérences qui l'unissent aux trompes et aux ovaires : quand ces liens sont rompus, l'organe se redresse d'un coup, son élasticité propre reprenant ses droits. Ces réductions par laparotomie sont d'autant plus en faveur que souvent les rétrodéviations

Fig. 251. — Hystéropexie abdominale, d'après Terrier.

sont compliquées de lésions des annexes justiciables de l'extirpation; on les enlève alors et on enclave dans la plaie les pédicules du ligament large. Mais, dans des cas plus simples, et quand les ovaires et les trompes sont sains, on pratique une suture du fond et de la face antérieure de l'utérus à la paroi abdominale. Cette hystéropexie peut se faire par une foule de procédés dont on trouvera la description da-ns la thèse de Marcel Baudoin. Une telle énumération ne serait pas ici à sa place et nous dirons qu'il suffit, pour mener à bien une bonne hystéropexie, d'unir, par trois gros catguts faufilés suivant le dessin ci-dessus, le fond, le milieu du corps et l'isthme à la paroi abdominale.

Cette hystéropexie intrapéritonéale s'impose si, le ventre une fois ouvert, on a trouvé un petit bassin rempli de fausses membranes englobant l'utérus rétrodévié et les annexes malades; seule, elle assure un résultat stable en suspendant la matrice à un nouveau système ligamentaire. Et cela, quoi qu'on en ait dit, sans gêner la miction et sans s'op-